一、患者基本信息姓名：__________性別：__________年齡：__________歲病案號(hào)：__________科室：__________床號(hào)：__________診斷：[具體腫瘤類型，如胃腺癌（低分化）、肺鱗狀細(xì)胞癌（ⅢC期）、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）]病理編號(hào)：__________（若有）二、病情說(shuō)明經(jīng)病理組織學(xué)/細(xì)胞學(xué)檢查（或穿刺/手術(shù)標(biāo)本）確診為上述腫瘤，結(jié)合影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT等）及實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能等），臨床分期為[如ⅡB期（T3N0M0）、Ⅳ期（T4N2M1）]。目前病情評(píng)估為：□可切除但需新輔助化療縮小病灶□局部晚期需同步/序貫放化療□轉(zhuǎn)移性腫瘤需姑息化療控制進(jìn)展□術(shù)后輔助化療降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生已向患者/家屬詳細(xì)解釋病情，包括腫瘤的生物學(xué)行為、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及當(dāng)前治療的必要性。三、擬實(shí)施的化療方案詳情（一）方案名稱[如“奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）方案”“紫杉醇+順鉑（TP）方案”“伊立替康+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣（FOLFIRI）方案”]（二）藥物信息及給藥方案藥物名稱劑量及計(jì)算方式給藥途徑給藥時(shí)間[藥物1][如“130mg/m2”“60mg/kg”]靜脈滴注/口服第1天[藥物2][如“1000mg/m2，每日2次”]口服第1-14天[藥物3]（若有）[如“400mg/m2”]靜脈滴注第1天（三）治療周期每[X]天為1個(gè)周期（如21天/28天），計(jì)劃完成[X]個(gè)周期（如6個(gè)周期、8個(gè)周期，根據(jù)病情調(diào)整）。（四）治療中的監(jiān)測(cè)治療期間需定期進(jìn)行以下檢查，以評(píng)估療效及不良反應(yīng)：血常規(guī)（每周期前及治療后第7-10天）；肝腎功能、電解質(zhì)（每周期前）；腫瘤標(biāo)志物（每2-3周期）；影像學(xué)檢查（如CT/MRI，每3-4周期）。四、治療風(fēng)險(xiǎn)告知化療藥物通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞增殖發(fā)揮作用，但同時(shí)可能損傷正常細(xì)胞，導(dǎo)致以下不良反應(yīng)（按發(fā)生率及嚴(yán)重程度分類）：（一）常見不良反應(yīng)（發(fā)生率＞10%）1.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等（可通過(guò)預(yù)防性使用止吐藥、調(diào)整飲食緩解）；2.骨髓抑制：白細(xì)胞/血小板減少（增加感染、出血風(fēng)險(xiǎn)，需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)予升白/升血小板藥物）；3.脫發(fā)：暫時(shí)性，治療結(jié)束后可逐漸恢復(fù)；4.乏力：輕度至中度，休息后可緩解；5.神經(jīng)毒性（如奧沙利鉑）：手足麻木、感覺(jué)異常（避免接觸冷水可減輕）。（二）少見但需關(guān)注的不良反應(yīng)（發(fā)生率1%-10%）1.過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、瘙癢、呼吸困難（需立即停藥并予抗過(guò)敏治療）；2.肝腎功能損害：轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酐異常（需調(diào)整藥物劑量或停藥）；3.心臟毒性（如蒽環(huán)類藥物）：心悸、胸悶（治療前需評(píng)估心功能，定期監(jiān)測(cè)心電圖）；4.手足綜合征（如卡培他濱）：手足皮膚紅腫、脫屑（需涂抹保濕劑，嚴(yán)重時(shí)調(diào)整劑量）。（三）罕見但可能致命的不良反應(yīng)（發(fā)生率＜1%）1.嚴(yán)重感染：粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱（需立即住院抗感染治療）；2.出血性膀胱炎（如環(huán)磷酰胺）：血尿（需大量飲水或予膀胱保護(hù)劑）；3.急性肺損傷（如博來(lái)霉素）：咳嗽、呼吸困難（需停藥并予激素治療）；4.心源性猝死（如蒽環(huán)類藥物過(guò)量）：極罕見，多見于有基礎(chǔ)心臟病患者。（四）遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（治療結(jié)束后可能出現(xiàn)）1.第二原發(fā)腫瘤：如白血病（多見于烷化劑）；2.生育影響：卵巢功能衰竭（女性）、精子減少（男性），需提前告知生育需求；3.神經(jīng)后遺癥：長(zhǎng)期手足麻木（部分患者不可逆轉(zhuǎn)）。醫(yī)生已向患者/家屬詳細(xì)解釋上述風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，患者/家屬可隨時(shí)咨詢。五、治療收益說(shuō)明根據(jù)當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及患者病情，該化療方案的預(yù)期收益包括：控制腫瘤進(jìn)展：縮小腫瘤體積（客觀緩解率約[X]%，如30%-50%，避免使用具體數(shù)字時(shí)可描述為“部分患者”）；緩解癥狀：減輕疼痛、梗阻、出血等腫瘤相關(guān)癥狀（如90%以上患者疼痛緩解）；延長(zhǎng)生存期：中位生存期延長(zhǎng)[X]個(gè)月（如6-12個(gè)月，避免具體數(shù)字時(shí)可描述為“顯著延長(zhǎng)”）；改善治療機(jī)會(huì)：部分患者可獲得手術(shù)切除（新輔助化療）或轉(zhuǎn)化為可靶向/免疫治療的機(jī)會(huì)。六、替代治療方案及不治療后果（一）替代治療方案患者可選擇以下替代方案（需根據(jù)病情評(píng)估可行性）：1.手術(shù)治療：若腫瘤可切除（如早期肺癌、結(jié)直腸癌），但需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（出血、感染、吻合口瘺等）；2.放射治療：局部晚期或轉(zhuǎn)移灶姑息治療（如骨轉(zhuǎn)移止痛、腦轉(zhuǎn)移放療），可能導(dǎo)致放射性肺炎、食管炎等；3.靶向治療：若存在驅(qū)動(dòng)基因突變（如EGFR突變陽(yáng)性肺癌、HER2陽(yáng)性胃癌），需檢測(cè)基因狀態(tài)，療效優(yōu)于化療但可能耐藥；4.免疫治療：若PD-L1表達(dá)陽(yáng)性、MSI-H/dMMR或TMB高，可選擇免疫單藥或聯(lián)合化療，可能出現(xiàn)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如肺炎、結(jié)腸炎）；5.最佳支持治療（BSC）：對(duì)癥處理（止痛、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂），緩解癥狀但無(wú)法控制腫瘤進(jìn)展。（二）不治療的后果若放棄化療，腫瘤可能迅速進(jìn)展，導(dǎo)致：癥狀加重（如疼痛加劇、吞咽困難、呼吸困難）；器官功能衰竭（如肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肝功能衰竭、肺轉(zhuǎn)移導(dǎo)致呼吸衰竭）；生存期顯著縮短（如晚期肺癌不治療中位生存期約3-6個(gè)月）。七、患者權(quán)利1.知情權(quán)：您有權(quán)了解病情、化療方案、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案的詳細(xì)信息，醫(yī)生會(huì)用通俗易懂的語(yǔ)言解答疑問(wèn)；2.選擇權(quán)：您有權(quán)選擇接受、拒絕或更換治療方案（如要求更換為靶向治療）；3.拒絕權(quán)：治療過(guò)程中您可隨時(shí)要求停止化療，醫(yī)生會(huì)尊重您的選擇并調(diào)整后續(xù)治療；4.會(huì)診權(quán)：若對(duì)方案有異議，您可要求多學(xué)科會(huì)診（MDT，包括外科、放療科、腫瘤科等），獲取更多專業(yè)意見；5.隱私權(quán)：您的病情信息僅用于醫(yī)療目的，不會(huì)向無(wú)關(guān)第三方泄露。八、同意條款我已充分了解上述病情、化療方案詳情、治療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及不治療后果，醫(yī)生已解答我所有疑問(wèn)（包括但不限于藥物不良反應(yīng)、治療費(fèi)用、療效預(yù)期）。我確認(rèn)：理解化療的“雙刃劍”性質(zhì)（既殺傷腫瘤細(xì)胞也損傷正常細(xì)胞）；接受治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng)（如骨髓抑制、脫發(fā)），并愿意配合醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)及處理；若治療過(guò)程中出現(xiàn)病情變化（如腫瘤進(jìn)展、嚴(yán)重不良反應(yīng)），同意醫(yī)生調(diào)整方案（如更換藥物、減少劑量、暫停治療）。本人自愿選擇接受該化療方案，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。（若患者為未成年人、精神障礙患者或無(wú)民事行為能力人，需由法定監(jiān)護(hù)人簽署以下內(nèi)容：）我作為患者的法定監(jiān)護(hù)人，已充分了解上述信息，自愿代表患者選擇接受該化療方案，并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。九、簽字確認(rèn)身份簽字日期患者本人________________年____月____日法定監(jiān)護(hù)人（若需）________________年____月____日經(jīng)治醫(yī)生________________年____月____日見證醫(yī)生（若需）________________年____月____日十、備注1.本同意書一式兩份，患者/家屬留存1份，醫(yī)院病案室留存1份；2.化療方案調(diào)整（如更換藥物、改變周期）時(shí)，需重新簽署知情同意書；3.若患者對(duì)治療有疑問(wèn)，可隨時(shí)聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)生（聯(lián)系方式：__________）；4.本同意書未盡事宜，可參考《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。說(shuō)明：本模板基于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》