2025年胸痛性質考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，55歲，既往有高血壓病史10年，今晨起床時突發(fā)胸骨后劇烈疼痛，呈撕裂樣，向背部放射，持續(xù)2小時未緩解。查體：BP左上肢180/110mmHg，右上肢160/100mmHg，心率98次/分，律齊。該患者胸痛最可能的性質為：A.壓榨性悶痛B.刀割樣銳痛C.撕裂樣劇痛D.針刺樣游走痛2.女性，32歲，近1個月來反復發(fā)作胸骨后燒灼感，多于餐后1小時出現(xiàn)，平臥位時加重，伴反酸、噯氣，含服硝酸甘油無效。其胸痛的主要機制是：A.心肌缺血缺氧B.食管黏膜刺激C.胸膜牽拉D.肋間神經損傷3.典型穩(wěn)定型心絞痛的胸痛性質通常描述為：A.尖銳刀割樣痛B.壓榨性緊縮感C.針刺樣持續(xù)痛D.撕裂樣放射性痛4.患者女性，28歲，因“突發(fā)左胸刺痛3小時”就診，疼痛與呼吸、咳嗽相關，深吸氣時加重，伴輕度呼吸困難。查體：左肺呼吸音稍弱，未聞及干濕啰音。心電圖未見異常。最可能的胸痛性質關聯(lián)疾病是：A.自發(fā)性氣胸B.不穩(wěn)定型心絞痛C.胃食管反流病D.急性心包炎5.急性心包炎患者的胸痛特點不包括：A.與呼吸、咳嗽相關B.前傾位時疼痛緩解C.胸骨后或心前區(qū)銳痛D.含服硝酸甘油可迅速緩解6.肺血栓栓塞癥患者的胸痛常表現(xiàn)為：A.胸骨后壓榨性持續(xù)痛B.單側胸膜性銳痛C.上腹部放射性脹痛D.肩背部刀割樣劇痛7.男性，45歲，搬運重物時突發(fā)心前區(qū)悶痛，休息5分鐘后緩解，疼痛范圍約手掌大小，無放射。既往體健，否認高血壓、糖尿病史。該胸痛最符合以下哪種特征：A.非心源性胸痛B.穩(wěn)定型心絞痛C.肋間神經痛D.胃食管反流病8.主動脈夾層患者胸痛的“遷移性”特征是指：A.疼痛從心前區(qū)逐漸擴散至全胸B.疼痛隨體位改變出現(xiàn)位置移動C.疼痛沿血管走行方向延伸（如胸至腰背部）D.疼痛因呼吸運動出現(xiàn)左右側轉移9.女性，60歲，近2周來反復出現(xiàn)夜間胸骨后灼痛，坐起后減輕，伴口干、口苦。胃鏡提示“反流性食管炎”。其胸痛的核心誘因是：A.食管下括約肌壓力降低B.冠狀動脈痙攣C.胸膜炎癥反應D.肋間肌肉勞損10.帶狀皰疹引起的胸痛典型表現(xiàn)為：A.單側沿肋間神經分布的針刺樣劇痛B.胸骨后壓榨性持續(xù)痛C.雙側對稱性燒灼樣痛D.與呼吸深度相關的撕裂樣痛二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯選不得分）1.以下哪些疾病的胸痛可表現(xiàn)為“撕裂樣”性質？A.主動脈夾層B.肺血栓栓塞癥C.急性心肌梗死D.食管破裂2.與體位相關的胸痛可見于：A.胃食管反流病（平臥位加重）B.急性心包炎（前傾位緩解）C.肋軟骨炎（壓迫時加重）D.自發(fā)性氣胸（患側臥位緩解）3.穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛的胸痛差異包括：A.誘發(fā)因素（勞力性vs靜息或輕微活動）B.持續(xù)時間（<15分鐘vs>20分鐘）C.緩解方式（休息/硝酸甘油vs效果差）D.疼痛性質（壓榨性vs刀割樣）4.需警惕為“高危胸痛”（可能危及生命）的情況包括：A.突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛伴血壓兩側不對稱B.活動后胸骨后悶痛，休息5分鐘緩解C.胸痛伴咯血、呼吸困難、暈厥D.胸骨后疼痛放射至左臂，伴惡心、大汗5.非心源性胸痛的常見病因包括：A.胃食管反流病B.肋間神經痛C.胸膜炎D.心臟神經官能癥三、案例分析題（共65分）案例1（25分）男性，58歲，因“突發(fā)胸背部劇烈疼痛2小時”急診就診。患者2小時前無明顯誘因突感胸背部撕裂樣疼痛，程度劇烈（VAS評分9分），伴惡心、冷汗，無明顯呼吸困難或咯血。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥。查體：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP左上肢200/115mmHg，右上肢185/105mmHg，雙下肢血壓190/100mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率102次/分，律齊，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。心電圖：竇性心動過速，V2-V4導聯(lián)ST段壓低0.1mV；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常<0.04ng/mL）；D-二聚體0.5μg/mL（正常<0.5μg/mL）。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？（5分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（8分）3.為明確診斷應首選何種檢查？簡述依據(jù)。（12分）案例2（20分）女性，42歲，因“反復胸骨后疼痛1月”就診。疼痛多發(fā)生于餐后2小時或夜間，呈燒灼樣，范圍約手掌大小，無放射，平臥位時加重，坐起或飲用溫水后可緩解。伴反酸、噯氣，無胸悶、心悸或呼吸困難。既往體健，否認高血壓、糖尿病史。查體：BP120/75mmHg，P78次/分，雙肺呼吸音清，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。心電圖：竇性心律，大致正常；心肌酶譜正常；胸部X線未見異常。問題：1.該患者胸痛的最可能病因是什么？簡述診斷依據(jù)。（8分）2.需進一步完善哪些檢查以明確診斷？（6分）3.若患者拒絕內鏡檢查，可嘗試何種試驗性治療？簡述機制。（6分）案例3（20分）男性，68歲，因“活動后心前區(qū)疼痛3天”入院。3天前晨起慢跑5分鐘后出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，范圍約拳頭大小，伴咽部緊縮感，無放射，休息3分鐘后緩解。昨日爬2層樓梯時再次出現(xiàn)類似疼痛，含服硝酸甘油2分鐘后緩解。既往有2型糖尿病史10年，吸煙史30年（20支/日）。查體：BP145/85mmHg，P76次/分，BMI28kg/m2；雙肺呼吸音清；心界不大，心率76次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛。心電圖：竇性心律，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低0.05mV；cTnI0.02ng/mL；空腹血糖7.8mmol/L。問題：1.該患者胸痛的初步診斷是什么？屬于哪一臨床類型？（6分）2.分析其胸痛的誘發(fā)因素及病理生理機制。（8分）3.需立即進行的關鍵檢查是什么？簡述理由。（6分）答案及解析一、單項選擇題1.答案：C解析：主動脈夾層典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛，常向背部、腰腹部放射，血壓兩側不對稱（因夾層累及鎖骨下動脈）。壓榨性悶痛多見于心絞痛（A錯誤）；刀割樣銳痛可見于胸膜或心包炎癥（B錯誤）；針刺樣游走痛常見于神經痛（D錯誤）。2.答案：B解析：患者胸痛為餐后1小時出現(xiàn)、平臥位加重的燒灼感，伴反酸噯氣，符合胃食管反流病（GERD）。其機制為胃酸反流入食管，刺激食管黏膜（B正確）。心肌缺血的胸痛含服硝酸甘油可緩解（A錯誤）；胸膜牽拉痛與呼吸相關（C錯誤）；肋間神經痛為針刺樣（D錯誤）。3.答案：B解析：穩(wěn)定型心絞痛典型表現(xiàn)為壓榨性、緊縮感或憋悶感（B正確）。刀割樣（A）、針刺樣（C）多見于非心源性胸痛；撕裂樣（D）為主動脈夾層特征。4.答案：A解析：青年女性突發(fā)胸膜性胸痛（與呼吸相關），伴輕度呼吸困難，考慮自發(fā)性氣胸（A正確）。心絞痛多為壓榨性，與呼吸無關（B錯誤）；GERD為燒灼樣，與體位相關（C錯誤）；心包炎胸痛前傾位緩解（D錯誤）。5.答案：D解析：急性心包炎胸痛因心包臟層和壁層摩擦引起，與呼吸、咳嗽相關（A正確），前傾位可減輕摩擦（B正確），多為銳痛（C正確）；含服硝酸甘油無效（D錯誤）。6.答案：B解析：肺血栓栓塞癥（PTE）因肺組織缺血或胸膜受累，表現(xiàn)為單側胸膜性銳痛（B正確）。壓榨性持續(xù)痛為心梗特征（A錯誤）；上腹痛可見于胃或膽囊疾病（C錯誤）；肩背痛為主動脈夾層或頸椎?。―錯誤）。7.答案：B解析：搬運重物（勞力）誘發(fā)的胸骨后悶痛，休息緩解，符合穩(wěn)定型心絞痛（B正確）。非心源性胸痛多與呼吸、體位相關（A錯誤）；肋間神經痛為針刺樣（C錯誤）；GERD為燒灼樣（D錯誤）。8.答案：C解析：主動脈夾層的“遷移性”胸痛是因夾層沿主動脈走行擴展，疼痛從胸部向腰背部延伸（C正確）。其他選項不符合血管撕裂的病理特點。9.答案：A解析：反流性食管炎的核心機制是食管下括約肌（LES）壓力降低，導致胃酸反流（A正確）。冠狀動脈痙攣為變異性心絞痛機制（B錯誤）；胸膜炎癥為胸膜炎（C錯誤）；肌肉勞損為肋軟骨炎（D錯誤）。10.答案：A解析：帶狀皰疹累及肋間神經，表現(xiàn)為單側沿神經分布的針刺樣或燒灼樣劇痛（A正確）。壓榨性為心梗（B錯誤）；雙側對稱痛不符合神經分布（C錯誤）；呼吸相關為胸膜痛（D錯誤）。二、多項選擇題1.答案：A、D解析：主動脈夾層（A）因動脈壁撕裂出現(xiàn)撕裂樣痛；食管破裂（D）因消化液刺激縱隔可出現(xiàn)類似疼痛。肺栓塞為胸膜性銳痛（B錯誤）；心梗為壓榨性痛（C錯誤）。2.答案：A、B、C、D解析：GERD平臥位加重（A正確）；心包炎前傾位緩解（B正確）；肋軟骨炎壓迫痛（C正確）；氣胸患側臥位減少肺活動可緩解（D正確）。3.答案：A、B、C解析：穩(wěn)定型心絞痛多為勞力誘發(fā)（A正確），持續(xù)<15分鐘（B正確），休息/硝酸甘油有效（C正確）；兩者疼痛性質均為壓榨性（D錯誤）。4.答案：A、C、D解析：A（主動脈夾層）、C（肺栓塞）、D（心梗）均為高危胸痛；B為穩(wěn)定型心絞痛，風險較低。5.答案：A、B、C、D解析：胃食管反流（A）、肋間神經痛（B）、胸膜炎（C）、心臟神經官能癥（D）均為非心源性胸痛常見病因。三、案例分析題案例11.最可能診斷：主動脈夾層（StanfordA型或B型）（5分）依據(jù)：①突發(fā)劇烈撕裂樣胸背痛（典型癥狀）；②高血壓未控制病史（高危因素）；③雙上肢血壓差異（提示夾層累及鎖骨下動脈）；④主動脈瓣區(qū)雜音（可能夾層累及主動脈瓣）；⑤心電圖無ST段抬高，cTnI正常（不支持心梗）；⑥D-二聚體未顯著升高（不支持肺栓塞）。2.鑒別診斷（8分）①急性心肌梗死（AMI）：胸痛性質為壓榨性，持續(xù)不緩解，心電圖ST段抬高或壓低，cTnI顯著升高（本例cTnI正常，不支持）；②肺血栓栓塞癥（PTE）：多伴呼吸困難、咯血、低氧血癥，D-二聚體常>1.0μg/mL（本例正常），心電圖可見SⅠQⅢTⅢ（本例無）；③張力性氣胸：突發(fā)胸痛伴嚴重呼吸困難，患側呼吸音消失（本例雙肺呼吸音清）；④食管破裂：多有嘔吐或內鏡操作史，胸痛伴縱隔氣腫（本例無相關病史）。3.首選檢查：胸部增強CT（CTA）（12分）依據(jù)：CTA可清晰顯示主動脈內膜破口、真假腔及累及范圍（敏感性95%~100%，特異性87%~100%），是診斷主動脈夾層的金標準之一。其他檢查如經食管超聲（TEE）可床旁進行，但受操作者經驗影響；磁共振（MRI）準確性高但不適用于急診。本例為急診患者，需快速明確診斷以決定手術或保守治療，故首選CTA。案例21.最可能病因：胃食管反流?。℅ERD）（8分）診斷依據(jù)：①胸痛為燒灼樣，餐后/夜間發(fā)作，平臥位加重，坐起緩解（典型時間-體位相關性）；②伴隨反酸、噯氣（反流癥狀）；③上腹部輕壓痛（可能合并食管炎或胃炎）；④心電圖、心肌酶、胸片陰性（排除心源性、肺源性胸痛）。2.進一步檢查（6分）①胃鏡檢查：明確食管黏膜損傷程度（如洛杉磯分級），排除食管癌等器質性疾?。虎?4小時食管pH監(jiān)測：證實存在病理性酸反流（金標準）；③食管測壓：評估食管下括約?。↙ES）壓力及食管蠕動功能；④上消化道鋇餐：了解食管形態(tài)（適用于不能耐受胃鏡者）。3.試驗性治療：質子泵抑制劑（PPI）試驗（6分）機制：口服標準劑量PPI（如奧美拉唑20mgbid）1~2周，若胸痛顯著緩解，可支持GERD診斷。PPI通過抑制胃壁細胞H?-K?-ATP酶，減少胃酸分泌，降低反流物對食管黏膜的刺激，從而緩解癥狀。案例31.初步診斷：穩(wěn)定型心絞痛（勞力性心絞痛）（6分）臨床類型：屬于慢性冠脈綜合征（CCS）中的穩(wěn)定型心絞痛（因疼痛由勞力誘發(fā)，休息/硝酸甘油可緩解，無近期癥狀惡化）。2.誘發(fā)因素及機制（8分）誘發(fā)因素：慢跑、爬樓梯（心肌耗氧量增加）；基礎疾?。禾悄?/p>