血透患者標(biāo)準(zhǔn)就醫(yī)流程操作指引一、前言血液透析（以下簡稱“血透”）是終末期腎?。‥SRD）患者的主要替代治療方式之一。規(guī)范的就醫(yī)流程不僅能保障治療安全性，還能提高透析充分性及生活質(zhì)量。本指引結(jié)合《KDIGO慢性腎病透析治療指南》及臨床實踐，針對血透患者從就醫(yī)前準(zhǔn)備到出院后隨訪的全流程進(jìn)行梳理，旨在為患者及家屬提供專業(yè)、實用的操作指導(dǎo)。二、就醫(yī)前準(zhǔn)備（一）資料準(zhǔn)備1.基礎(chǔ)病歷資料：攜帶既往腎病診療記錄（如腎炎、糖尿病腎病等病因診斷）、近期腎功能報告（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）等檢查結(jié)果。2.透析相關(guān)資料：若為維持性血透患者，需提供近1個月的透析記錄（包括透析時間、超濾量、Kt/V值等）、動靜脈內(nèi)瘺（或中心靜脈導(dǎo)管）維護(hù)記錄。3.醫(yī)保與身份資料：攜帶身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、大病醫(yī)保備案表（若有），提前了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策（如門診透析報銷比例、特殊藥品報銷范圍）。4.用藥清單：整理當(dāng)前服用的所有藥物（包括處方藥、保健品），標(biāo)注藥名、劑量、服用時間（如降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、磷結(jié)合劑），避免漏服或誤服。（二）身體準(zhǔn)備1.飲食調(diào)整：透析前1天避免高鉀食物（如香蕉、橘子、土豆）、高磷食物（如加工肉、碳酸飲料），限制液體攝入（每日飲水量=前1天尿量+500ml），避免透析時體重增長過多（建議超濾量不超過干體重的5%）。2.用藥注意：降壓藥：若透析前血壓偏低（＜110/70mmHg），可暫時停服1次（需提前咨詢醫(yī)生）；磷結(jié)合劑：應(yīng)與餐同服（如碳酸鈣、司維拉姆），避免空腹服用影響效果；促紅細(xì)胞生成素（EPO）：若為皮下注射，需遵醫(yī)囑按時用藥，避免漏用導(dǎo)致貧血加重。3.內(nèi)瘺/導(dǎo)管保護(hù)：動靜脈內(nèi)瘺患者：透析前避免在瘺側(cè)手臂測血壓、輸液，保持局部清潔，避免碰撞；中心靜脈導(dǎo)管患者：避免牽拉導(dǎo)管，保持敷料干燥，若出現(xiàn)紅腫、滲液需及時告知醫(yī)生。（三）心理準(zhǔn)備血透患者需長期治療，易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒。就醫(yī)前可提前整理疑問（如“透析方案是否需要調(diào)整？”“貧血怎么改善？”），避免就診時遺漏；同時可尋求家屬或病友支持，保持積極心態(tài)。三、門診就診流程（一）預(yù)約掛號1.渠道選擇：優(yōu)先通過醫(yī)院官方公眾號、APP或醫(yī)保局平臺預(yù)約“腎內(nèi)科-血透門診”號（避免現(xiàn)場掛號等待時間過長）。2.時間選擇：建議選擇透析前1-2天就診（如每周一、三、五透析，可選擇周二、四上午就診），便于醫(yī)生根據(jù)近期透析情況調(diào)整方案。（二）就診當(dāng)天流程1.簽到與候診：提前30分鐘到醫(yī)院，通過自助機或APP簽到，等待叫號。候診時可測量體重、血壓（部分醫(yī)院提供自助測量設(shè)備），記錄數(shù)值以便醫(yī)生參考。2.醫(yī)生問診：就診時需向醫(yī)生詳細(xì)描述以下情況：近期癥狀：如乏力、惡心、嘔吐、胸悶、下肢水腫（提示透析不充分或心力衰竭）；透析后感受：如透析后是否仍有頭暈、心慌（提示低血壓），或透析后口渴明顯（提示超濾過多）；用藥情況：是否漏服、誤服藥物，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如服用磷結(jié)合劑后便秘）；生活習(xí)慣：近期飲食、睡眠、運動情況（如是否大量飲水、熬夜）。3.體格檢查：醫(yī)生會檢查以下項目：一般情況：精神狀態(tài)、皮膚黏膜顏色（蒼白提示貧血）；血管通路：動靜脈內(nèi)瘺的雜音、震顫（消失提示堵塞），中心靜脈導(dǎo)管的敷料情況；體征：血壓（高血壓或低血壓）、體重（與干體重對比，判斷超濾是否合適）、下肢水腫程度（提示水鈉潴留）。（三）檢查與評估1.常規(guī)檢查：醫(yī)生會根據(jù)患者情況開具以下檢查：血液檢查：血常規(guī)（評估貧血）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、甲狀旁腺激素（PTH，評估腎性骨病）；透析充分性評估：血清尿素氮（計算Kt/V值，目標(biāo)值≥1.2）；其他：若有胸悶、氣短，需做心電圖（評估心臟情況）；若有感染癥狀，需做C反應(yīng)蛋白（CRP）。2.結(jié)果解讀：檢查報告出來后，醫(yī)生會結(jié)合結(jié)果調(diào)整治療方案（如Kt/V＜1.2，需增加透析時間或頻率；血鉀＞5.5mmol/L，需限制高鉀食物并調(diào)整透析液鉀濃度）。（四）處方與繳費1.透析方案調(diào)整：醫(yī)生會根據(jù)患者情況調(diào)整透析參數(shù)（如每周透析次數(shù)、每次透析時間、超濾量、透析液電解質(zhì)濃度），并開具透析治療單（需交至透析中心備案）。2.藥物調(diào)整：若出現(xiàn)貧血（血紅蛋白＜100g/L），醫(yī)生可能增加EPO劑量或補充鐵劑（如蔗糖鐵）；若出現(xiàn)高磷血癥（血磷＞1.78mmol/L），可能調(diào)整磷結(jié)合劑種類或劑量（如從碳酸鈣換為司維拉姆）。3.繳費與取藥：通過自助機或窗口繳費（可使用醫(yī)保報銷），取藥時需核對藥名、劑量、用法（如“促紅素每周皮下注射2次，每次3000IU”），并詢問藥師藥物保存方法（如EPO需冷藏）。四、住院透析流程（一）住院指征若出現(xiàn)以下情況，需及時住院治療：1.透析不充分：Kt/V＜1.0，或持續(xù)存在惡心、嘔吐、乏力（尿毒癥毒素蓄積）；2.嚴(yán)重并發(fā)癥：如高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）、心力衰竭（胸悶、呼吸困難）、腦出血（頭痛、意識障礙）；3.血管通路問題：動靜脈內(nèi)瘺堵塞（無雜音、震顫）、中心靜脈導(dǎo)管感染（發(fā)熱、紅腫）；4.調(diào)整治療方案：如首次血透患者需建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)），或需轉(zhuǎn)換透析模式（如從常規(guī)血透改為血液濾過）。（二）入院辦理1.資料提交：攜帶身份證、醫(yī)?？ā⒆≡和ㄖ獑危ㄡt(yī)生開具），到住院處辦理入院手續(xù)，繳納押金（具體金額根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）。2.病房安置：由護(hù)士引導(dǎo)至腎內(nèi)科病房，測量生命體征（血壓、心率、體溫），佩戴住院手環(huán)（標(biāo)注姓名、住院號、過敏史）。（三）入院評估與治療計劃1.全面評估：醫(yī)生會進(jìn)行以下評估：病因評估：明確腎病病因（如糖尿病腎病、高血壓腎?。粻I養(yǎng)評估：通過體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白判斷營養(yǎng)狀況（白蛋白＜35g/L提示營養(yǎng)不良）；并發(fā)癥評估：通過心臟超聲、胸部CT評估心臟功能（如左心室肥厚）、肺部情況（如肺水腫）；血管通路評估：通過血管超聲檢查動靜脈內(nèi)瘺的血流量（目標(biāo)值＞500ml/min）。2.治療計劃：醫(yī)生會制定個性化治療方案，包括：透析治療：住院期間每日或隔日透析（根據(jù)病情調(diào)整），每次透析時間4-4.5小時；并發(fā)癥治療：如高鉀血癥需靜脈輸注鈣劑（葡萄糖酸鈣）、胰島素（促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）；心力衰竭需給予利尿劑（呋塞米）、硝酸甘油（擴張血管）；支持治療：如貧血需輸注紅細(xì)胞懸液（血紅蛋白＜70g/L時），營養(yǎng)不良需補充腸內(nèi)營養(yǎng)粉（如腎病專用配方粉）。（四）住院期間透析管理1.透析前準(zhǔn)備：護(hù)士會核對患者信息（姓名、住院號、透析方案），測量體重、血壓，確認(rèn)超濾量（根據(jù)干體重計算）。2.透析過程監(jiān)測：透析期間護(hù)士會每30分鐘測量血壓、心率，觀察患者有無頭暈、心慌（低血壓）、肌肉痙攣（低鈣）等癥狀。若出現(xiàn)低血壓，護(hù)士會立即減慢透析速度，給予生理鹽水靜脈輸注；若出現(xiàn)肌肉痙攣，會給予葡萄糖酸鈣靜脈注射。3.透析后護(hù)理：透析結(jié)束后，護(hù)士會壓迫內(nèi)瘺穿刺點15-20分鐘（避免出血），測量體重（確認(rèn)超濾量是否達(dá)標(biāo)），告知患者透析后注意事項（如避免內(nèi)瘺側(cè)手臂提重物、多喝水補充血容量）。（五）并發(fā)癥處理1.高鉀血癥：立即停止含鉀食物/藥物，靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣10-20ml（對抗鉀的心肌毒性），同時給予5%葡萄糖+胰島素（促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）、呋塞米（促進(jìn)鉀排出）。若血鉀仍高，需緊急透析（血液透析是最有效的降鉀方法）。2.心力衰竭：半坐臥位（減輕膈肌壓迫），給予吸氧（2-4L/min），靜脈輸注硝酸甘油（擴張血管）、呋塞米（減輕肺水腫），同時增加透析超濾量（盡快清除體內(nèi)多余水分）。3.血管通路感染：中心靜脈導(dǎo)管感染患者需立即拔除導(dǎo)管（避免感染擴散），給予抗生素治療（如萬古霉素）；動靜脈內(nèi)瘺感染患者需局部消毒，涂抹抗生素軟膏（如莫匹羅星），避免穿刺感染部位。（六）出院準(zhǔn)備1.出院評估：醫(yī)生會評估患者病情是否穩(wěn)定（如血壓正常、水腫消退、電解質(zhì)正常），透析充分性是否達(dá)標(biāo)（Kt/V≥1.2）。2.出院醫(yī)囑：透析方案：明確出院后每周透析次數(shù)、每次透析時間（如每周3次，每次4小時）；用藥方案：整理出院帶藥（如降壓藥、EPO、磷結(jié)合劑），標(biāo)注用法、劑量、注意事項；飲食指導(dǎo)：強調(diào)限制水、鈉、鉀、磷攝入（如每日鹽≤5g，鉀≤2000mg）；隨訪計劃：明確出院后首次隨訪時間（如1周后門診復(fù)查），以及需要緊急就醫(yī)的情況（如內(nèi)瘺堵塞、高鉀血癥）。3.手續(xù)辦理：通過護(hù)士站領(lǐng)取出院小結(jié)、診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章），到住院處辦理出院結(jié)算（醫(yī)保報銷部分直接扣除）。五、出院后隨訪管理（一）隨訪頻率1.穩(wěn)定期患者：每1-2個月門診隨訪1次；2.調(diào)整治療方案患者（如更換透析液、調(diào)整藥物）：每2-4周隨訪1次；3.出現(xiàn)并發(fā)癥患者（如貧血、高磷血癥）：每周隨訪1次，直至病情穩(wěn)定。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀評估：詢問患者是否有乏力、惡心、嘔吐、胸悶、下肢水腫（提示透析不充分或心力衰竭），有無皮膚瘙癢（提示高磷血癥）、骨痛（提示腎性骨?。?。2.體征檢查：測量體重（與干體重對比，判斷超濾是否合適）、血壓（目標(biāo)值＜140/90mmHg）、心率（正常____次/分），檢查動靜脈內(nèi)瘺的雜音、震顫（是否存在堵塞）。3.實驗室檢查：每月：血常規(guī)（血紅蛋白）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）；每3個月：甲狀旁腺激素（PTH）、血清白蛋白（營養(yǎng)狀況）、Kt/V（透析充分性）；每6個月：心臟超聲（評估心臟結(jié)構(gòu)與功能）、血管超聲（評估動靜脈內(nèi)瘺血流量）。4.生活方式指導(dǎo)：醫(yī)生會根據(jù)患者情況調(diào)整飲食、運動方案（如鼓勵患者進(jìn)行輕度運動，如散步、太極拳，避免劇烈運動），指導(dǎo)患者記錄透析日記（包括透析時間、超濾量、體重、血壓、癥狀）。（三）隨訪方式1.門診隨訪：首選方式，便于醫(yī)生進(jìn)行體格檢查和實驗室檢查；2.電話隨訪：適用于病情穩(wěn)定的患者，醫(yī)生會通過電話詢問癥狀、用藥情況；3.線上隨訪：通過醫(yī)院APP或微信公眾號上傳檢查結(jié)果、透析日記，醫(yī)生在線解讀并調(diào)整方案（部分醫(yī)院提供此服務(wù)）。六、應(yīng)急情況處理（一）透析中低血壓癥狀：頭暈、心慌、出冷汗、面色蒼白、血壓＜90/60mmHg；處理：立即告知護(hù)士，護(hù)士會采取以下措施：停止超濾或降低超濾速度；給予生理鹽水____ml靜脈輸注；抬高下肢（增加回心血量）；若癥狀無緩解，需停止透析并給予升壓藥（如多巴胺）。（二）高鉀血癥癥狀：四肢無力、口唇麻木、心律失常（如心悸、胸悶）；處理：立即停止食用高鉀食物（如香蕉、橘子）；盡快就醫(yī)（撥打120或前往急診）；醫(yī)生會給予以下治療：10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射（對抗鉀的心肌毒性）；5%葡萄糖500ml+胰島素10U靜脈滴注（促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)）；呋塞米20-40mg靜脈注射（促進(jìn)鉀排出）；緊急透析（最有效的降鉀方法）。（三）動靜脈內(nèi)瘺堵塞癥狀：內(nèi)瘺側(cè)手臂無雜音、無震顫，或出現(xiàn)腫脹、疼痛；處理：立即停止使用內(nèi)瘺（避免穿刺）；盡快前往醫(yī)院（6小時內(nèi)處理效果最佳）；醫(yī)生會采取以下措施：血管超聲檢查（明確堵塞部位）；溶栓治療（如尿激酶靜脈輸注，適用于堵塞6小時內(nèi)的患者）；手術(shù)修復(fù)（如內(nèi)瘺重建，適用于溶栓失敗的患者）。（四）發(fā)熱與感染癥狀：體溫＞38℃，伴咳嗽、咳痰（肺炎）、尿頻、尿急（尿路感染）、內(nèi)瘺紅腫（感染）；處理：測量體溫，記錄癥狀（如咳嗽的性質(zhì)、痰液顏色）；盡快就醫(yī)（避免感染加重）；醫(yī)生會給予以下治療：抗生素治療（根據(jù)感染部位選擇，如肺炎用頭孢菌素，尿路感染用喹諾酮類）；支持治療（如退熱、補液）。（五）其他緊急情況1.中心靜脈導(dǎo)管脫出：立即用無菌紗布壓迫穿刺部位（避免出血），盡快前往醫(yī)院；