尿毒癥患者護理查房一、查房目的本次護理查房針對尿毒癥維持性血液透析患者，旨在通過多學科團隊協(xié)作，全面評估患者病情及護理效果，分析現(xiàn)存護理問題，制定個體化護理方案，提升護理質(zhì)量。同時，通過病例討論強化護士對尿毒癥并發(fā)癥的識別、處理及健康教育能力，促進護理知識與臨床實踐的結(jié)合。二、病例介紹（一）基本信息患者男性，52歲，因“慢性腎功能不全（尿毒癥期）維持性血液透析3年，胸悶、氣促3天”入院。患者3年前因“糖尿病腎病”進展至尿毒癥期，開始規(guī)律血液透析治療，每周3次，每次4小時，透析通路為右前臂自體動靜脈內(nèi)瘺。既往有2型糖尿病病史15年，高血壓病史10年，最高血壓170/100mmHg，目前口服硝苯地平控釋片、纈沙坦降壓，胰島素皮下注射控制血糖。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，貧血貌。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未觸及。雙下肢中度凹陷性水腫。右前臂動靜脈內(nèi)瘺震顫明顯，聽診可聞及血管雜音。（三）輔助檢查1.

實驗室檢查：血紅蛋白78g/L，紅細胞壓積23.5%；血肌酐865μmol/L，尿素氮28.6mmol/L；血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；空腹血糖8.6mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%；血清白蛋白30g/L，總蛋白58g/L；甲狀旁腺激素（PTH）650pg/mL；凝血功能正常。2.

影像學檢查：胸部X線示雙肺紋理增多，肺門影增濃，心影增大；心臟超聲示左心室肥厚，左心室射血分數(shù)（LVEF）45%；腹部超聲示雙腎萎縮，實質(zhì)回聲增強。3.

透析相關(guān)檢查：內(nèi)瘺血流量280mL/min，透析充分性指標Kt/V1.2。（四）診斷與治療計劃1.

診斷：尿毒癥期（糖尿病腎病所致）、維持性血液透析狀態(tài)、心力衰竭（心功能Ⅲ級）、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、高血壓3級（很高危）、2型糖尿病。2.

治療計劃：-調(diào)整透析方案：增加透析頻率至每周4次，每次4小時，采用高通量透析器，超濾量根據(jù)體重變化設(shè)定；-糾正貧血：皮下注射促紅細胞生成素（EPO），每周3次，同時補充鐵劑（蔗糖鐵靜脈滴注）；-控制繼發(fā)性甲旁亢：口服骨化三醇膠丸，根據(jù)PTH水平調(diào)整劑量；-改善心功能：靜脈泵入硝酸甘油減輕心臟負荷，口服利尿劑（呋塞米）；-控制血糖、血壓：調(diào)整胰島素劑量及降壓藥物，維持血糖、血壓達標。三、護理評估（一）生理功能評估1.

循環(huán)系統(tǒng)：心功能不全，活動后胸悶、氣促明顯，血壓控制欠佳，存在容量負荷過重（雙下肢水腫、肺部濕啰音）；內(nèi)瘺功能尚可，但需監(jiān)測血流量及震顫變化。2.

呼吸系統(tǒng)：低氧血癥，肺部感染風險高，呼吸功能儲備下降，與心功能不全、肺水腫相關(guān)。3.

血液系統(tǒng)：中重度腎性貧血，患者表現(xiàn)為乏力、面色蒼白，活動耐力降低。4.

骨骼肌肉系統(tǒng)：繼發(fā)性甲旁亢，存在骨痛、骨質(zhì)疏松風險，PTH水平顯著升高。5.

代謝與營養(yǎng)：營養(yǎng)不良（血清白蛋白偏低），電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉），血糖控制未達標。（二）心理與社會評估患者因長期患病、治療周期長，出現(xiàn)焦慮情緒，對疾病預(yù)后擔憂；經(jīng)濟壓力較大（透析及藥物費用較高），家庭支持系統(tǒng)一般，妻子為主要照顧者，文化程度較低，對疾病護理知識掌握不足?；颊咭缽男陨锌?，但對飲食控制的重要性認識不足，存在偷吃高鉀食物（如香蕉）的情況。（三）風險評估1.

心血管事件風險：心功能不全、高血壓、高鉀血癥疊加，發(fā)生心律失常、心肌梗死風險高，風險評分（CHA?DS?-VASc評分）4分。2.

感染風險：貧血、營養(yǎng)不良、免疫力低下，透析通路感染風險較高，NNIS評分2分。3.

內(nèi)瘺并發(fā)癥風險：內(nèi)瘺使用3年，存在血栓形成、動脈瘤、竊血綜合征風險，需密切監(jiān)測。4.

跌倒風險：貧血導(dǎo)致乏力、頭暈，降壓藥物可能引起體位性低血壓，跌倒風險評分（Morse評分）65分，屬于高風險。四、現(xiàn)存護理問題與護理目標（一）現(xiàn)存護理問題1.

體液過多：與腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留、透析不充分有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫、肺部濕啰音、體重增加過快。2.

活動無耐力：與貧血、心功能不全有關(guān)，患者臥床休息時無不適，輕微活動即感胸悶、氣促。3.

營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與食欲下降、蛋白質(zhì)攝入不足、透析丟失有關(guān)，血清白蛋白及總蛋白水平偏低。4.

潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、內(nèi)瘺血栓、感染、跌倒、骨折（與繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)）。5.

焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟負擔重有關(guān)。6.

知識缺乏：缺乏飲食控制、內(nèi)瘺護理、用藥相關(guān)知識。（二）護理目標1.

短期目標（1周內(nèi)）：-患者水腫減輕，體重較入院時下降2kg；-活動耐力有所提高，能耐受床邊坐起30分鐘無不適；-未發(fā)生高鉀血癥、內(nèi)瘺血栓等并發(fā)癥；-患者焦慮情緒緩解，能配合治療護理。2.

長期目標（出院前）：-患者掌握飲食控制要點及內(nèi)瘺自我護理方法；-血清白蛋白升至32g/L以上；-心功能改善，LVEF提升至50%左右；-患者及家屬能復(fù)述跌倒、感染等并發(fā)癥的預(yù)防措施。五、護理措施（一）體液管理1.

透析間期體重控制：-向患者及家屬強調(diào)控制飲水的重要性，每日飲水量=前1天尿量+500mL，避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲料；-指導(dǎo)患者使用帶刻度的水杯，記錄每日飲水量；-透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%（患者干體重60kg，每次透析間期體重增長不超過1.8-3kg），每日監(jiān)測體重并記錄，若增長過快及時與醫(yī)護人員溝通。2.

超濾量設(shè)定與監(jiān)測：-每次透析前評估患者容量狀態(tài)（水腫程度、血壓、肺部啰音），與醫(yī)生共同設(shè)定超濾量，避免超濾過快（每小時超濾量不超過干體重的1%）；-透析過程中每30分鐘監(jiān)測血壓、心率，觀察有無頭暈、惡心等低血壓癥狀，出現(xiàn)異常及時調(diào)整超濾速度或暫停超濾。3.

利尿劑使用護理：-遵醫(yī)囑口服呋塞米，觀察尿量變化，記錄24小時出入量；-監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是低鉀血癥（利尿劑可能導(dǎo)致鉀丟失），若出現(xiàn)乏力、腹脹等癥狀及時送檢血鉀。（二）貧血管理1.

促紅細胞生成素（EPO）使用護理：-嚴格按照醫(yī)囑劑量皮下注射EPO，選擇腹部或上臂外側(cè)輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射；-注射后觀察有無局部紅腫、疼痛，有無頭痛、高血壓等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；-每周監(jiān)測血常規(guī)，根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整EPO劑量（目標血紅蛋白100-120g/L）。2.

鐵劑補充護理：-蔗糖鐵靜脈滴注時，首次使用前需做過敏試驗（取0.5mL稀釋后緩慢靜脈注射，觀察15分鐘無過敏反應(yīng)再繼續(xù)使用）；-滴注過程中密切觀察有無面色潮紅、皮疹、呼吸困難等過敏癥狀，一旦發(fā)生立即停藥并對癥處理；-指導(dǎo)患者同時口服維生素C（每日100mg），促進鐵吸收，避免與茶、咖啡同服（影響鐵吸收）。3.

癥狀護理：-協(xié)助患者制定活動計劃，從床上被動活動逐步過渡到床邊坐起、站立，避免突然體位變化引起頭暈；-患者活動時提供協(xié)助，如攙扶、提供輪椅，防止跌倒；-保持病房安靜、空氣流通，減少體力消耗，緩解乏力癥狀。（三）內(nèi)瘺護理1.

內(nèi)瘺日常維護：-指導(dǎo)患者每日自查內(nèi)瘺（觸摸震顫、聽診雜音），若發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失、雜音變小，立即就醫(yī)；-保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔，避免受壓（睡覺時不枕在內(nèi)瘺側(cè)手臂，不穿緊袖衣物），禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、輸液；-透析后穿刺點護理：壓迫止血時力度適中（能觸及震顫又不出血），壓迫時間15-20分鐘，避免形成血腫；透析后24小時內(nèi)保持穿刺點干燥，避免沾水。2.

內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防：-監(jiān)測內(nèi)瘺血流量，每周評估1次，若血流量＜200mL/min，及時查找原因（如血栓、狹窄）；-觀察內(nèi)瘺部位有無紅腫、疼痛、滲液，若出現(xiàn)提示感染，及時使用抗生素治療；-避免內(nèi)瘺側(cè)肢體負重，防止動脈瘤形成，若已形成動脈瘤，避免碰撞，必要時手術(shù)修復(fù)。（四）營養(yǎng)支持護理1.

飲食指導(dǎo)：-蛋白質(zhì)攝入：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日攝入量1.0-1.2g/kg（患者體重60kg，每日60-72g），以雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，減少植物蛋白（如豆類）攝入；-熱量攝入：每日30-35kcal/kg，保證足夠熱量以減少蛋白質(zhì)分解，主食可選擇麥淀粉、藕粉等低蛋白食物；-電解質(zhì)管理：限制高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），避免高鉀血癥；控制鈉鹽攝入（每日＜5g），減輕水腫和高血壓；-水分控制：根據(jù)尿量及透析超濾量調(diào)整飲水量，避免過量飲水導(dǎo)致容量負荷過重。2.

營養(yǎng)狀況監(jiān)測：-每周監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白，評估營養(yǎng)改善情況；-記錄患者每日進食量，若進食量不足（＜目標量的70%），及時與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整飲食方案或給予營養(yǎng)補充劑（如蛋白粉）；-觀察患者體重變化，維持體重穩(wěn)定，避免體重短期內(nèi)明顯下降。3.

促進食欲措施：-為患者創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，如協(xié)助漱口、清理嘔吐物，保持口腔清潔；-根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，增加食物多樣性，少量多餐（每日5-6餐）；-進餐前協(xié)助患者采取舒適體位，如半坐臥位，減輕腹脹、呼吸困難對食欲的影響。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.

高鉀血癥預(yù)防：-向患者及家屬發(fā)放“高鉀食物清單”，標注需嚴格禁止（如海帶、紫菜）和限量食用（如蘋果、梨每日不超過200g）的食物；-指導(dǎo)患者正確烹飪食物（如蔬菜先焯水再炒，可減少鉀含量）；-透析前1天避免食用高鉀食物，透析后監(jiān)測血鉀水平，若血鉀＞6.0mmol/L，及時告知醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.

感染預(yù)防：-透析結(jié)束后穿刺點護理：用無菌紗布覆蓋，24小時內(nèi)保持干燥，避免接觸污水；-指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集場所，預(yù)防呼吸道感染；-監(jiān)測體溫變化，每日測體溫2次，若出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38.5℃），及時查找感染源（如內(nèi)瘺、肺部）并處理。3.

跌倒預(yù)防：-床頭懸掛“防跌倒”標識，提醒醫(yī)護人員及家屬注意；-患者起床、如廁時需有人協(xié)助，避免獨自行動；-病房地面保持干燥，無障礙物，夜間開啟地燈，方便患者視物；-指導(dǎo)患者穿防滑鞋，褲子長度適中，避免絆倒。4.

骨病預(yù)防：-遵醫(yī)囑服用骨化三醇，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可擅自增減劑量；-監(jiān)測血鈣、血磷水平（每周1次），避免高鈣血癥（骨化三醇可能導(dǎo)致血鈣升高）；-指導(dǎo)患者適當曬太陽（每日10-15分鐘，避免正午陽光），促進維生素D合成；-避免劇烈運動和負重，防止骨折，活動時動作輕柔，必要時使用助行器。（六）心理護理與健康教育1.

心理支持：-耐心傾聽患者訴說，了解其焦慮的原因（如擔心透析費用、害怕病情惡化），給予針對性疏導(dǎo)；-邀請康復(fù)效果好的患者現(xiàn)身說法，分享經(jīng)驗，增強患者治療信心；-與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，減輕其孤獨感。2.

分階段健康教育：-入院初期：講解本次住院的治療重點（如調(diào)整透析方案、糾正貧血），介紹主管醫(yī)生、護士，減輕患者陌生感；-治療期間：系統(tǒng)講解尿毒癥相關(guān)知識（病因、進展、治療方法），內(nèi)瘺自我護理技巧（每日自查方法、異常情況處理），飲食控制要點（低蛋白、限鹽、限鉀）；-出院前：指導(dǎo)患者用藥（藥物名稱、劑量、用法、副作用），如促紅細胞生成素注射部位輪換、降壓藥服用時間（晨起空腹）；制定復(fù)查計劃（每周復(fù)查血常規(guī)，每月復(fù)查腎功能、電解質(zhì)），明確復(fù)查地點及聯(lián)系方式。3.

家庭護理指導(dǎo)：-對家屬進行專項培訓，內(nèi)容包括：協(xié)助患者控制飲水（如何記錄飲水量）、觀察內(nèi)瘺異常（震顫變化）、應(yīng)對突發(fā)情況（如內(nèi)瘺血栓立即就醫(yī)）；-指導(dǎo)家屬準備適合患者的飲食（如低鹽低蛋白食譜舉例），監(jiān)督患者不食用禁忌食物；-強調(diào)家屬在患者心理支持中的作用，如多與患者溝通，避免提及“病情重、費用高”等負面話題。六、護理效果評價（一）生理指標改善1.

經(jīng)過1周治療與護理，患者體重下降2.5kg，雙下肢水腫減輕，肺部濕啰音減少，活動后胸悶、氣促癥狀緩解，可耐受床邊坐起30分鐘無不適。2.

貧血指標改善：血紅蛋白升至85g/L，紅細胞壓積25.8%，患者乏力癥狀減輕，能自主完成洗漱等簡單活動。3.

透析充分性提高：調(diào)整透析方案后，Kt/V升至1.4，血肌酐降至780μmol/L，尿素氮25.2mmol/L；血鉀維持在5.2-5.5mmol/L，血鈉135mmol/L。4.

營養(yǎng)狀況改善：患者每日蛋白質(zhì)攝入量達65g，血清白蛋白升至31g/L，能主動進食，食欲較入院時明顯好轉(zhuǎn)。（二）并發(fā)癥控制住院期間未發(fā)生內(nèi)瘺血栓、感染、跌倒、高鉀血癥等并發(fā)癥，內(nèi)瘺血流量維持在280-300mL/min，震顫、雜音清晰；體溫正常，無發(fā)熱；未出現(xiàn)跌倒等意外事件。（三）心理與認知改變患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情，對治療充滿信心；患者及家屬能復(fù)述內(nèi)瘺自查方法、高鉀食物禁忌、防跌倒措施，掌握藥物服用方法及復(fù)查時間。七、查房討論與總結(jié)（一）關(guān)鍵護理問題探討1.

容量負荷管理的難點與對策：患者透析間期體重增長常超過干體重的5%，主要原因是難以控制飲水欲望。除常規(guī)健康教育外，可建議患者采用“小杯飲水、含冰塊”等方法減少飲水量；同時調(diào)整透析超濾模式（如采用序貫超濾，先快后慢），提高超濾耐受性，減少透析中低血壓發(fā)生，增強患者對超濾的接受度。2.

腎性貧血治療的依從性提升：部分患者因注射EPO疼痛、鐵劑滴注耗時等原因不愿配合治療。可采用無痛注射技術(shù)（如使用細針頭、注射前局部冷敷），調(diào)整鐵劑滴注時間（如安排在透析過程中，不額外占用患者時間），提高治療依從性。3.

內(nèi)瘺長期維護的重點：內(nèi)瘺使用3年以上易出現(xiàn)狹窄，除日常監(jiān)測外，建議每3個月進行內(nèi)瘺血管超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)狹窄并干預(yù)（如球囊擴張），延長內(nèi)瘺使用壽命。（二）多學科協(xié)作的重要性本例患者的護理涉及腎內(nèi)科、營養(yǎng)科、心內(nèi)科等多個學科。營養(yǎng)科根據(jù)患者情況制定個性化飲食方案，指導(dǎo)蛋白質(zhì)、熱量攝入；心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助調(diào)整心功能藥物，改善心力衰竭癥狀；腎內(nèi)科護士負責透析護理、內(nèi)瘺維護及健康教育。多學科協(xié)作確保了治療護理的全面性和針對性，是提升尿毒癥患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。（三）總結(jié)尿毒癥維持性血液透析患者的護理是一項長期、系統(tǒng)的工作，需要護理人員具備扎實的?？浦R、敏銳的病情觀察能力和良好的溝通技巧。通過本次護理查房，我們不僅全面評估了患者的病情，制定了切實可行的護理措施，更通過團隊討論明確了尿毒癥患者護理中的重點和難點，為今后的臨床護理工作提供了寶貴經(jīng)驗。（四）護理啟示與未來改進方向1.

個性化護理方案的深化：每個尿毒癥患者的病情、生活習慣、心理狀態(tài)都存在差異，通用的護理模式難以滿足所有患者需求。未來應(yīng)進一步細化個性化護理，例如針對合并糖尿病的患者，可聯(lián)合內(nèi)分泌科制定更精準的血糖控制目標和飲食方案；針對老年患者，簡化健康教育內(nèi)容，采用圖文結(jié)合、視頻演示等方式提高理解度。2.

延續(xù)性護理模式的完善：尿毒癥患者需要長期透析治療，出院后的護理質(zhì)量直接影響生活質(zhì)量和預(yù)后。目前我院已開展電話隨訪，但覆蓋面和深度不足。計劃建立“線上+線下”延續(xù)性護理平臺：線上通過微信公眾號推送透析知識、飲食指導(dǎo)，開設(shè)在線咨詢窗口；線下每月組織一次患者交流會，邀請醫(yī)護人員、營養(yǎng)師現(xiàn)場答疑，同時提供免費的內(nèi)瘺檢查、血壓血糖監(jiān)測服務(wù)。3.

護理人員專科能力的提升：尿毒癥護理涉及多系統(tǒng)并發(fā)癥，對護士的專業(yè)技能要求高。應(yīng)加強?？谱o士培訓，定期開展病例討論、技能操作考核（如內(nèi)瘺穿刺、應(yīng)急處理），鼓勵護士參加腎內(nèi)科護理學術(shù)會議，學習先進護理理念和技術(shù)。同時，建立“師帶徒”制度，由經(jīng)驗豐富的護士指導(dǎo)新護士，快速提升其臨床能力。4.

患者自我管理能力的培養(yǎng)：患者是疾病管理的主體，其自我管理能力直接影響治療效果。未來將通過“賦權(quán)教育”模式，讓患者參與護理計劃的制定，例如共同設(shè)定每周體重增長目標、選擇適合自己的運動方式，增強患者的主動性和責任感。同時，設(shè)計“自我管理手冊”，記錄每日飲水量、體重、血壓、血糖等數(shù)據(jù)，定期與醫(yī)護人員溝通調(diào)整方案。八、查房提問與解答（一）基礎(chǔ)護理知識提問1.

提問：尿毒癥患者為什么容易出現(xiàn)貧血？護理中需重點監(jiān)測哪些指標？解答：尿毒癥患者貧血主要原因包括：腎臟分泌促紅細胞生成素（EPO）減少，導(dǎo)致紅細胞生成不足；透析過程中紅細胞丟失；鐵、葉酸、維生素B??等造血原料缺乏；尿毒癥毒素抑制骨髓造血功能。護理中需重點監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，其中血清鐵蛋白＜200ng/mL、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%提示鐵缺乏，需及時補充鐵劑。2.

提問：如何判斷血液透析患者的容量狀態(tài)是否達標？解答：容量狀態(tài)達標需結(jié)合多項指標綜合判斷：①臨床癥狀：無胸悶、氣促，雙肺無濕啰音，雙下肢無水腫；②體重變化：透析間期體重增長不超過干體重的3%-5%；③血壓：透析后血壓維持在正常范圍（130/80mmHg左右），無體位性低血壓；④影像學檢查：胸部X線無心影增大、肺水腫征象；⑤生物標志物：腦鈉肽（BNP）水平正常（＜100pg/mL），BNP升高提示