臨床指南之危急診重癥心律失常第一頁，共131頁。第二頁，共131頁。第三頁，共131頁。ConductionSystem第四頁，共131頁。S-ANodeA-VNodeBundleofHisRightBundleBranchLeftBundleBranchPurkinjeFibersPosteriorFascicleAnteriorFascicle第五頁，共131頁。CoronaryCirculationDistributiontotheConductionSystem第六頁，共131頁。S-ANodeA-VNodeBundleofHis

RCA/Cx第七頁，共131頁。

LADRightBundleBranchPurkinjeFibersPosteriorFascicleAnteriorFascicle第八頁，共131頁。心率判定——300法則心率=

300除以相鄰兩個QRS波群間的大方格數(shù)方格數(shù)心率130021503100475560650第九頁，共131頁。心率判定第十頁，共131頁。心率意義HR為60-100正常HR>100=心動過速HR<60=心動過緩第十一頁，共131頁。節(jié)律節(jié)律（如房律或室律）是否規(guī)整

P波或QRS波群的間距是否相等?

每個QRS之前是否有P波?PR間期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的時限是否正常?0.04sec-0.12sec

第十二頁，共131頁。QRS波群電軸電軸代表心臟電活動的總體方向

正常電軸為–30到+90度第十三頁，共131頁。兩步法首先使用I和aVF劃分電軸的象限，直觀方便

如果電軸位于“左偏象限”，再分析II導聯(lián)

第十四頁，共131頁。第十五頁，共131頁。I和aVF均為“+”=電軸正常I和aVF均為“-”=西北電軸

無人區(qū)電軸

I導聯(lián)為“-”和aVF為“+”=電軸右偏I導聯(lián)為“+”和aVF為“-”

II導聯(lián)為“+”=正常電軸II導聯(lián)為“-”ve=電軸左偏第十六頁，共131頁。第十七頁，共131頁。西北電軸(無人區(qū)電軸)的原因肺氣腫高鉀血癥

導聯(lián)錯接

心臟起搏

室性心動過速

第十八頁，共131頁。無人區(qū)電軸第十九頁，共131頁。窄QRS波群心動過速第二十頁，共131頁。頻率分類原因心率范圍陣發(fā)性心動過速150-250撲動250-350顫動350-450第二十一頁，共131頁。鑒別診斷心動過速窄QRS波群寬QRS波群節(jié)律規(guī)整竇速室上速心房撲動（下傳比例一致）竇速伴差傳室上速伴差傳室速節(jié)律不規(guī)整心房顫動房撲（下傳比例不一致）多源性房速房顫伴差傳預激伴房顫室速第二十二頁，共131頁。節(jié)律不規(guī)整常見于多源性房速或多源性室速包括:心房結(jié)游走心律多源性房速心房顫動第二十三頁，共131頁。心房游走節(jié)律有P’波(不是起源于竇房結(jié)，起搏點在竇房結(jié)和心房之間游走)P波形態(tài)不一（直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)），節(jié)律不規(guī)整心房率小于100/分第二十四頁，共131頁。多源性房速（紊亂性房速）非竇性的心房P’波，P’形態(tài)不一，房率超過100P’P’間期、P’R間期和RR間期不等常見于:COPD和心臟疾患，要與心房游走節(jié)律鑒別第二十五頁，共131頁。第二十六頁，共131頁。心房顫動P波消失(眾多沖動同時發(fā)放，難以形成完整的沖動)心室率不規(guī)整常見于:心臟疾患(CAD,CHF)甲亢心包積液飲酒第二十七頁，共131頁。房顫（窄QRS波群）第二十八頁，共131頁。急診房顫的評估焦點4個臨床特征

1.臨床上病情是否穩(wěn)定? 2.是否存在心臟功能障礙? 3.是否有WPW? 4.房顫是否超過48小時?第二十九頁，共131頁。房顫室率評估房顫時心房率為350－500次/分，在房室結(jié)功能正常時心室率可以達到200次/分。心室率超過200次/分，提示心房通過旁路下傳，心室率可達到300次/分，從而導致心肌缺血、血流動力學受損、室顫和猝死的危險。第三十頁，共131頁。第三十一頁，共131頁。預激綜合癥伴房顫惡轉(zhuǎn)為室顫第三十二頁，共131頁。房顫治療焦點4個需要考慮的問題

1. 病情不穩(wěn)的病人要緊急電復律治療

2. 控制心室率

3. 轉(zhuǎn)復心律

4. 指征明確開始抗凝治療第三十三頁，共131頁。房顫率控制治療目標：靜息時心室率<100bpm，運動時心室率<120bpm藥物選擇：鈣通道阻滯劑（維拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滯劑（艾司洛爾或美多洛爾）；低血壓和心力衰竭時推薦洋地黃；電轉(zhuǎn)復不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事項：

經(jīng)旁路傳導的房顫患者禁用房室結(jié)阻滯劑，可以選用心律平或/和胺碘酮！！第三十四頁，共131頁。心房撲動第三十五頁，共131頁。心房撲動第三十六頁，共131頁。心房撲動HR＝300bpm第三十七頁，共131頁。BIX法則1第三十八頁，共131頁。BIX法則2第三十九頁，共131頁。BIX法則3第四十頁，共131頁。節(jié)律規(guī)整陣發(fā)性房性心動過速陣發(fā)性交界性心動過速原因起源于心室之上的異位節(jié)律點窄QRS波群有P’波（常隱藏于QRS波群之中）第四十一頁，共131頁。室上性心動過速第四十二頁，共131頁。預激綜合征PR間期縮短(<0.12sec)QRS波群增寬(>0.12sec)Delta波可引起嚴重的快速性心律失常，包括室上速,房撲和房顫第四十三頁，共131頁。預激綜合征的心電圖（A型）第四十四頁，共131頁。預激綜合征的心電圖（B型）第四十五頁，共131頁。病例1男性，46歲，突發(fā)性心悸2小時第四十六頁，共131頁。心動過速發(fā)作第四十七頁，共131頁。心動過速發(fā)作第四十八頁，共131頁。ATP心動過速終止第四十九頁，共131頁。病例2女性，54歲，突發(fā)性心悸2小時既往“心動過速”發(fā)作史第五十頁，共131頁。心動過速發(fā)作第五十一頁，共131頁。食道心電圖第五十二頁，共131頁。既往心電圖第五十三頁，共131頁。ATP第五十四頁，共131頁。終止后心電圖第五十五頁，共131頁。病例3女性，42歲，突發(fā)性心悸1小時余既往有“預激綜合征”第五十六頁，共131頁。心動過速發(fā)作第五十七頁，共131頁。心動過速終止第五十八頁，共131頁。終止后心電圖第五十九頁，共131頁。病例4女性，65歲，突發(fā)性心悸2小時第六十頁，共131頁。心動過速發(fā)作第六十一頁，共131頁。ATP7mg1.心動過速是否終止？2.怎么辦？第六十二頁，共131頁。ATP10mg心動過速是否終止？第六十三頁，共131頁。心動過速終止后第六十四頁，共131頁。病例5第六十五頁，共131頁。心動過速發(fā)作第六十六頁，共131頁。ATP1.心動過速是否終止？2.怎么辦？第六十七頁，共131頁。地爾硫卓第六十八頁，共131頁。病例6女性，74歲，突發(fā)性心悸1小時（年三十）第六十九頁，共131頁。心動過速發(fā)作第七十頁，共131頁。ATP6mg1.心動過速是否終止？2.原因？第七十一頁，共131頁。ATP怎么辦？第七十二頁，共131頁。病例7第七十三頁，共131頁。第七十四頁，共131頁。怎么會這樣？第七十五頁，共131頁。寬QRS波群心動過速第七十六頁，共131頁。常見類型室上性心動過速伴差異性傳導束支阻滯室性心動過速電解質(zhì)紊亂所致的QRS波群形態(tài)改變起搏心律第七十七頁，共131頁。陣發(fā)性室性心動過速“一群奔跑的室性早搏”，呈寬QRS波群的心動過速心室率過快，持續(xù)時間過長可導致心臟功能受損第七十八頁，共131頁。持續(xù)性單形性室速在結(jié)構(gòu)性心臟病患者，大多數(shù)的發(fā)生機制為心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返第七十九頁，共131頁。特發(fā)性室速心臟結(jié)構(gòu)正常無明顯冠心病史無心律失?；蜮兰易迨敷w表心電圖正常（未發(fā)作時）通常對鈣通道阻滯劑有效第八十頁，共131頁。起源部位第八十一頁，共131頁。右室流出道特發(fā)性室速第八十二頁，共131頁。左室心尖部特發(fā)性室速第八十三頁，共131頁。病史患者，男性，42歲因突發(fā)性心悸1小時余，于2010.12.192∶15急診救治既往有一次類似發(fā)作史，具體不詳?shù)诎耸捻?，?31頁。查體BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主體位，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齊，心音可，無雜音，肝脾（-），雙下肢不腫第八十五頁，共131頁。就診心電圖第八十六頁，共131頁。處理過程ATP6mg快速推注×2無反應胺碘酮150mg靜脈推注第八十七頁，共131頁。胺碘酮之后第八十八頁，共131頁。怎么辦？電生理專家會診異搏定3mg室速終止第八十九頁，共131頁。異搏定之后第九十頁，共131頁。急診處理藥物治療血流動力穩(wěn)定直流電復律（DCC）低灌注癥狀、血流動力學不穩(wěn)定或血流動力學穩(wěn)定第九十一頁，共131頁。藥物選擇左室功能障礙：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平糾正可逆的因素：（如缺血、電解質(zhì)紊亂和心動過緩）治療低血壓去除激惹因素，必要時使用解毒劑第九十二頁，共131頁。直流電復律有脈穩(wěn)定的患者，初始能量為100J（單相）或雙相波轉(zhuǎn)復有脈不穩(wěn)定單形性室速使用同步電復律（200J？）無脈室速按室顫治療不穩(wěn)定多形性室速，不論有脈或無脈，都按室顫治療第九十三頁，共131頁。第九十四頁，共131頁。2005復蘇指南第九十五頁，共131頁。第九十六頁，共131頁。第九十七頁，共131頁。第九十八頁，共131頁。第九十九頁，共131頁。尖端扭轉(zhuǎn)性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）頻率為250-350次/分QRS波群的振幅逐漸增加，其后又逐漸減小，極性扭轉(zhuǎn)，呈“紡錘形”原因:嚴重低鉀血癥鉀通道疾病先天性疾病(長QT綜合征)第一百頁，共131頁?！凹忓N”&“麥浪”第一百零一頁，共131頁。病例1趙金鳳，女，50歲，自幼診斷“先天性發(fā)育遲滯”，服用氯丙嗪等藥物治療，本次因在外院查TNI升高，而擬診“急性心肌梗死”而于2010.12.19轉(zhuǎn)入我院急診治療入院當天夜間Tdp反復發(fā)作（如圖所示），查血鉀低第一百零二頁，共131頁。Tdp發(fā)作第一百零三頁，共131頁。發(fā)作間歇期第一百零四頁，共131頁。病例2患者王守娥女69歲，因“乏力惡心兩周,加重伴意識障礙半天”在外院輸液治療治療過程中出現(xiàn)間斷肢體抽搐和一過性意識喪失，做心電圖示QT間期延長，于2010.5.11轉(zhuǎn)入我院急診，診斷為低鈣血癥補鈣治療過程中肢體抽搐伴一過性意識喪失，心電圖如下第一百零五頁，共131頁。2010-5-1518∶18血清鈣0.83mmol/L；離子鈣0.58mmol/L發(fā)作之前的心電圖第一百零六頁，共131頁。2010.5.16第一百零七頁，共131頁。病例3患者，女性，75，因“腎盂腎炎，腎盂積膿”，到急診入院治療使用莫西沙星抗感染，治療第二天反復暈厥發(fā)作，心電監(jiān)護示“室速發(fā)作”第一百零八頁，共131頁。2010.4.23第一百零九頁，共131頁。治療第一百一十頁，共131頁。藥物誘導的QT間期延長停藥：對服用延長QT間期藥物的患者，如果QTc≥500ms或比基線延長60ms，尤其是有Tdp的發(fā)生先兆時應立即停藥使用其他替換藥物監(jiān)測：監(jiān)測心動過緩和電解質(zhì)第一百一十一頁，共131頁。電復律除顫：不穩(wěn)定多形性室速，不能自行終止時不論有脈或無脈，或惡轉(zhuǎn)為室顫，立即除顫硫酸鎂：靜脈推注2g硫酸鎂是終止Tdp的一線藥物，如不能終止則重復一次提升心率，避免長間歇起搏維持心率＞70bpm（90bpm？）異丙腎？第一百一十二頁，共131頁。多形性室速藥物治療補鉀：維持血鉀4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反復發(fā)作，可以考慮苯妥因鈉和利多卡因禁忌：普魯卡因胺（心律平？）為使用禁忌第一百一十三頁，共131頁。室顫正常QRS波群消失，代之以不規(guī)則的QRS波群頻率350-450次/分分為粗顫和細顫第一百一十四頁，共131頁。第一百一十五頁，共131頁。傳導阻滯竇房（SA）阻滯房室（AV）阻滯束支阻滯（BBB）第一百一十六頁，共131頁。竇房阻滯竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能正常起搏心房常見于:病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)竇房結(jié)功能不全導致反復發(fā)生竇房阻滯和竇性停搏常見于老年心臟病患者慢-快綜合征SSS患者出現(xiàn)室上性心動過速和竇性心動過緩交替發(fā)作第一百一十七頁，共131頁。一度房室阻滯PR間期固定，并>0.2sec第一百一十八頁，共131頁。二度房室阻滯莫氏1型（文氏型）PR間期逐漸延長,然后QRS波