狂犬病診療規(guī)范

狂犬病是狂犬病病毒感染引起的人獸共患傳染病，缺乏特異性治

療，病死率幾乎100%。近年來，狂犬病報告死亡人數(shù)一直位居我國

法定報告?zhèn)魅静∏傲?，給人民群眾生命安全和身體

健康帶來嚴重威脅。

一、病原學(xué)

狂犬病病毒屬于單股負鏈病毒目(Mononegavirales)彈狀病毒

科(Rhabdoviridae)狂犬病病毒屬(Lyssavirus)。2018年國際病

毒分類委員會(ICTV)明確的狂犬病病毒屬病毒共16種(Species),

劃分為3個不同的遺傳譜系(PhylogroupITII)。我國目前主要流

行Rabiesvirus(RABV),也有Irkutvirus(1RKV)報道，二者均屬

于遺傳譜系I,現(xiàn)有疫苗均可預(yù)防?？袢〔《倔w外存活能力較差,

易被脂溶劑等滅活。

二、流行病學(xué)

全球有100多個國家和地區(qū)有狂犬病流行，大部分病例發(fā)生在亞

洲和非洲國家，年死亡病例數(shù)約59000例。近10余年來，我國狂犬

病發(fā)病率呈逐年下降趨勢，報告病例最多的2007年，報告3300例,

而后逐年下降，2020年報告202例。

所有哺乳動物均對狂犬病病毒易感，狂犬病在自然界的儲存宿主

包括犬、貓等食肉目動物和翼手目動物(蝙蝠)。豬、馬、牛、羊、

駱駝等家畜為非狂犬病儲存宿主，雖然可感染發(fā)病，但傳播狂犬病風(fēng)

險較低。嚙齒類和兔形目動物極少感染狂犬病，目前無導(dǎo)致人類狂犬

病病例的證據(jù)。人與人之間的狂犬病病毒傳播，僅偶見于狂犬病感染

者作為供體的組織或器官移植。犬是我國狂犬病的主要傳染源，約占

95%,其次為貓。鼬推、紅狐、貉、狼是我國重要的野生狂犬病宿主

和傳染源。

三、發(fā)病機制

狂犬病病毒具有高度嗜神經(jīng)性，病毒自皮膚或黏膜破損處入侵人

體后，致病過程可以分為3個階段：神經(jīng)外少量繁殖期、快速逆軸漿

移行期、病毒擴散期。病毒進入傷口后，在被咬傷的肌肉組織中復(fù)制，

在局部可停留3天或更久。其后病毒通過運動神經(jīng)元的終板和軸突侵

入周圍神經(jīng)系統(tǒng)，以運輸小泡為載體，沿軸突以逆軸漿運動的方向向

中樞神經(jīng)系統(tǒng)移行，上行到背根神經(jīng)節(jié)后，在其內(nèi)大量增殖，然后侵

入脊髓和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中增殖后，通過在

運動軸突的順向軸漿運輸擴散進入腹側(cè)根、背根神經(jīng)節(jié)及其感覺軸突,

并感染感覺軸突支配的肌梭、皮膚、毛囊及其他非神經(jīng)組織。病毒侵

入的各器官組織中，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較

多。由于迷走、舌咽及舌下神經(jīng)核受損、致吞咽肌及呼吸肌痙攣，出

現(xiàn)恐水、吞咽及呼吸困難等癥狀。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神

經(jīng)節(jié)受損時，可引起心血管功能紊亂或者猝死.

四、臨床表現(xiàn)

狂犬病病毒感染后經(jīng)過長短不一的潛伏期后發(fā)病，臨床過程可分

為前驅(qū)期、興奮期、麻痹期等三個階段。疾病發(fā)展是連續(xù)的過程，各

階段并不能截然分開。根據(jù)臨床特點可分為狂躁型和麻痹型，其中狂

躁型占80%以上，麻痹型不到20冊此外，尚有部分不典型病例，見

于蝙蝠來源的狂犬病。

（一）潛伏期。多數(shù)為1?3個月，極少在1周以內(nèi)或1年以上。

（二）前驅(qū)期c一般持續(xù)2?4天。表現(xiàn)低熱、倦怠、乏力、頭

痛、惡心、全身不適、煩躁、恐懼、易怒、失眠或抑郁等癥狀。50%?

80%的患者在已愈合的傷口周圍出現(xiàn)麻木、發(fā)癢、灼熱、刺痛等癥狀

或蟲爬、蟻走感等異常感覺。部分出現(xiàn)叩擊性肌肉水腫（叩擊部位肌

肉聳起）。

（三）興奮期。一般持續(xù)1?3天。此時患者表現(xiàn)為恐水、怕風(fēng)、

極度恐懼，在水、風(fēng)、聲音的刺激下出現(xiàn)咽喉肌痙攣。恐水癥是狂犬

病最具特征性的臨床表現(xiàn)，33%?50%的患者會出現(xiàn)恐水癥，表現(xiàn)為咽

喉部不適或吞咽困難，在吞咽口水或嘗試飲水時出現(xiàn)無法控制的咽喉

肌痙攣，甚至在看到水或聽到流水聲音時也可引發(fā)咽喉肌痙攣。咽肌

痙攣發(fā)作時可導(dǎo)致窒息和呼吸停止。約50%患者可表現(xiàn)為極度興奮、

易激惹和攻擊行為，嚴重失眠或睡眠喪失。部分患者可出現(xiàn)全身肌肉

陣發(fā)性抽搐。部分表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、復(fù)視或眩暈。約25%的患者出現(xiàn)

自主神經(jīng)功能紊亂，如流涎、流淚、多汗、皮膚起“雞皮疙瘩”、瞳

孔擴大、排尿排便困難、高熱與低溫交替、心律失常和心肌炎。少數(shù)

患者表現(xiàn)為異常的性興奮。

（四）麻痹期。一般持續(xù)6?18小時。患者經(jīng)過興奮期后逐漸進

入麻痹期。此時意識障礙逐漸加深，表現(xiàn)為昏睡或昏迷，痙攣停止,

全身肌肉出現(xiàn)逐漸加重的弛緩性癱瘓。呼吸肌麻痹可導(dǎo)致中樞性呼吸

六、鑒別診斷

狂犬病需要與類狂犬病性痛癥、破傷風(fēng)、其他病毒性腦炎/腦膜

炎、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征等鑒別。

（一）類狂犬病性魔癥。由狂犬病事件作用于癮病個體引起的一

種少見的精神障礙，發(fā)病與精神因素及患者的性格特征有關(guān)?；颊呖?/p>

有一些符合狂犬病特點的“癥狀”或自我感受，如攻擊行為、咬人、

吼叫甚至恐水等，但無典型恐水、恐風(fēng)、

流涎、發(fā)熱、癱瘓等體征。常因精神因素或暗示而誘發(fā)反復(fù)陣發(fā)

性發(fā)作，精神類藥物及安慰治療后病情緩解，發(fā)作過后癥狀完全消失,

神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征，特異性的實驗室檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。

（二）破傷風(fēng)。由破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌通過傷口侵入人體，產(chǎn)生

神經(jīng)毒素引起的中毒性疾病。臨床特征為全身骨骼肌痙攣性強直，表

現(xiàn)為張口困難、吞咽困難、牙關(guān)緊閉、苦笑面容，骨骼肌肌張力持續(xù)

性增高、腹肌緊張，陣發(fā)性肌肉痙攣引起角弓反張和呼吸困難，嚴重

時可發(fā)生呼吸驟停而死亡。發(fā)病過程中神志清楚，無恐水等表現(xiàn)。破

傷風(fēng)臨床表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床癥狀即可作出診斷。破傷風(fēng)的治療原則

包括：滅活循環(huán)毒素；消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌；控制肌肉痙

攣；治療自主神經(jīng)功能障礙；氣道管理；一般支持性措施和并發(fā)癥的

防治；免疫預(yù)防。

（三）病毒性腦炎。由病毒感染引起的腦實質(zhì)炎癥，常見病原體

為乙型腦炎病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、麻疹病毒和

腸道病毒等，主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、精神障礙和神經(jīng)癥狀等，行為

改變（方向障礙、幻覺、精神錯亂、性格改

變、興奮），局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常（如命名性失語癥、言語障礙、

偏癱），癲癇為特點的中樞功能障礙。除狂犬病腦炎外，其他任何一

種病毒引起的腦部感染都不會引起恐水表現(xiàn)。體格檢查可出現(xiàn)意識障

礙、腦膜刺激征、運動功能障礙等陽性體征。以運動功能障礙為主要

表現(xiàn)的病毒性腦炎易與麻痹型狂犬病混淆。病毒性腦炎磁共振成像表

現(xiàn)為病變相應(yīng)腦部位高信號，磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）可能有助

于發(fā)現(xiàn)病變早期改變。此外，腦脊液相應(yīng)病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)或

特異性抗體檢測陽性，恢復(fù)期血清特異性抗體滴度較急性期有4倍及

以上升高時有診斷價值。病毒性腦炎的治療原則主要是對癥、支持治

療以及預(yù)防并發(fā)癥c顱內(nèi)壓升高可使用甘露醇等藥物脫水治療；呼吸、

循環(huán)系統(tǒng)受累可進行呼吸、循環(huán)支持。

（四）病毒性腦膜炎。一組由各種病毒感染引起的軟腦膜（軟膜

和蛛網(wǎng)膜）彌漫性炎癥綜合征，常見的病原體有乙型腦炎病毒、腸道

病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒等。該病通常急性起病，

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等。病毒性腦膜炎與狂犬病

前驅(qū)期不易鑒別，但病毒性腦膜炎無恐水、恐風(fēng)、喉嚨緊縮等癥狀，

為自限性疾病，病程呈良性，通常為2?3周，預(yù)后較好。病毒性腦

膜炎患者腦脊液檢查表現(xiàn)為腦脊液壓力升高，白細胞升高，早期以中

性粒細胞升高為主，后期以淋巴細胞升高為主，糖及氯化物含量正常

為特點。腦脊

液相應(yīng)病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)或特異性抗體檢測陽性，恢復(fù)期

血清特異性抗體滴度較急性期有4倍及以上升高有診斷價值。病毒性

腦膜炎的治療原則主要是對癥、支持治療以及預(yù)防并發(fā)癥。顱內(nèi)壓升

高可使用甘露醇等藥物脫水治療；呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受累可進行呼吸、

循環(huán)支持。

（五）脊髓灰質(zhì)炎。由脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運動

神經(jīng)細胞引起的急性傳染病，主要以脊髓前角運動神經(jīng)元損害為主。

患者多為1?6歲兒童，主要癥狀是發(fā)熱，可出現(xiàn)雙峰熱型，全身不

適，嚴重時肢體疼痛，熱退后（少數(shù)發(fā)熱時）出現(xiàn)肢體或軀干非對稱

弛緩性癱瘓，表現(xiàn)為分布不規(guī)則和輕重不等的弛緩性癱瘓，故又稱為

小兒麻痹癥。腦脊液檢查呈細胞-蛋白分離現(xiàn)象，其分類以多形核粒

細胞為主，而狂犬病患者腦脊液后期以淋巴細胞升高為主。發(fā)病后從

糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織中分離到病毒，并鑒定為脊髓灰

質(zhì)炎野病毒可確

診。目前無針對脊髓灰質(zhì)炎病毒的特效藥，以對癥支持治療、促

進神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)為主。

（六）吉蘭-巴雷綜合征。常見的周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病，又稱

急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎。出現(xiàn)前驅(qū)感染癥狀之后表

現(xiàn)為進行性上升性對稱性麻痹、四肢軟癱以及不同程度的感覺障礙。

患者呈急性或亞急性臨床經(jīng)過，多數(shù)可完全恢復(fù)，少數(shù)嚴重者可引起

致死性呼吸肌麻痹和雙側(cè)面癱。麻痹型狂犬病的急性軸索神經(jīng)病變與

軸索型吉蘭-巴雷綜合征在病理上極為相似，故二者在臨床表現(xiàn)上也

不易區(qū)分。吉蘭-巴雷綜合征很少出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、意識模糊、尿失

禁等括約肌受累癥狀。吉蘭-巴雷綜合征腦脊液檢查表現(xiàn)為典型的蛋

白-細胞分離現(xiàn)象。該病的治療以支持治療為主，在此基礎(chǔ)上再進行

病因治療、免疫治療等。

七、治療

（一）治療原則。

狂犬病患者應(yīng)單間隔離，密切監(jiān)測生命體征，以對癥支持治療為

主，必要時給予包括抗病毒和免疫調(diào)節(jié)在內(nèi)的重要臟器支持的綜合性

治療措施。

（二）隔離與監(jiān)測。

1.患者單間隔離，保持安靜，避免聲、光、風(fēng)等刺激，患者的分

泌物、排泄物須嚴格消毒。

2.參與治療、護理的醫(yī)護人員執(zhí)行標準預(yù)防措施，如戴一次性外

科口罩、帽子、穿一次性隔離衣和戴乳膠手套。行氣管插管等有液體

噴濺或氣溶膠產(chǎn)生等操作時，加戴護目鏡或面屏。

3.床邊設(shè)置護欄防止患者躁狂發(fā)作墜床，防范褥瘡和深靜脈血栓

發(fā)生。

4.在呼吸道安全管理的情況下置入小腸營養(yǎng)管，開放靜脈通路，

以保證靜脈藥物的輸注。

5.給予心理支持。

6.持續(xù)監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、血壓、呼吸）、血氧飽和度、

心電及相關(guān)實驗室檢查保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，定期評估神經(jīng)功能。

7.采集唾液、血清、腦脊液監(jiān)測狂犬病病毒核酸、血清學(xué)變化。

（三）對癥支持和姑息治療。

L鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,盡量保持患者安靜，防止痙攣發(fā)作。盡量減少各

種刺激，對躁狂、痙攣患者可用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮、咪達嗖侖等苯二

氮革類藥物，咪達哇侖較地西泮起效快、半衰期短，通過微量泵持續(xù)

靜脈給藥更容易控制鎮(zhèn)靜深度。對躁動不

安、興奮過度、諭妄、幻覺和有攻擊性者，可肌注或靜脈滴注氟

哌黨醇。疼痛明顯者，可聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如皮下或靜脈注

射嗎啡、靜脈注射或靜脈滴注芬太尼等。

2.減少過量唾液分泌?？捎每鼓憠A能藥物，如皮下或肌內(nèi)注射氫

漠酸東葭首堿。

3.發(fā)熱處理。高熱者予物理降溫結(jié)合解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨

基酚、布洛芬等。若高熱不退可采用控制性低溫治療。

4.營養(yǎng)支持。維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡，保證營養(yǎng)供給。

（四）臟器支持。

患者因過度興奮需要鎮(zhèn)靜時，或出現(xiàn)不同程度昏迷時，有條件者

應(yīng)考慮收入重癥監(jiān)護病房，治療的重點在于控制腦水腫，進行氣管插

管和機械通氣支持治療。

1.腦水腫處置c出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓時，可予20%甘露醇（0.5?

lg/kg體重）快速靜脈點滴?；蛘哌x擇3%?5%高張鹽水輸注來控制腦

水腫，可間斷給予唉塞米靜脈注射。嚴重顱內(nèi)高壓時，可行側(cè)腦室或

腰大池插管減壓。

2.神經(jīng)保護治療。目前沒有已知有效的用于狂犬病的神經(jīng)保護劑,

可試用控制性低溫治療，減少神經(jīng)元損傷c早期研究表明，非競爭性

N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑氯胺酮可能是對狂犬病有希

望的神經(jīng)保護療法，但是隨后在體外進行

的研究以及在狂犬病小鼠模型中均未能顯示出療效。通過使用大

劑量麻醉劑以達到最大的代謝抑制和神經(jīng)元保護的方法也未能取得

成功。鑒于其潛在不良影響和并發(fā)癥（如血管加壓素依賴性、感染風(fēng)

險增加、重癥監(jiān)護病房死亡率和相關(guān)并發(fā)癥），