[醫(yī)院名稱]醫(yī)院感染自查自糾報(bào)告（[202X年度/202X年第X季度]）1.前言為貫徹落實(shí)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》（衛(wèi)生部令第48號）《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T____）等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，強(qiáng)化醫(yī)院感染（以下簡稱“院感”）防控主體責(zé)任，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，[醫(yī)院名稱]于[202X年X月X日-X月X日]組織開展院感自查自糾工作。本次自查覆蓋全院所有臨床科室、醫(yī)技部門及后勤保障環(huán)節(jié)，旨在全面排查院感防控隱患，推動問題整改與長效機(jī)制建立。2.自查組織與方法2.1組織架構(gòu)成立由院長任組長、分管副院長任副組長，院感管理委員會成員（感控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤管理科、設(shè)備科、藥劑科等部門負(fù)責(zé)人）為組員的自查領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌部署自查工作。感控科具體承擔(dān)方案制定、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)匯總與報(bào)告撰寫等任務(wù)。2.2自查方法采用“資料查閱+現(xiàn)場核查+人員訪談+數(shù)據(jù)驗(yàn)證”相結(jié)合的方式：資料查閱：核查院感管理制度、培訓(xùn)記錄、監(jiān)測報(bào)表、消毒滅菌記錄、醫(yī)療廢物處置臺賬等檔案資料；現(xiàn)場核查：對手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心（CSSD）、血液透析室、新生兒科等重點(diǎn)部門的環(huán)境清潔、器械處理、操作流程等進(jìn)行實(shí)地檢查；人員訪談：與臨床醫(yī)護(hù)人員、感控專職人員、后勤人員交流，了解院感防控知識掌握情況與工作落實(shí)難點(diǎn)；數(shù)據(jù)驗(yàn)證：核對院感監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)（如手術(shù)部位感染率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、多重耐藥菌（MDRO）檢出率）與現(xiàn)場記錄的一致性。3.自查內(nèi)容與結(jié)果3.1院感組織管理制度建設(shè)：已制定《醫(yī)院感染管理委員會章程》《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》《消毒隔離制度》《手衛(wèi)生管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理制度》等12項(xiàng)核心制度，覆蓋院感防控關(guān)鍵環(huán)節(jié)；但部分制度（如《MDRO防控方案》）未及時(shí)更新至202X年最新版行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。委員會履職：院感管理委員會202X年召開會議[X次]，審議通過院感監(jiān)測計(jì)劃、整改方案等議題，但會議記錄對決策落實(shí)情況的追蹤描述不夠詳細(xì)。人員配備：感控科現(xiàn)有專職人員[X名]（其中中級及以上職稱[X名]），符合《醫(yī)院感染管理辦法》中“每____張床位配備1名專職感控人員”的要求；臨床科室均設(shè)兼職感控護(hù)士（共[X名]），但部分兼職人員因臨床工作繁忙，未足額完成每月感控巡查任務(wù)。培訓(xùn)教育：202X年開展院感專項(xiàng)培訓(xùn)[X次]（涵蓋手衛(wèi)生、MDRO防控、職業(yè)防護(hù)等內(nèi)容），培訓(xùn)覆蓋率達(dá)[X%]；但培訓(xùn)效果評估僅采用筆試方式，未結(jié)合操作技能考核，部分低年資護(hù)士對“七步洗手法”“穿脫隔離衣”等技能掌握不熟練。3.2院感監(jiān)測管理綜合性監(jiān)測：全院住院患者院感發(fā)病率為[X%]（低于全國平均水平[X%]），監(jiān)測覆蓋率達(dá)100%；但部分科室存在“院感病例漏報(bào)”情況（如某內(nèi)科病房1例肺炎患者未納入院感病例登記），漏報(bào)率約[X%]。目標(biāo)性監(jiān)測：202X年開展手術(shù)部位感染（SSI）、VAP、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）3項(xiàng)目標(biāo)性監(jiān)測，其中SSI發(fā)生率為[X%]（符合《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》要求），VAP發(fā)生率為[X%]（略高于標(biāo)桿值[X%]）；監(jiān)測數(shù)據(jù)每月反饋至臨床科室，但部分科室未針對異常數(shù)據(jù)開展根因分析。MDRO監(jiān)測：202X年共檢出MDRO[X株]（其中MRSA[X株]、VRE[X株]、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）[X株]），MDRO檢出率為[X%]；對MDRO患者實(shí)施了隔離治療（單間或同種病原體集中隔離），但部分病房隔離標(biāo)識不明顯，醫(yī)護(hù)人員對“接觸隔離”措施的執(zhí)行不夠嚴(yán)格（如未穿隔離衣進(jìn)入隔離病房）。3.3重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)管理3.3.1重點(diǎn)部門手術(shù)室：手術(shù)器械清洗消毒滅菌流程符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》（WS____）要求，生物監(jiān)測合格率100%；但手術(shù)間空氣潔凈度監(jiān)測（每月1次）結(jié)果顯示，某萬級手術(shù)間浮游菌濃度略超標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)值≤1000CFU/m3，實(shí)測值[XCFU/m3]），原因是空調(diào)濾網(wǎng)未及時(shí)更換。ICU：呼吸機(jī)管道更換周期為7天（符合規(guī)范要求），但部分患者呼吸機(jī)濕化器未使用無菌水；中心靜脈導(dǎo)管（CVC）護(hù)理記錄完整，但某患者CVC留置時(shí)間超過14天（無延長留置的醫(yī)學(xué)指征）。CSSD：器械清洗質(zhì)量采用“目測+ATP生物熒光檢測”雙重驗(yàn)證，清洗合格率98%；滅菌物品追溯系統(tǒng)運(yùn)行正常，但部分器械包外標(biāo)簽信息不全（缺少滅菌日期或操作者簽名）。血液透析室：透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，合格率100%；患者透析前乙肝、丙肝、梅毒、HIV篩查率100%，但某患者透析機(jī)消毒記錄中“消毒時(shí)間”填寫不完整。3.3.2重點(diǎn)環(huán)節(jié)手衛(wèi)生：現(xiàn)場觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性為[X%]（其中接觸患者前依從性最低，約[X%]），手衛(wèi)生正確率為[X%]（主要問題是“搓揉時(shí)間不足15秒”“未干燥雙手”）；部分病房手衛(wèi)生設(shè)施配備不足（如某病房每間病室僅1個(gè)速干手消毒劑dispenser）。消毒隔離：臨床科室使用的消毒劑（如含氯消毒液）均有濃度監(jiān)測記錄（每日2次），濃度符合要求；但某門診診室體溫計(jì)未做到“一人一用一消毒”（共用體溫計(jì)未及時(shí)浸泡消毒）。職業(yè)防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員接觸血液、體液時(shí)均佩戴手套，但部分護(hù)士在處理銳器時(shí)未使用銳器盒（如將注射器針頭直接放入垃圾袋）；202X年共發(fā)生銳器傷[X例]，均按流程報(bào)告并處理（注射乙肝疫苗、追蹤隨訪），但傷后心理疏導(dǎo)工作未到位。醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物分類收集正確率為[X%]（主要問題是“感染性廢物與生活垃圾混放”）；醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)每日消毒2次，記錄完整，但暫存點(diǎn)門口未設(shè)置“防鼠、防蚊、防蠅”設(shè)施。4.存在問題與原因分析4.1組織管理層面制度更新不及時(shí)：部分制度未跟進(jìn)202X年最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《MDRO防控方案》未納入“CRE防控”內(nèi)容），原因是感控科對新法規(guī)的學(xué)習(xí)主動性不足，未定期梳理制度有效性。培訓(xùn)效果不佳：培訓(xùn)僅采用筆試評估，未結(jié)合操作技能考核，導(dǎo)致低年資護(hù)士對實(shí)操技能掌握不熟練，原因是護(hù)理部未制定“理論+操作”雙考核機(jī)制。4.2監(jiān)測管理層面院感病例漏報(bào)：部分臨床醫(yī)生對“院感病例診斷標(biāo)準(zhǔn)”掌握不牢（如將“社區(qū)獲得性肺炎”誤判為“院感”），原因是感控科未針對醫(yī)生開展“院感病例診斷”專項(xiàng)培訓(xùn)。監(jiān)測數(shù)據(jù)利用不足：部分科室對異常監(jiān)測數(shù)據(jù)（如VAP發(fā)生率升高）未開展根因分析，原因是科室主任對院感監(jiān)測的重視程度不夠，未將監(jiān)測數(shù)據(jù)與科室質(zhì)量考核掛鉤。4.3重點(diǎn)部門與環(huán)節(jié)層面手術(shù)室環(huán)境問題：某萬級手術(shù)間浮游菌濃度超標(biāo)，原因是后勤管理科未制定“空調(diào)濾網(wǎng)定期更換”制度，對設(shè)備維護(hù)的監(jiān)管不到位。手衛(wèi)生依從性低：部分病房手衛(wèi)生設(shè)施配備不足，原因是醫(yī)院未將手衛(wèi)生設(shè)施納入“科室預(yù)算”，后勤管理科未及時(shí)補(bǔ)充缺失的dispenser。醫(yī)療廢物分類不規(guī)范：部分醫(yī)護(hù)人員對“醫(yī)療廢物分類目錄”不熟悉，原因是感控科未定期開展“醫(yī)療廢物管理”培訓(xùn)，未在科室張貼分類標(biāo)識。5.整改措施與落實(shí)計(jì)劃針對上述問題，制定以下整改措施，明確責(zé)任部門、責(zé)任人與整改時(shí)限：存在問題整改措施責(zé)任部門責(zé)任人整改時(shí)限部分制度未及時(shí)更新1.感控科牽頭梳理202X年最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（202X版）》）；

2.修訂《MDRO防控方案》《院感病例診斷標(biāo)準(zhǔn)》等制度，提交院感管理委員會審議。感控科感控科主任202X年X月X日前培訓(xùn)效果不佳1.護(hù)理部制定“院感培訓(xùn)考核辦法”，增加操作技能考核（如“七步洗手法”“穿脫隔離衣”）；

2.每季度開展1次“院感技能競賽”，對優(yōu)秀人員給予獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理部護(hù)理部主任202X年X月X日前院感病例漏報(bào)1.感控科針對醫(yī)生開展“院感病例診斷”專項(xiàng)培訓(xùn)（結(jié)合案例分析）；

2.完善院感病例上報(bào)系統(tǒng)，增加“自動提醒”功能（如患者住院超過48小時(shí)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)提醒醫(yī)生上報(bào)）。感控科、信息科感控科主任、信息科主任202X年X月X日前手術(shù)室浮游菌濃度超標(biāo)1.后勤管理科制定“空調(diào)濾網(wǎng)更換制度”（每3個(gè)月更換1次）；

2.對手術(shù)室空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行全面清洗消毒，重新檢測空氣潔凈度。后勤管理科后勤管理科主任202X年X月X日前手衛(wèi)生設(shè)施不足1.醫(yī)院將手衛(wèi)生設(shè)施納入“科室年度預(yù)算”，確保每間病室配備2個(gè)速干手消毒劑dispenser；

2.后勤管理科每月檢查科室手衛(wèi)生設(shè)施配備情況，及時(shí)補(bǔ)充缺失物品。財(cái)務(wù)科、后勤管理科財(cái)務(wù)科主任、后勤管理科主任202X年X月X日前醫(yī)療廢物分類不規(guī)范1.感控科在各科室張貼“醫(yī)療廢物分類標(biāo)識”（圖文并茂）；

2.每季度開展1次“醫(yī)療廢物管理”培訓(xùn)，重點(diǎn)講解“分類目錄”與“收集流程”；

3.后勤管理科增加醫(yī)療廢物收集頻次（每日3次），及時(shí)清理混放垃圾。感控科、后勤管理科感控科主任、后勤管理科主任202X年X月X日前6.總結(jié)與展望本次自查自糾工作全面排查了院感防控中的薄弱環(huán)節(jié)，如制度更新不及時(shí)、手衛(wèi)生依從性低、醫(yī)療廢物分類不規(guī)范等。通過制定針對性整改措施，明確責(zé)任分工與時(shí)限，有望逐步解決這些問題。下一步，醫(yī)院將建立院感防控長效機(jī)制：定期召開院感管理委員會會議，追蹤整改落實(shí)情況；加強(qiáng)院感監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析與利用，每季度發(fā)布“院感監(jiān)測簡報(bào)”，推動科室持續(xù)改進(jìn)；開展“院感防控示范科室”評選活動，發(fā)揮先進(jìn)科室的引領(lǐng)作用；強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員院感意識，將院感防控納入“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核”，提高工作主動性。通過以上措施，醫(yī)