宮外孕護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范姓名：王翠香，出生地：河北省張家口性別：女工作單位：無(wú)年齡：41歲住址：張家口市橋東區(qū)鐵道東街7-1-202婚姻：已婚病史陳述者：患者本人民族：漢族入院日期2009-10-2220:40職業(yè)：無(wú)職業(yè)學(xué)歷：初中記錄日期2009-10-22主訴：停經(jīng)47天，陰道流血20天，下腹劇痛2次?，F(xiàn)病史：患者原月經(jīng)規(guī)則，4-5天14-----------25-28末次月經(jīng)（LMP）2009-08-27，無(wú)痛經(jīng)史，停經(jīng)后無(wú)惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，20天前出現(xiàn)陰道流血，量少，暗紅色，出血10天后無(wú)誘因突然出現(xiàn)下腹疼痛，就診我院，婦檢未見(jiàn)異常，超聲提示子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，今再次出現(xiàn)下腹疼痛，疼痛嚴(yán)重，并伴有里急后重，尿急癥狀，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿痛，測(cè)尿hCG陽(yáng)性，再次超聲提示左附件區(qū)囊性包塊（考慮：宮外孕），左卵巢囊腫（考慮：黃體），子宮小型肌瘤，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)；急診收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚佳，飲食睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。月經(jīng)婚育史：14歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，2009-10-22，量中等，不伴有痛經(jīng)，LMP：2009-08-27，25歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，孕1產(chǎn)1，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)12年。既往史：體健，否認(rèn)高血壓及糖尿病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史，無(wú)外傷史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)長(zhǎng)期異地居住史。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查體溫36.5℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓90/60mmHg。體重58kg，身高160cm發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，神清語(yǔ)利，查體合作。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜無(wú)潰瘍，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈5、患者能感受到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員和家人的支持、幫助、安全。6、患者悲哀減輕，正確面對(duì)可能失去一側(cè)輸卵管的事實(shí)。【護(hù)理措施】注意陰道流血及排出物，配合醫(yī)師做后穹窿穿刺、絕對(duì)臥床、保暖、避免突然變換體位及增加腹壓的動(dòng)作。嚴(yán)密觀察生命體征、面色、意識(shí)、腹痛及陰道出血情況等，立即開(kāi)放靜脈補(bǔ)（休克時(shí)可兩路）充血容量、交叉配血（抽血化驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)）做好輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)吸氧。簡(jiǎn)明扼要向病人及家屬講解手術(shù)的必要性，手術(shù)的關(guān)鍵步驟、手術(shù)的效果、主治醫(yī)生的醫(yī)術(shù)，減少、消除患者的緊張、恐懼心理。保持病房安靜有序、醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)定、積極，用語(yǔ)言和行動(dòng)取得患者及家屬的信任、理解。3、用暗示、分散注意力、鼓勵(lì)等方法協(xié)助患者止疼，也可適當(dāng)給予止疼劑。禁忌。4、積極手術(shù)前準(zhǔn)備：禁食水、備皮、不灌腸、保留尿管、腹帶、腕帶、貴重物品、藥物敏感試驗(yàn)、基礎(chǔ)麻醉藥等的準(zhǔn)備。5、邊治療便鼓勵(lì)、支持患者，使其盡快接受手術(shù)的事實(shí)，允許家屬陪伴。6、告知患者不一定切除輸卵管，即使切除一側(cè)，另一側(cè)也有懷孕機(jī)會(huì)，聯(lián)系手術(shù)室接病人并協(xié)助護(hù)送病人，備好麻醉床、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀等?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1、患者休克癥狀得以發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正2、患者能以正常心態(tài)接受妊娠失敗的事實(shí)，以積極心態(tài)配合手術(shù)。3、疼痛能耐受。4、了解了關(guān)于手術(shù)的關(guān)鍵步驟、配合方法、及手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。5、患者能感受到來(lái)自醫(yī)護(hù)人員和家人的支持、幫助、安全。6、患者悲哀減輕，正確面對(duì)可能失去一側(cè)輸卵管的事實(shí)。婦產(chǎn)科常用護(hù)理診斷1潛在并發(fā)癥：出血性休克、胎盤(pán)剝離2恐懼/焦慮：擔(dān)心生命危險(xiǎn)、擔(dān)心手術(shù)成功否3急性疼痛：與------有關(guān)慢性疼痛4知識(shí)缺乏：缺乏-----知識(shí)5舒適的改變：惡心、嘔吐、疼痛、瘙癢、腹脹6無(wú)能為力感預(yù)感性悲哀功能障礙性悲哀有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口、陰道流血有關(guān)。又受傷的危險(xiǎn)：胎兒、母親活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)、化療有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與臥床、肺部并發(fā)癥有關(guān)。對(duì)死亡的焦慮有親子依戀受損的危險(xiǎn)身體意象紊亂：化療脫發(fā)、切除附件有體溫失調(diào)的危險(xiǎn)，體溫過(guò)高，體溫過(guò)低母乳喂養(yǎng)有效、無(wú)效、中斷、無(wú)效性母乳喂養(yǎng)形態(tài)妥協(xié)性家庭應(yīng)對(duì)、無(wú)能性家庭應(yīng)對(duì)腹瀉疲乏體液不足，體液過(guò)多排尿形態(tài)改變：壓力性尿失禁，功能性尿失禁、尿潴留營(yíng)