2025年病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題范文（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，搶救危重患者時若未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。A.2B.4C.6D.82.首次病程記錄中“病例特點(diǎn)”的書寫要求是（）。A.僅需概括陽性癥狀和體征B.需綜合主訴、現(xiàn)病史、查體及輔助檢查的陽性結(jié)果，結(jié)合陰性結(jié)果中具有鑒別診斷意義的內(nèi)容C.可直接復(fù)制入院記錄的現(xiàn)病史D.僅需描述患者主訴3.住院病歷中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.964.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊病例（如存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)及時討論。A.1周B.3天C.5天D.2周5.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過（）審閱、修改并簽名。A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員B.科主任C.護(hù)士長D.上級醫(yī)師6.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.第一助手；24小時B.主刀醫(yī)師；24小時C.主刀醫(yī)師；48小時D.第一助手；48小時7.關(guān)于“主訴”的書寫規(guī)范，以下正確的是（）。A.主訴為“反復(fù)上腹痛1年，加重伴嘔吐3天”B.主訴為“發(fā)現(xiàn)高血壓5年”C.主訴為“咳嗽、咳痰，肺部感染1周”D.主訴為“發(fā)熱待查3天”8.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”需記錄的內(nèi)容不包括（）。A.上級醫(yī)師對病情的分析B.上級醫(yī)師的診斷意見C.上級醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)D.上級醫(yī)師的個人生活經(jīng)歷9.病危患者的病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，至少（）記錄一次。A.每8小時B.每12小時C.每24小時D.每天10.門診病歷中，對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。A.患者本人B.實(shí)習(xí)醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.以下屬于病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷的有（）。A.現(xiàn)病史未描述疾病的發(fā)展演變過程B.首次病程記錄未進(jìn)行鑒別診斷C.手術(shù)記錄未記錄術(shù)中出血量D.體溫單記錄不連續(xù)2.根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，電子病歷修改應(yīng)遵循（）。A.誰登錄誰修改B.修改痕跡可追溯C.已完成歸檔的病歷不得修改D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可直接修改上級醫(yī)師病歷3.手術(shù)安全核查的“三方”是指（）。A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬4.住院病歷中需要上級醫(yī)師審核簽名的有（）。A.入院記錄B.首次病程記錄C.出院記錄D.日常病程記錄5.以下關(guān)于“搶救記錄”的描述正確的是（）。A.應(yīng)記錄搶救時間（精確到分鐘）B.需記錄搶救措施、用藥及效果C.因搶救未能及時書寫時，可在6小時內(nèi)補(bǔ)記D.補(bǔ)記時需注明“補(bǔ)記”字樣三、判斷題（每題2分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師可將“初步診斷”直接作為“入院診斷”，無需上級醫(yī)師確認(rèn)。（）2.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核簽名。（）3.門診病歷中，對過敏史的記錄可簡寫為“無特殊”，無需具體說明未接觸過的藥物。（）4.電子病歷中，醫(yī)務(wù)人員登錄賬號可轉(zhuǎn)借他人使用，以便緊急情況下處理病歷。（）5.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者反應(yīng)等。（）四、案例分析題（共55分）案例1（20分）：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時”于2023年10月15日10:00入院。經(jīng)治醫(yī)師李某（住院醫(yī)師）于10:30完成入院記錄，內(nèi)容如下：主訴：反復(fù)胸悶3年，加重伴胸痛2小時?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未診治。2小時前情緒激動后胸悶加重，伴胸痛，無放射，未處理，急診入院。既往有“高血壓”史5年，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳；否認(rèn)糖尿病史；否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：急診心電圖示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV；心肌酶譜：肌鈣蛋白I2.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。初步診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死；2.高血壓病3級（極高危）。診療計(jì)劃：完善檢查，給予抗凝、擴(kuò)冠治療。李某于10:45完成首次病程記錄，內(nèi)容僅包含“病例特點(diǎn)”“初步診斷”和“診療計(jì)劃”，未書寫“鑒別診斷”；上級醫(yī)師王某（主治醫(yī)師）于10月16日11:00完成首次查房記錄。問題：請指出該病歷中存在的質(zhì)量缺陷，并說明依據(jù)。案例2（35分）：患者陳某，女，42歲，因“腹痛伴嘔吐1天”于2023年11月5日8:00入住普外科。入院后經(jīng)治醫(yī)師趙某（住院醫(yī)師）書寫病歷如下（節(jié)選）：入院記錄（2023年11月5日8:30）：主訴：腹痛伴嘔吐1天?，F(xiàn)病史：患者1天前無誘因出現(xiàn)腹痛，位于臍周，呈持續(xù)性脹痛，無放射，伴嘔吐胃內(nèi)容物2次，非噴射性，量約200mL，無發(fā)熱、腹瀉。外院查腹部B超提示“膽囊結(jié)石”，未治療。既往體健，否認(rèn)手術(shù)史；否認(rèn)藥物過敏史。體格檢查：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：外院腹部B超（2023年11月5日7:00）：膽囊大小6.5cm×3.0cm，壁毛糙，內(nèi)見多個強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約1.2cm×0.8cm，后伴聲影；血常規(guī)：WBC12.0×10?/L，N85%。首次病程記錄（2023年11月5日8:40）：病例特點(diǎn)：中年女性，急性起??；腹痛伴嘔吐1天；外院B超提示膽囊結(jié)石；查體臍周壓痛，無反跳痛；血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。初步診斷：急性胃腸炎？膽囊結(jié)石。診療計(jì)劃：暫禁食，抑酸、補(bǔ)液治療；完善腹部CT；請上級醫(yī)師查房。11月5日10:00日常病程記錄：患者仍訴腹痛，未嘔吐；查體同前。予奧美拉唑40mg靜滴。（記錄醫(yī)師：趙某）11月5日16:00上級醫(yī)師查房記錄：主任醫(yī)師劉某查房，查看患者后指出：患者腹痛以臍周為主，膽囊結(jié)石患者典型疼痛多位于右上腹，伴右肩放射，Murphy征陽性，目前不支持急性膽囊炎；需考慮急性闌尾炎（早期）、腸梗阻可能，建議復(fù)查腹部CT并監(jiān)測體征變化。（記錄醫(yī)師：趙某，未簽署劉某簽名）11月6日8:00出院記錄：患者腹痛緩解，要求出院；查體無特殊；出院診斷：腹痛待查；膽囊結(jié)石。（記錄醫(yī)師：趙某，未上級醫(yī)師審核簽名）問題：1.分析入院記錄中的缺陷（8分）。2.分析首次病程記錄中的缺陷（8分）。3.分析日常病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄中的缺陷（9分）。4.分析出院記錄中的缺陷（10分）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，搶救記錄應(yīng)在6小時內(nèi)補(bǔ)記）2.B（依據(jù)：首次病程記錄需綜合陽性及關(guān)鍵陰性信息）3.B（依據(jù)：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，主治醫(yī)師首次查房不超過48小時）4.A（依據(jù)：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》，死亡討論應(yīng)在1周內(nèi)完成）5.A（依據(jù)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，需本機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師審核）6.B（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師24小時內(nèi)完成）7.A（主訴需體現(xiàn)癥狀+時間，B缺癥狀，C“肺部感染”為診斷非癥狀，D“待查”不規(guī)范）8.D（上級醫(yī)師查房記錄不涉及個人生活經(jīng)歷）9.A（病?；颊咧辽倜?小時記錄1次）10.A（知情同意需患者本人簽署，特殊情況由授權(quán)人簽署）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（內(nèi)涵質(zhì)量指內(nèi)容完整性、邏輯性，體溫單屬形式質(zhì)量）2.ABC（電子病歷修改需可追溯，歸檔后不得修改，實(shí)習(xí)醫(yī)師無修改權(quán)）3.ABC（手術(shù)安全核查三方為術(shù)者、麻醉醫(yī)師、護(hù)士）4.ABC（日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師可審閱但非必須審核簽名）5.ABCD（搶救記錄需精確到分鐘，補(bǔ)記需注明且6小時內(nèi)完成）三、判斷題1.×（入院診斷需上級醫(yī)師確認(rèn)，初步診斷為經(jīng)治醫(yī)師判斷）2.√（死亡記錄需24小時內(nèi)完成，上級醫(yī)師審核）3.×（過敏史需明確記錄“無藥物過敏史”，不可簡寫“無特殊”）4.×（電子病歷賬號嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借，需專人專用）5.√（有創(chuàng)操作記錄需即刻完成，記錄關(guān)鍵步驟及患者反應(yīng)）四、案例分析題案例1參考答案：1.入院記錄缺陷：-現(xiàn)病史未描述胸悶的性質(zhì)（如壓榨性、悶脹感）、誘發(fā)/緩解因素（如活動后加重、休息緩解）、伴隨癥狀（如出汗、惡心）等關(guān)鍵信息（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄癥狀特點(diǎn)）。-既往史中“高血壓”未記錄最高血壓值、用藥情況（如具體藥物、劑量）及控制效果（依據(jù)：既往史需記錄疾病診療經(jīng)過）。2.首次病程記錄缺陷：-未書寫“鑒別診斷”（依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條，首次病程記錄必須包含鑒別診斷）。-病例特點(diǎn)未綜合輔助檢查的關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)、肌鈣蛋白具體數(shù)值）（依據(jù)：病例特點(diǎn)需提煉陽性輔助檢查結(jié)果）。3.上級醫(yī)師查房時限缺陷：主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成，但本例患者10月15日10:00入院，上級醫(yī)師10月16日11:00查房，已超過48小時（48小時應(yīng)為10月17日10:00前）（依據(jù)：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，主治醫(yī)師首次查房不超過48小時）。案例2參考答案：1.入院記錄缺陷（8分）：-主訴不規(guī)范：僅“腹痛伴嘔吐1天”未體現(xiàn)腹痛性質(zhì)（如脹痛、絞痛）（依據(jù)：主訴需包含癥狀特點(diǎn)）。-現(xiàn)病史遺漏重要陰性癥狀：未記錄是否有肛門排氣排便（與腸梗阻鑒別相關(guān)）、嘔吐物性質(zhì)（如是否含膽汁）（依據(jù)：現(xiàn)病史需記錄陰性癥狀以助鑒別）。-體格檢查不全面：未記錄麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（與闌尾炎鑒別相關(guān)）、腸鳴音具體頻率（僅“4次/分”但未描述是否亢進(jìn)或減弱）（依據(jù)：查體需覆蓋鑒別診斷所需體征）。-輔助檢查未注明外院名稱及檢查時間（雖記錄時間但未明確機(jī)構(gòu)，影響追溯）（依據(jù)：外院檢查需注明機(jī)構(gòu)及時間）。2.首次病程記錄缺陷（8分）：-初步診斷不規(guī)范：使用“？”（急性胃腸炎？）不符合規(guī)范，應(yīng)寫“急性胃腸炎待排除”（依據(jù)：初步診斷需明確可能性，“？”為不規(guī)范表述）。-病例特點(diǎn)未提煉關(guān)鍵陰性體征：如Murphy征（-）（與膽囊炎鑒別相關(guān)）、未提及肛門排氣情況（與腸梗阻鑒別相關(guān)）（依據(jù)：病例特點(diǎn)需包含關(guān)鍵陰性信息）。-鑒別診斷缺失：未分析腹痛可能的其他病因（如急性闌尾炎、腸梗阻）（依據(jù)：首次病程記錄必須包含鑒別診斷）。-診療計(jì)劃不具體：“完善腹部CT”未注明時間（如“今日內(nèi)完成”）；“請上級醫(yī)師查房”未記錄預(yù)計(jì)時間（依據(jù)：診療計(jì)劃需具體、可執(zhí)行）。3.日常病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄缺陷（9分）：-日常病程記錄（11月5日10:00）內(nèi)容過于簡單：僅記錄“患者仍訴腹痛，未嘔吐；查體同前”，未描述腹痛程度變化（如是否減輕）、是否有新癥狀（如發(fā)熱）、補(bǔ)液量及種類（依據(jù)：日常病程需記錄病情變化及處理措施細(xì)節(jié)）。-上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名：主任醫(yī)師劉某查房記錄僅有經(jīng)治醫(yī)師趙某簽名，未簽署劉某姓名（依據(jù)：上級醫(yī)師查房記錄需上級醫(yī)師審核簽名）。-上級醫(yī)師查房記錄未記錄具體指導(dǎo)意見：如“復(fù)查腹部CT”的具體要求（如平掃+增強(qiáng)）、監(jiān)測體征的頻率（如每2小時查一次腹部體征）（依據(jù)：查房記錄需記錄具體診療建議）。4.出院記錄缺陷（10分）：-出院診斷不明確：“腹痛待查”未進(jìn)一步細(xì)化（如“腹痛原因待查：急性闌