醫(yī)院報(bào)銷流程及規(guī)范說明演講人：日期:目錄CATALOGUE02材料準(zhǔn)備要求03申報(bào)流程詳解04費(fèi)用覆蓋范圍05特殊情形處理06常見問題說明01政策基礎(chǔ)解讀01政策基礎(chǔ)解讀PART報(bào)銷法規(guī)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和相關(guān)醫(yī)療保障政策規(guī)定，確保醫(yī)院報(bào)銷工作有法可依。國(guó)家醫(yī)療保障政策衛(wèi)生部門、社保部門等相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)布的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)院報(bào)銷流程。部門規(guī)章制度醫(yī)保覆蓋基本條款醫(yī)療救助針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，提供醫(yī)療費(fèi)用救助，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。03如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等，提供更高層次的醫(yī)療保障。02補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等，覆蓋全國(guó)大部分地區(qū)。01限定條件說明起付線規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后才能開始報(bào)銷，防止小額醫(yī)療費(fèi)用濫用。01封頂線規(guī)定最高報(bào)銷額度，避免過度醫(yī)療和浪費(fèi)資源。02報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用類型、患者身份等因素，規(guī)定不同的報(bào)銷比例。03醫(yī)保目錄限定可報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目等范圍，確?；鸷侠硎褂?。0402材料準(zhǔn)備要求PART必備證件清單身份證社?？ㄡt(yī)?？ㄏ嚓P(guān)證件患者本人的有效身份證，包括二代身份證、戶口本等?；颊叩纳绫？?，用于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和報(bào)銷?；颊叩尼t(yī)?？?，包含個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶支付信息。如患者為離休干部、低保戶、殘疾人等，需提供相應(yīng)證件。包括住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等。住院收費(fèi)票據(jù)如血液制品、高價(jià)耗材等，需單獨(dú)開具的特殊票據(jù)。特殊項(xiàng)目票據(jù)01020304包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等。門診收費(fèi)票據(jù)各類報(bào)銷憑證，如醫(yī)保分割單、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷單等。報(bào)銷憑證醫(yī)療票據(jù)類型診斷證明必須由醫(yī)院醫(yī)生開具，并加蓋醫(yī)院公章。診斷證明應(yīng)與實(shí)際病情相符，不得夸大或縮小病情。診斷證明應(yīng)包含患者基本信息、診斷結(jié)論、治療建議等內(nèi)容。診斷證明中的醫(yī)療術(shù)語(yǔ)應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，易于理解。診斷證明規(guī)范03申報(bào)流程詳解PART窗口提交步驟準(zhǔn)備材料審核材料前往窗口報(bào)銷費(fèi)用患者需準(zhǔn)備好相關(guān)證件和醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)，如身份證、社?？?、費(fèi)用清單、診斷證明等。將準(zhǔn)備好的材料帶到所在醫(yī)院的財(cái)務(wù)報(bào)銷窗口或指定地點(diǎn)。工作人員會(huì)對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后錄入系統(tǒng)。審核通過后，患者需支付個(gè)人自付部分，報(bào)銷部分由醫(yī)院墊付。線上操作指南登錄平臺(tái)患者需登錄所在醫(yī)院或醫(yī)保部門的官方網(wǎng)站或APP。01填寫信息按照頁(yè)面提示，填寫個(gè)人信息和報(bào)銷相關(guān)信息。02上傳材料將準(zhǔn)備好的證件和醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)拍照或掃描后上傳。03等待審核提交后需等待工作人員進(jìn)行審核，審核通過后進(jìn)行報(bào)銷。04進(jìn)度查詢方式患者可前往醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)銷窗口或指定地點(diǎn)查詢報(bào)銷進(jìn)度。窗口查詢登錄所在醫(yī)院或醫(yī)保部門的官方網(wǎng)站或APP，通過個(gè)人信息查詢功能了解報(bào)銷進(jìn)度。線上查詢撥打所在醫(yī)院或醫(yī)保部門的熱線電話，根據(jù)語(yǔ)音提示查詢報(bào)銷進(jìn)度。電話查詢04費(fèi)用覆蓋范圍PART可報(bào)銷項(xiàng)目類別藥品費(fèi)用檢查費(fèi)用手術(shù)費(fèi)用住院費(fèi)用包括中藥、西藥、治療費(fèi)用等，需符合國(guó)家藥品目錄規(guī)定。包括常規(guī)檢查、特殊檢查、影像學(xué)檢查等，需醫(yī)生開具相應(yīng)醫(yī)囑。包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，需符合手術(shù)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等，需符合住院規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。自費(fèi)比例說明部分藥品和檢查項(xiàng)目需按比例自費(fèi)，具體比例依據(jù)醫(yī)保政策和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。01.進(jìn)口藥品和器械通常不在醫(yī)保范圍內(nèi)，需全額自費(fèi)。02.超出醫(yī)保支付限額的費(fèi)用需自費(fèi)。03.禁止報(bào)銷情形美容、整形等非醫(yī)療行為，醫(yī)保不予報(bào)銷。交通事故等有第三方責(zé)任的情況，醫(yī)保不予報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷。違法犯罪、自殺、自殘等致傷情況，醫(yī)保不予報(bào)銷。05特殊情形處理PART急診報(bào)銷流程急診報(bào)銷方式持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，審核通過后按規(guī)定予以報(bào)銷。03收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、門（急）診病歷、診斷證明等相關(guān)材料。02急診報(bào)銷材料急診報(bào)銷條件因急診搶救，未持卡就醫(yī)，需符合醫(yī)保規(guī)定的急診報(bào)銷條件。01異地就醫(yī)申報(bào)異地就醫(yī)備案長(zhǎng)期異地居住、工作、轉(zhuǎn)診等情形，需事先進(jìn)行異地就醫(yī)備案。異地就醫(yī)費(fèi)用墊付異地就醫(yī)時(shí)，需先自行墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后按規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。異地就醫(yī)報(bào)銷材料收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)、診斷證明、異地就醫(yī)備案表等相關(guān)材料。異地就醫(yī)報(bào)銷地點(diǎn)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的異地報(bào)銷機(jī)構(gòu)。材料補(bǔ)辦方法報(bào)銷材料遺失補(bǔ)辦材料清單補(bǔ)辦材料提交補(bǔ)辦報(bào)銷費(fèi)用若報(bào)銷材料遺失，需及時(shí)到相關(guān)部門辦理補(bǔ)辦手續(xù)。具體補(bǔ)辦材料包括費(fèi)用明細(xì)、收據(jù)、診斷證明等相關(guān)證明材料。將補(bǔ)辦材料提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的補(bǔ)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。審核通過后，將按規(guī)定補(bǔ)辦報(bào)銷費(fèi)用，并通知申請(qǐng)人領(lǐng)取。06常見問題說明PART時(shí)效性解答收到醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)后，需盡快提交申請(qǐng)，避免超過規(guī)定時(shí)間范圍。報(bào)銷時(shí)間根據(jù)不同醫(yī)療項(xiàng)目和保險(xiǎn)類型，報(bào)銷周期有所不同，需耐心等待。報(bào)銷周期如遇特殊節(jié)假日或系統(tǒng)故障等，報(bào)銷時(shí)間可能會(huì)有所延長(zhǎng)。特殊情況拒付原因分析6px6px6px提交的醫(yī)療費(fèi)用超出保險(xiǎn)范圍或限額，導(dǎo)致無(wú)法報(bào)銷。超出范圍包括自費(fèi)、進(jìn)口藥品、特殊檢查治療等費(fèi)用，不在報(bào)銷范圍內(nèi)。違規(guī)費(fèi)用報(bào)銷時(shí)填寫的個(gè)人信息或醫(yī)療費(fèi)用信息有誤，如姓名、身份證號(hào)、發(fā)票號(hào)等。信息有誤010302同一醫(yī)療費(fèi)用已申請(qǐng)過報(bào)銷，重復(fù)提交導(dǎo)致拒付。重復(fù)申請(qǐng)04申訴渠道指引線上申訴通過官方網(wǎng)站、APP或微信公眾號(hào)等渠道提交申訴材料，方便快捷。