2025年醫(yī)院內(nèi)科非計(jì)劃性拔管試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于非計(jì)劃性拔管（UnplannedExtubation,UEX）的定義，正確的是A.患者因治療結(jié)束由醫(yī)護(hù)人員主動拔除管道B.任何未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃或同意的管道脫落或患者自行拔出C.管道因固定不當(dāng)自然脫落但未造成不良后果D.意識清醒患者因不適主訴要求拔管并經(jīng)醫(yī)生同意答案：B解析：UEX核心特征是“非計(jì)劃性”，即未經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員主動決策的管道脫離，包括患者自行拔管、管道意外滑脫等。選項(xiàng)A為計(jì)劃性拔管，C未強(qiáng)調(diào)“非計(jì)劃”屬性，D經(jīng)醫(yī)生同意屬于計(jì)劃性。2.內(nèi)科患者中，發(fā)生UEX風(fēng)險(xiǎn)最高的管道類型是A.普通導(dǎo)尿管B.鼻胃管（胃腸減壓管）C.經(jīng)鼻氣管插管（機(jī)械通氣）D.外周靜脈留置針答案：C解析：機(jī)械通氣患者因管道直接影響呼吸功能，且多存在意識障礙、躁動等情況，UEX風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他管道（如導(dǎo)尿管、鼻胃管等）。研究顯示，氣管插管UEX發(fā)生率約為1.2%-14%，且一旦發(fā)生可能導(dǎo)致呼吸衰竭、再插管等嚴(yán)重后果。3.評估內(nèi)科患者UEX風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)不包括A.患者年齡（≥65歲或≤14歲）B.管道類型（高風(fēng)險(xiǎn)/低風(fēng)險(xiǎn)）C.24小時(shí)內(nèi)是否使用過鎮(zhèn)靜藥物D.患者文化程度（本科及以上）答案：D解析：UEX風(fēng)險(xiǎn)評估主要涉及患者因素（意識狀態(tài)、年齡、躁動程度）、管道因素（固定難度、重要性）、護(hù)理因素（約束措施、巡視頻率）等?；颊呶幕潭扰cUEX無直接關(guān)聯(lián)，除非涉及健康教育依從性，但題干強(qiáng)調(diào)“重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)”，故排除。4.某內(nèi)科患者因“肺性腦病”入住ICU，意識模糊，反復(fù)試圖抓握氣管插管。此時(shí)預(yù)防UEX的首要措施是A.增加約束帶固定上肢B.調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量至RASS評分-2~-1分C.更換為經(jīng)口氣管插管（減少鼻部刺激）D.向家屬解釋UEX危害并簽署知情同意書答案：B解析：意識模糊/躁動是UEX的核心誘因，需優(yōu)先控制患者躁動狀態(tài)。RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）目標(biāo)值-2~-1分可平衡鎮(zhèn)靜深度與呼吸功能監(jiān)測需求。約束帶屬于物理干預(yù)，需在鎮(zhèn)靜無效或補(bǔ)充使用；更換插管方式需評估必要性；知情同意為常規(guī)流程，但非首要措施。5.關(guān)于UEX后應(yīng)急處理，錯誤的操作是A.立即用無菌紗布覆蓋氣管插管脫出傷口（經(jīng)鼻）B.鼻胃管脫出后直接重新插入（無需評估胃內(nèi)容物）C.中心靜脈導(dǎo)管部分脫出時(shí)，禁止回送已暴露導(dǎo)管D.導(dǎo)尿管脫出后需評估膀胱充盈度，避免盲目重插答案：B解析：鼻胃管脫落后需評估患者是否存在腹脹、胃潴留等情況，盲目重插可能導(dǎo)致誤吸或損傷。其他選項(xiàng)正確：氣管插管脫出需保護(hù)傷口；中心靜脈導(dǎo)管暴露部分可能污染，回送增加感染風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)尿管脫出后需評估膀胱功能。6.內(nèi)科病房中，屬于“高風(fēng)險(xiǎn)管道”的是A.胸腔閉式引流管（氣胸患者）B.普通鼻氧管（氧流量2L/min）C.術(shù)后腹腔引流管（術(shù)后3天）D.經(jīng)皮胃造瘺管（長期腸內(nèi)營養(yǎng)）答案：A解析：高風(fēng)險(xiǎn)管道指一旦脫出可能直接危及生命或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥的管道，如胸腔閉式引流管（維持胸腔負(fù)壓，脫出可致氣胸加重）、氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管等。鼻氧管、胃造瘺管（非急性期）風(fēng)險(xiǎn)相對較低。7.評估UEX風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，MICU導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估量表（M-DTS）的評分項(xiàng)目不包括A.管道類型（1-3分）B.患者意識狀態(tài)（0-2分）C.護(hù)理措施落實(shí)情況（0-1分）D.患者經(jīng)濟(jì)狀況（0-1分）答案：D解析：M-DTS量表主要評估管道因素（類型、固定難度）、患者因素（意識、活動能力）、護(hù)理因素（約束、鎮(zhèn)靜），經(jīng)濟(jì)狀況與UEX無直接關(guān)聯(lián)。8.某78歲老年患者因“急性心力衰竭”入院，留置中心靜脈導(dǎo)管（CVC），夜間自行拔出。最可能的誘因是A.導(dǎo)管固定時(shí)使用透明敷貼（透氣性好）B.患者夜間譫妄（視幻覺“看到導(dǎo)管是蟲子”）C.護(hù)士每4小時(shí)巡視記錄一次生命體征D.導(dǎo)管標(biāo)識清晰（標(biāo)注“CVC，禁止拔管”）答案：B解析：老年患者因腦灌注不足、代謝紊亂易發(fā)生譫妄，導(dǎo)致異常行為（如拔管）。其他選項(xiàng)中，透明敷貼是標(biāo)準(zhǔn)固定方式；每4小時(shí)巡視符合常規(guī)（需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整頻率）；標(biāo)識清晰可降低風(fēng)險(xiǎn)。9.UEX發(fā)生后，需在多長時(shí)間內(nèi)完成不良事件上報(bào)？A.立即（30分鐘內(nèi)）B.24小時(shí)內(nèi)C.48小時(shí)內(nèi)D.72小時(shí)內(nèi)答案：A解析：UEX屬于護(hù)理不良事件中的“警示事件”（可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果），需立即上報(bào)（通常要求30分鐘內(nèi)口頭報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)完成書面記錄）。10.預(yù)防UEX的“三重防護(hù)”不包括A.患者及家屬健康教育B.鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛-制動綜合管理C.管道固定技術(shù)優(yōu)化D.限制患者肢體活動（全程約束）答案：D解析：“三重防護(hù)”指教育（認(rèn)知干預(yù)）、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（控制躁動）、固定（物理防護(hù)）。全程約束可能增加患者應(yīng)激，屬于過度干預(yù)，需評估后間斷使用。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.內(nèi)科患者UEX的常見危險(xiǎn)因素包括A.意識障礙（譫妄、昏迷）B.管道固定材料過敏（導(dǎo)致抓撓）C.護(hù)士人力不足（巡視間隔＞30分鐘）D.患者文化程度低（無法理解告知內(nèi)容）E.夜間時(shí)段（醫(yī)護(hù)人員注意力下降）答案：ABCE解析：意識障礙患者無法自控行為；固定材料過敏導(dǎo)致局部瘙癢，誘發(fā)抓管；人力不足致觀察不及時(shí)；夜間是UEX高發(fā)時(shí)段（生理節(jié)律影響）。文化程度低需通過簡化教育或家屬參與解決，非直接危險(xiǎn)因素。2.關(guān)于氣管插管UEX的預(yù)防措施，正確的是A.經(jīng)鼻插管患者每日評估是否可改為經(jīng)口插管（減少鼻部刺激）B.躁動患者使用約束帶時(shí)，需每2小時(shí)松解并評估肢體血運(yùn)C.鎮(zhèn)靜方案選擇丙泊酚（起效快、代謝快）優(yōu)于苯二氮?類（易蓄積）D.向患者展示“不要拔管”的圖片（意識清醒者）替代口頭教育E.氣管插管深度標(biāo)記后，每班測量并記錄距門齒/鼻尖的距離答案：BCDE解析：經(jīng)鼻插管因路徑彎曲、固定難度大，通常不作為首選（經(jīng)口更易固定）；約束帶需定期松解；丙泊酚代謝快，適合短期鎮(zhèn)靜；圖片教育可提高理解度；深度標(biāo)記可及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道移位。3.鼻胃管UEX的特征包括A.多發(fā)生于意識清醒但煩躁的患者（如胃潴留不適）B.脫出后可能導(dǎo)致誤吸（胃內(nèi)容物反流）C.固定時(shí)需使用“高舉平臺法”（避免壓瘡）D.評估脫出風(fēng)險(xiǎn)時(shí)需關(guān)注患者是否有“拽管”動作E.重插前需檢查管道是否完整（避免斷裂殘留）答案：ABCDE解析：意識清醒患者因鼻胃管刺激不適易自行拔管；脫出后胃內(nèi)容物可能反流；“高舉平臺法”是鼻胃管固定的標(biāo)準(zhǔn)方法（減少皮膚壓力）；觀察患者行為是評估關(guān)鍵；確認(rèn)管道完整性可避免殘留風(fēng)險(xiǎn)。4.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）UEX的處理原則包括A.部分脫出時(shí)，消毒后緩慢送回至原深度B.完全脫出時(shí)，按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘（凝血功能異常者延長）C.評估患者是否有呼吸困難（警惕空氣栓塞）D.記錄脫出長度、時(shí)間及局部情況（滲血/滲液）E.立即通知醫(yī)生，必要時(shí)重新置管答案：BCDE解析：CVC部分脫出后，暴露的導(dǎo)管可能被污染，禁止回送（易致感染）；完全脫出需按壓止血；空氣栓塞表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛；記錄是不良事件上報(bào)的必要內(nèi)容；重新置管需根據(jù)治療需求決定。5.降低UEX發(fā)生率的系統(tǒng)改進(jìn)措施包括A.制定科室UEX預(yù)防操作流程（含評估、干預(yù)、上報(bào)）B.對高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施“雙人核對”固定（護(hù)士+責(zé)任醫(yī)生）C.每月分析UEX案例，針對性培訓(xùn)（如約束帶使用技巧）D.為躁動患者常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物（無需評估RASS評分）E.引入智能報(bào)警裝置（如管道移位監(jiān)測傳感器）答案：ABCE解析：系統(tǒng)改進(jìn)需涵蓋流程、培訓(xùn)、技術(shù)支持。常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物違反“個(gè)體化鎮(zhèn)靜”原則（需根據(jù)RASS調(diào)整），故D錯誤。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.非計(jì)劃性拔管僅指患者主動拔出管道，不包括管道因固定不牢自然脫落。（）答案：×解析：UEX包括患者自行拔管和管道意外滑脫（如固定不牢、翻身時(shí)牽拉）。2.意識清醒的患者簽署“拒絕約束同意書”后，護(hù)士可免除UEX的責(zé)任。（）答案：×解析：知情同意僅說明患者知曉風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士仍需履行“注意義務(wù)”（如加強(qiáng)巡視、再次評估），不能完全免責(zé)。3.導(dǎo)尿管UEX后，若患者無不適（如尿頻、尿急），可無需重新置管。（）答案：×解析：導(dǎo)尿管脫出后需評估膀胱功能（如殘余尿量＞100ml需重新置管），避免尿潴留。4.使用約束帶時(shí)，應(yīng)將肢體固定于功能位（如腕部背屈15°）。（）答案：√解析：功能位固定可減少神經(jīng)、肌肉損傷風(fēng)險(xiǎn)。5.UEX發(fā)生后，護(hù)士應(yīng)優(yōu)先記錄事件經(jīng)過，再處理患者病情。（）答案：×解析：患者安全優(yōu)先，需先處理病情（如保持氣道通暢），再記錄。四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述內(nèi)科患者UEX的分級標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)后果嚴(yán)重程度）。答案：UEX分級通常基于對患者的影響程度：①Ⅰ級（無后果）：管道脫出后未造成患者損傷或僅輕微不適（如普通導(dǎo)尿管脫出后自行排尿）；②Ⅱ級（輕度后果）：需重新置管，但未導(dǎo)致并發(fā)癥（如鼻胃管脫出后重新插入，無誤吸）；③Ⅲ級（中度后果）：導(dǎo)致并發(fā)癥（如氣管插管脫出后出現(xiàn)低氧血癥，需緊急再插管）；④Ⅳ級（重度后果）：造成永久損傷或死亡（如氣管插管脫出后未及時(shí)處理致心跳驟停）。2.列舉5項(xiàng)預(yù)防鼻胃管UEX的具體護(hù)理措施。答案：①固定優(yōu)化：使用“高舉平臺法”固定（膠布呈“人”字形，避免直接壓迫鼻翼），每日檢查固定情況；②標(biāo)識提醒：在管道上標(biāo)注“重要管道，勿拽”，床頭懸掛“防拔管”警示標(biāo)識；③癥狀管理：評估患者鼻胃管不適原因（如胃管刺激咽喉），遵醫(yī)囑使用黏膜保護(hù)劑（如含漱利多卡因凝膠）；④行為干預(yù)：對意識清醒患者解釋鼻胃管的必要性，指導(dǎo)通過手勢/寫字板表達(dá)需求；⑤約束輔助：對躁動患者使用上肢約束帶（每2小時(shí)松解），必要時(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)靜（如小劑量右美托咪定）。3.簡述UEX發(fā)生后的完整處理流程。答案：①立即處理患者：根據(jù)管道類型采取措施（如氣管插管脫出需開放氣道、高流量吸氧；中心靜脈導(dǎo)管脫出需按壓止血）；②評估病情：監(jiān)測生命體征（如血氧飽和度、心率），觀察是否出現(xiàn)并發(fā)癥（如氣胸、出血）；③通知醫(yī)生：匯報(bào)事件經(jīng)過及患者當(dāng)前狀態(tài)，遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)處理（如重新置管、調(diào)整治療方案）；④記錄與上報(bào)：6小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理記錄（包括脫出時(shí)間、管道狀態(tài)、處理措施），30分鐘內(nèi)口頭上報(bào)護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)提交不良事件報(bào)告；⑤分析改進(jìn)：參與科室UEX案例討論，總結(jié)原因（如固定不牢、評估不足），制定針對性改進(jìn)措施（如加強(qiáng)培訓(xùn)、優(yōu)化固定材料）。4.對比分析老年患者與兒童患者UEX的危險(xiǎn)因素差異。答案：老年患者危險(xiǎn)因素：①生理因素：認(rèn)知功能減退（如阿爾茨海默?。⒁暳?聽力下降（無法識別管道）；②病理因素：多合并腦梗死、肺性腦病等導(dǎo)致意識模糊；③藥物因素：使用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥易致譫妄；④心理因素：因疾病焦慮產(chǎn)生“拔管解脫”心理。兒童患者危險(xiǎn)因素：①發(fā)育因素：無法理解管道意義（語言表達(dá)能力不足），好奇心理（抓握管道）；②行為因素：活動能力強(qiáng)（如翻身、爬行時(shí)牽拉管道）；③疼痛因素：管道刺激引發(fā)哭鬧、掙扎；④家庭因素：家長照護(hù)經(jīng)驗(yàn)不足（如未及時(shí)制止患兒抓管）。五、案例分析題（23分）案例：患者王某，男，68歲，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入內(nèi)科ICU，入院后予經(jīng)鼻氣管插管+機(jī)械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO240%），同時(shí)留置鼻胃管（胃腸減壓）、導(dǎo)尿管及右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。入院第3天23:00，夜班護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行拔出氣管插管，面色發(fā)紺，SpO285%，心率125次/分，血壓160/95mmHg。問題：1.分析該患者發(fā)生UEX的可能原因（6分）。2.護(hù)士應(yīng)立即采取哪些應(yīng)急措施（8分）？3.后續(xù)需完善哪些預(yù)防措施以避免再次發(fā)生（9分）？答案：1.可能原因分析：①患者因素：Ⅱ型呼吸衰竭導(dǎo)致高碳酸血癥，誘發(fā)肺性腦?。ㄒ庾R模糊/躁動）；②管道因素：經(jīng)鼻氣管插管固定難度大（鼻腔彎曲易移位），可能固定不牢；③護(hù)理因素：夜間時(shí)段護(hù)士巡視間隔可能延長（23:00為UEX高發(fā)時(shí)段），未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者躁動；④鎮(zhèn)靜因素：可能鎮(zhèn)靜深度不足（RASS評分＞-1分），未有效控制躁動；⑤環(huán)境因素：夜間燈光昏暗，患者因視幻覺（如“看到管子是蛇”）產(chǎn)生恐懼性拔管行為。2.應(yīng)急措施：①立即開放氣道：予球囊面罩加壓給氧（FiO2100%），維持SpO2＞90%；②評估