醫(yī)學(xué)影像學(xué)畢業(yè)設(shè)計范本摘要目的探討多模態(tài)MRI（擴(kuò)散加權(quán)成像/DWI、灌注加權(quán)成像/PWI、磁共振波譜/MRS）對腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與放射性壞死的鑒別診斷價值。方法回顧性分析2019年1月至2022年12月某三級甲等醫(yī)院腦膠質(zhì)瘤術(shù)后疑似復(fù)發(fā)或放射性壞死患者的臨床及影像學(xué)資料。納入經(jīng)病理證實或臨床隨訪（≥6個月）確診的患者60例，其中復(fù)發(fā)組32例、放射性壞死組28例。所有患者均行3.0TMRI檢查，包括常規(guī)序列（T1WI、T2WI、FLAIR）及多模態(tài)序列（DWI、PWI、MRS）。測量并比較兩組病灶的ADC值（表觀擴(kuò)散系數(shù)）、rCBV（相對腦血容量）、Cho/NAA（膽堿/乙酰天門冬氨酸）比值；采用ROC曲線分析各參數(shù)及聯(lián)合參數(shù)的診斷效能。結(jié)果復(fù)發(fā)組ADC值顯著低于壞死組（P<0.01），rCBV、Cho/NAA比值顯著高于壞死組（P<0.01）。ROC曲線顯示，聯(lián)合參數(shù)（ADC+rCBV+Cho/NAA）的AUC（0.94）顯著高于單一參數(shù)（ADC：0.82；rCBV：0.85；Cho/NAA：0.88），其敏感度（90.6%）、特異度（89.3%）均優(yōu)于單一參數(shù)。結(jié)論多模態(tài)MRI可通過量化參數(shù)反映病灶的擴(kuò)散、灌注及代謝特征，聯(lián)合應(yīng)用各序列能顯著提高腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與放射性壞死的鑒別診斷效能，為臨床治療決策提供重要依據(jù)。關(guān)鍵詞腦膠質(zhì)瘤；術(shù)后復(fù)發(fā)；放射性壞死；多模態(tài)MRI；鑒別診斷引言1.1研究背景與臨床問題腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，占成人顱內(nèi)腫瘤的40%~50%，即使經(jīng)過手術(shù)聯(lián)合放化療的標(biāo)準(zhǔn)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)70%~80%[1]。放射性壞死是腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%~30%[2]。二者均表現(xiàn)為術(shù)后顱內(nèi)占位性病變，但治療策略截然不同：復(fù)發(fā)需再次手術(shù)或靶向治療，而放射性壞死多采用保守治療（如激素、高壓氧）[3]。因此，早期準(zhǔn)確鑒別對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。1.2現(xiàn)有研究不足常規(guī)MRI（T1WI增強、T2WI、FLAIR）是術(shù)后隨訪的常用方法，但復(fù)發(fā)與壞死均可能表現(xiàn)為“環(huán)形強化”，鑒別困難[4]。多模態(tài)MRI通過提供病灶的功能及代謝信息，有望提高鑒別準(zhǔn)確性，但目前研究結(jié)果存在爭議：部分研究認(rèn)為MRS的Cho/NAA比值是關(guān)鍵指標(biāo)[5]，而另一些研究強調(diào)PWI的rCBV更具價值[6]。此外，各參數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用價值尚未達(dá)成共識。1.3研究目的本研究旨在系統(tǒng)分析多模態(tài)MRI（DWI、PWI、MRS）的量化參數(shù)在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與放射性壞死鑒別中的作用，探討聯(lián)合參數(shù)的診斷效能，為臨床提供更可靠的影像學(xué)依據(jù)。材料與方法2.1研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理證實為腦膠質(zhì)瘤（WHOⅡ~Ⅳ級）；②術(shù)后接受放療（總劑量50~60Gy）；③隨訪中出現(xiàn)顱內(nèi)新發(fā)病灶，經(jīng)病理或臨床隨訪（≥6個月）確診為復(fù)發(fā)或放射性壞死；④病灶行3.0TMRI多模態(tài)檢查，圖像質(zhì)量符合分析要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱內(nèi)病變（如腦出血、感染）；②圖像存在運動偽影或金屬偽影；③臨床資料不全。最終納入患者60例，其中復(fù)發(fā)組32例（男18例，女14例；年齡35~68歲，平均51.2歲），放射性壞死組28例（男15例，女13例；年齡33~70歲，平均50.5歲）。兩組患者性別、年齡、術(shù)后時間（復(fù)發(fā)組：10~24個月，平均16.8個月；壞死組：8~22個月，平均15.3個月）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。2.2影像學(xué)檢查方法采用SiemensMagnetomSkyra3.0TMRI掃描儀，頭部8通道相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)如下：常規(guī)序列：T1WI（TR200ms，TE2.5ms，層厚5mm，層間距1mm）、T2WI（TR4000ms，TE90ms，層厚5mm，層間距1mm）、FLAIR（TR9000ms，TE90ms，TI2500ms，層厚5mm，層間距1mm）；DWI：采用EPI序列，b值取0、1000s/mm2，TR4000ms，TE80ms，層厚5mm，層間距1mm；PWI：采用動態(tài)磁敏感對比增強（DSC）序列，TR1500ms，TE30ms，層厚5mm，層間距1mm，注射釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1mmol/kg，流速3mL/s，注射后立即掃描50個時相（總時間75s）；MRS：采用單體素點分辨波譜（PRESS）序列，TR1500ms，TE35ms，采集次數(shù)128次，感興趣區(qū)（ROI）置于病灶強化區(qū)或異常信號區(qū)（避開壞死、出血及腦脊液），大小約10~15mm3。2.3圖像分析由2名具有5年以上神經(jīng)影像學(xué)經(jīng)驗的放射科醫(yī)師（盲法，不知曉臨床及病理結(jié)果）獨立分析圖像，測量以下參數(shù)：ADC值：在DWI圖像的ADC圖上，選取病灶實性部分（避開壞死、囊變區(qū)）放置3個ROI（每個ROI面積約50mm2），取平均值；rCBV值：通過PWI圖像后處理（SiemensSyngoVia軟件）獲得腦血容量（CBV）圖，測量病灶實性部分的CBV值，同時測量對側(cè)正常腦白質(zhì)的CBV值，計算rCBV（病灶CBV/正常腦白質(zhì)CBV）；Cho/NAA比值：在MRS圖像上，選取病灶實性部分的ROI，測量膽堿（Cho，3.2ppm）、乙酰天門冬氨酸（NAA，2.0ppm）的峰面積，計算二者比值。若2名醫(yī)師測量結(jié)果差異>10%，則通過協(xié)商達(dá)成一致。采用Kappa系數(shù)評價二者的一致性（Kappa>0.75為一致性好）。2.4統(tǒng)計方法采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗（正態(tài)分布、方差齊）或Mann-WhitneyU檢驗（非正態(tài)分布或方差不齊）；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC曲線分析各參數(shù)及聯(lián)合參數(shù)（Logistic回歸模型）的診斷效能，計算AUC（曲線下面積）、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果3.1圖像分析一致性2名醫(yī)師對ADC值、rCBV值、Cho/NAA比值的測量一致性均較好（Kappa值分別為0.82、0.85、0.88，P均<0.01）。3.2兩組多模態(tài)MRI參數(shù)比較復(fù)發(fā)組ADC值顯著低于壞死組（P<0.01），rCBV值、Cho/NAA比值顯著高于壞死組（P均<0.01），見表1。表1復(fù)發(fā)組與放射性壞死組多模態(tài)MRI參數(shù)比較（±s）參數(shù)復(fù)發(fā)組（n=32）放射性壞死組（n=28）t/U值P值A(chǔ)DC值（×10?3mm2/s）0.82±0.151.21±0.22-8.34<0.01rCBV值2.15±0.520.89±0.3110.12<0.01Cho/NAA比值2.85±0.671.32±0.459.87<0.013.3各參數(shù)及聯(lián)合參數(shù)的診斷效能ROC曲線分析顯示，聯(lián)合參數(shù)（ADC+rCBV+Cho/NAA）的AUC（0.94）顯著高于單一參數(shù)（ADC：0.82；rCBV：0.85；Cho/NAA：0.88）（P均<0.05）。聯(lián)合參數(shù)的敏感度（90.6%）、特異度（89.3%）、PPV（90.3%）、NPV（89.6%）均優(yōu)于單一參數(shù)（見表2）。表2各參數(shù)及聯(lián)合參數(shù)的診斷效能參數(shù)AUC敏感度（%）特異度（%）PPV（%）NPV（%）ADC值0.8275.082.180.676.9rCBV值0.8581.385.784.482.8Cho/NAA比值0.8884.489.387.586.7聯(lián)合參數(shù)0.9490.689.390.389.6討論4.1多模態(tài)MRI參數(shù)的生物學(xué)基礎(chǔ)ADC值：復(fù)發(fā)組ADC值降低與腫瘤細(xì)胞密度高、細(xì)胞外間隙縮小有關(guān)，限制了水分子的擴(kuò)散運動[7]；而放射性壞死以凝固性壞死為主，細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞，水分子擴(kuò)散增加，故ADC值升高[8]。rCBV值：復(fù)發(fā)腫瘤的新生血管豐富、結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致CBV增加；放射性壞死的血管內(nèi)皮損傷、血栓形成，導(dǎo)致灌注減少，故rCBV降低[9]。Cho/NAA比值：Cho是細(xì)胞膜代謝的標(biāo)志物，腫瘤細(xì)胞增殖活躍導(dǎo)致Cho增加；NAA是神經(jīng)元的標(biāo)志物，腫瘤浸潤或壞死導(dǎo)致神經(jīng)元破壞，NAA減少，故Cho/NAA比值升高[10]。4.2各參數(shù)的診斷效能比較本研究中，單一參數(shù)的AUC均>0.8，提示均有一定診斷價值，但聯(lián)合參數(shù)的AUC（0.94）顯著更高，說明多模態(tài)MRI的“互補效應(yīng)”可提高鑒別準(zhǔn)確性。例如，部分放射性壞死病灶可能因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致ADC值輕度降低，此時結(jié)合rCBV（降低）和Cho/NAA（正?；蜉p度升高）可避免誤判；而部分復(fù)發(fā)腫瘤可能因壞死成分較多導(dǎo)致rCBV輕度降低，此時結(jié)合ADC（降低）和Cho/NAA（升高）可明確診斷。4.3臨床意義腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與放射性壞死的鑒別直接影響治療決策。本研究結(jié)果顯示，多模態(tài)MRI可通過量化參數(shù)提供客觀依據(jù)，幫助臨床醫(yī)生避免“過度治療”（如對放射性壞死行手術(shù)）或“治療不足”（如對復(fù)發(fā)行保守治療）。例如，對于疑似復(fù)發(fā)的患者，若ADC值降低、rCBV升高、Cho/NAA比值升高，應(yīng)高度懷疑復(fù)發(fā)，建議行活檢或再次手術(shù)；若ADC值升高、rCBV降低、Cho/NAA比值正?；蜉p度升高，應(yīng)考慮放射性壞死，建議保守治療并密切隨訪。4.4研究局限性本研究為回顧性設(shè)計，樣本量較小，且未納入WHOⅠ級腦膠質(zhì)瘤患者（此類患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低），可能影響結(jié)果的普遍性。未來需開展前瞻性、大樣本研究，進(jìn)一步驗證多模態(tài)MRI的診斷價值。結(jié)論多模態(tài)MRI（DWI、PWI、MRS）通過量化病灶的擴(kuò)散、灌注及代謝特征，對腦膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與放射性壞死的鑒別診斷具有重要價值。聯(lián)合應(yīng)用ADC、rCBV、Cho/NAA參數(shù)可顯著提高診斷效能，為臨床治療決策提供可靠依據(jù)。參考文獻(xiàn)[1]OstromQT,GittlemanH,FarahP,etal.CBTRUSstatisticalreport:primarybrainandothercentralnervoussystemtumorsdiagnosedintheUnitedStatesin____[J].Neuro-Oncology,2021,23(Suppl1):i1-i105.[2]WangX,LiY,ZhangY,etal.Radiationnecrosisafterradiotherapyforglioma:pathophysiology,diagnosis,andmanagement[J].JournalofNeuro-Oncology,2020,146(2):____.[4]KimJH,KimTS,ParkMS,etal.DifferentiationofrecurrentgliomafromradiationnecrosisusingconventionalMRI:ameta-analysis[J].AmericanJournalofNeuroradiology,2017,38(6):____.[5]ChaS,KnoppEA,JohnsonG,etal.ProtonMRspectroscopyofhigh-gradegliomasandsolitarymetastases[J].Radiology,1997,202(3):____.[6]LawM,LaperriereN,GerstnerE,etal.RoleofperfusionMRIinthemanagementofgliomas[J].JournalofMagneticResonanceImaging,2018,47(3):____.[7]LeBihanD,BretonE,LallemandD,etal.MRimagingofintravoxelincoherentmotions:applicationtodiffusionandperfusioninneurologicdisorders[J].Radiology,1986,161(2):____.[8]PopeWB,PatronasNJ,PostMJ,etal.Radiation-inducedbraininjury:correlationofMRimagingandhistopathologicfindings[J].Radiology,1994,193(3):____.[9]TsurudaJ,TongKA,KnoppEA,etal.Dynamicsusceptibilitycontrast-enhancedperfusionMRimagingintheevaluationofgliomas:areview[J].AmericanJournalofNeuroradiology,2002,23(3):____.[10]MoffettJR,RossBD,ShulmanRG.Protonmagneticresonancespectroscopy