醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院協(xié)同發(fā)展機(jī)制演講人：日期:目錄CATALOGUE02支付方式創(chuàng)新03醫(yī)療服務(wù)管理04智能技術(shù)賦能05質(zhì)量評(píng)價(jià)體系06協(xié)同發(fā)展路徑01醫(yī)保政策背景01醫(yī)保政策背景PART基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療救助制度覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。覆蓋城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、老年人等非從業(yè)人員，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。農(nóng)村居民參加的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。為無力支付醫(yī)療費(fèi)用的困難人群提供醫(yī)療救助，保障其基本醫(yī)療需求。醫(yī)院在醫(yī)保體系中的定位醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)保費(fèi)用控制者醫(yī)保政策執(zhí)行者醫(yī)保信息管理者醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院需合理控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過度醫(yī)療和浪費(fèi)，確保醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。醫(yī)院需嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保參保人員享受合理的醫(yī)療待遇。醫(yī)院需做好醫(yī)保信息管理，確保參保人員信息的安全和準(zhǔn)確。醫(yī)療費(fèi)用控制政策導(dǎo)向總額控制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額進(jìn)行預(yù)算控制，限制過度醫(yī)療和費(fèi)用增長。02040301藥品和檢查價(jià)格管理對(duì)藥品和檢查價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管，降低虛高價(jià)格，減輕患者負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)根據(jù)疾病種類和嚴(yán)重程度制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)療成本。醫(yī)保支付方式改革推行按病種、按人頭等支付方式改革，激勵(lì)醫(yī)院提高服務(wù)效率和質(zhì)量。02支付方式創(chuàng)新PARTDRG/DIP付費(fèi)模式應(yīng)用DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)根據(jù)疾病診斷、治療方法和患者特征等因素，將患者分為不同的診斷組，制定不同的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。DIP（按病種分值付費(fèi)）基于大數(shù)據(jù)分析和疾病診斷，對(duì)每個(gè)病種確定分值，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別、地域等因素確定每個(gè)分值的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的精細(xì)化管理。優(yōu)點(diǎn)控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院管理效率，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。總額預(yù)付與績效考核總額預(yù)付醫(yī)保部門在確定醫(yī)院年度醫(yī)療費(fèi)用總額后，按月預(yù)付給醫(yī)院，醫(yī)院在預(yù)付費(fèi)用內(nèi)提供服務(wù)。01績效考核醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考核，根據(jù)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、效率、患者滿意度等指標(biāo)，確定實(shí)際支付的費(fèi)用。02優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)化醫(yī)院費(fèi)用控制意識(shí)，提高醫(yī)院管理效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。03異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化患者在不同地區(qū)就醫(yī)時(shí)，通過醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。異地就醫(yī)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化管理優(yōu)點(diǎn)醫(yī)保部門對(duì)異地就醫(yī)的結(jié)算流程、標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，確保患者在不同地區(qū)享受相同的醫(yī)療服務(wù)。方便患者異地就醫(yī)，提高醫(yī)保資金使用效率，促進(jìn)醫(yī)療資源的均衡分布。03醫(yī)療服務(wù)管理PART醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的變化，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊哓?fù)擔(dān)的合理性和醫(yī)保基金的可持續(xù)性。03根據(jù)醫(yī)學(xué)技術(shù)和診療手段的發(fā)展，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保診療項(xiàng)目，提高診療效率和患者滿意度。02診療項(xiàng)目調(diào)整藥品目錄更新根據(jù)臨床需要和市場(chǎng)變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，確?；舅幤返墓?yīng)和合理使用。01制定和推廣診療指南和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，減少不合理診療和過度醫(yī)療。診療行為規(guī)范化監(jiān)控診療指南和臨床路徑建立處方審核和點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)醫(yī)生開具的處方進(jìn)行審核和評(píng)價(jià)，促進(jìn)合理用藥和降低患者用藥負(fù)擔(dān)。處方審核和點(diǎn)評(píng)通過信息化手段，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療行為中的問題。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控跨機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)醫(yī)療信息互聯(lián)互通建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)患者電子健康檔案的實(shí)時(shí)共享和跨機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)。01遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)利用信息技術(shù)，開展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)和遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢等服務(wù)，提高醫(yī)療資源的利用效率。02醫(yī)療行為協(xié)同通過信息共享和協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療行為協(xié)同，為患者提供連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)。0304智能技術(shù)賦能PART醫(yī)保智能審核系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和智能分析，精準(zhǔn)識(shí)別違規(guī)行為和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。醫(yī)保數(shù)據(jù)智能分析醫(yī)療費(fèi)用智能審核審核規(guī)則智能更新通過智能審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核，有效避免過度醫(yī)療、騙保等行為。根據(jù)醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)變化，智能更新審核規(guī)則，確保審核的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。醫(yī)療大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估通過風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù)和控制。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與監(jiān)控建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行快速響應(yīng)和處理，降低風(fēng)險(xiǎn)損失。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)與處理電子憑證全場(chǎng)景應(yīng)用電子病歷共享推動(dòng)電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享，為臨床診療提供全面、準(zhǔn)確的患者信息。03整合個(gè)人健康信息，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)一卡通，提高就醫(yī)效率。02電子健康卡醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證的申領(lǐng)、使用、管理等功能，方便參保人員就醫(yī)購藥。0105質(zhì)量評(píng)價(jià)體系PART醫(yī)保基金使用效能評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用控制評(píng)價(jià)評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是否得到有效控制，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。01醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)分析醫(yī)療服務(wù)的提供效率，包括診療時(shí)間、住院天數(shù)等，以評(píng)估醫(yī)保基金的使用效率。02醫(yī)保基金使用透明度通過信息披露，確保醫(yī)?；鸬牧飨蚝褪褂们闆r公開透明，防止欺詐和濫用。03臨床路徑與費(fèi)用關(guān)聯(lián)分析根據(jù)臨床診療指南和實(shí)際情況，制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，明確診療流程和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。臨床路徑制定診療費(fèi)用合理性評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整基于臨床路徑，對(duì)診療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行合理性評(píng)估，避免過度醫(yī)療和不必要的費(fèi)用支出。通過分析臨床路徑與費(fèi)用的關(guān)聯(lián)，優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比。患者滿意度多維監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量調(diào)查定期開展患者滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)，包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等方面。醫(yī)療費(fèi)用滿意度調(diào)查患者意見反饋機(jī)制針對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用水平的滿意度。建立有效的患者意見反饋機(jī)制，及時(shí)收集和處理患者的投訴和建議，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。12306協(xié)同發(fā)展路徑PART分級(jí)診療資源聯(lián)動(dòng)建立醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等合作模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。醫(yī)療資源縱向整合根據(jù)患者病情，在上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)“小病在基層、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局。雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制利用信息化手段，實(shí)現(xiàn)患者診療信息在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享，避免重復(fù)檢查，提高診療效率。診療信息共享重大疾病保障協(xié)作藥品供應(yīng)保障加強(qiáng)重大疾病藥品供應(yīng)保障，建立短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和應(yīng)急供應(yīng)機(jī)制，確保患者用藥需求。03完善醫(yī)保與醫(yī)療救助的銜接機(jī)制，減輕重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。02醫(yī)保與救助銜接重疾病醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)建立覆蓋全省乃至全國的重疾病醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，集中優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源，提高重大疾病救治水平。01長期護(hù)理保險(xiǎn)銜接長期護(hù)