健康保險(xiǎn)核保員考試試卷一、選擇題（每題3分，共30分）以下哪項(xiàng)不屬于健康保險(xiǎn)核保中需重點(diǎn)審核的被保險(xiǎn)人信息？（）A.既往病史B.職業(yè)類別C.寵物飼養(yǎng)情況D.家族遺傳病史根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》，健康保險(xiǎn)核保應(yīng)遵循的基本原則不包括（）。A.風(fēng)險(xiǎn)選擇B.公平合理C.隨意定價(jià)D.風(fēng)險(xiǎn)控制當(dāng)被保險(xiǎn)人患有高血壓，收縮壓在160-179mmHg，舒張壓在100-109mmHg時(shí)，核保結(jié)論通常為（）。A.標(biāo)準(zhǔn)體承保B.加費(fèi)承保C.延期承保D.拒保以下哪種疾病不屬于重大疾病保險(xiǎn)常見(jiàn)的保障范圍？（）A.惡性腫瘤B.感冒發(fā)燒C.急性心肌梗死D.腦中風(fēng)后遺癥健康保險(xiǎn)核保流程中，資料收集后的下一個(gè)環(huán)節(jié)是（）。A.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估B.做出核保結(jié)論C.體檢安排D.與投保人溝通在核保過(guò)程中，對(duì)于被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況審核，主要目的是（）。A.了解其消費(fèi)習(xí)慣B.評(píng)估其繳費(fèi)能力C.調(diào)查其資產(chǎn)來(lái)源D.確認(rèn)其收入合法性核保員在審核被保險(xiǎn)人的體檢報(bào)告時(shí)，發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)指標(biāo)異常，首先應(yīng)（）。A.直接拒保B.要求被保險(xiǎn)人提供進(jìn)一步檢查報(bào)告C.按照標(biāo)準(zhǔn)體承保D.加費(fèi)承保以下關(guān)于健康保險(xiǎn)核保醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別，表述錯(cuò)誤的是（）。A.核保醫(yī)學(xué)關(guān)注被保險(xiǎn)人未來(lái)患病風(fēng)險(xiǎn)B.臨床醫(yī)學(xué)主要針對(duì)個(gè)體當(dāng)前疾病進(jìn)行診斷治療C.核保醫(yī)學(xué)更注重群體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估D.臨床醫(yī)學(xué)不考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況若被保險(xiǎn)人從事高空作業(yè)（如建筑工人），在健康保險(xiǎn)核保中，其職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)一般被評(píng)定為（）。A.低風(fēng)險(xiǎn)B.中低風(fēng)險(xiǎn)C.中高風(fēng)險(xiǎn)D.高風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，健康保險(xiǎn)核保資料的保存期限不得少于保險(xiǎn)合同終止后（）年。A.5B.10C.15D.20二、填空題（每題3分，共30分）健康保險(xiǎn)核保的核心目標(biāo)是____________________。核保員在審核被保險(xiǎn)人病歷資料時(shí)，需重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病時(shí)間、癥狀表現(xiàn)及____________________。對(duì)于有糖尿病家族史的被保險(xiǎn)人，核保過(guò)程中需特別關(guān)注其____________________指標(biāo)。健康保險(xiǎn)核保中的風(fēng)險(xiǎn)因素可分為生理因素、環(huán)境因素和____________________因素。當(dāng)被保險(xiǎn)人的體檢結(jié)果顯示肝功能異常時(shí)，核保員應(yīng)結(jié)合____________________等因素綜合評(píng)估。核保結(jié)論主要包括標(biāo)準(zhǔn)體承保、加費(fèi)承保、____________________、拒保等。健康保險(xiǎn)核保中，對(duì)被保險(xiǎn)人吸煙情況的審核，通常會(huì)考慮吸煙量和____________________。依據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)，核保員在核保過(guò)程中應(yīng)遵循____________________原則，保護(hù)投保人及被保險(xiǎn)人信息安全。核保員在評(píng)估被保險(xiǎn)人的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣時(shí)，需了解其運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度及____________________。健康保險(xiǎn)核保中，對(duì)于慢性病患者的核保，關(guān)鍵在于評(píng)估疾病的____________________及對(duì)未來(lái)健康的影響。三、判斷題（每題2分，共20分）健康保險(xiǎn)核保只需審核被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，無(wú)需考慮其他因素。（）在核保過(guò)程中，若被保險(xiǎn)人提供的資料不完整，核保員可直接做出拒保結(jié)論。（）重大疾病保險(xiǎn)的核保標(biāo)準(zhǔn)通常比普通醫(yī)療保險(xiǎn)更為嚴(yán)格。（）核保員可以隨意向他人透露被保險(xiǎn)人的核保信息。（）被保險(xiǎn)人年齡越大，在健康保險(xiǎn)核保中面臨的風(fēng)險(xiǎn)越高。（）若被保險(xiǎn)人在投保前已患有某種疾病，一定不能通過(guò)健康保險(xiǎn)核保。（）健康保險(xiǎn)核保流程是固定不變的，所有投保人都需經(jīng)過(guò)相同步驟。（）核保員在評(píng)估被保險(xiǎn)人的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，只需考慮職業(yè)本身的危險(xiǎn)程度，無(wú)需考慮工作環(huán)境。（）對(duì)被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況審核有助于防范保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)。（）健康保險(xiǎn)核保中，家族遺傳病史對(duì)核保結(jié)論沒(méi)有影響。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）簡(jiǎn)述健康保險(xiǎn)核保中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要內(nèi)容及方法。結(jié)合實(shí)際，說(shuō)明健康保險(xiǎn)核保員在工作中應(yīng)如何遵守相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范。健康保險(xiǎn)核保員考試試卷答案一、選擇題答案1.C2.C3.B4.B5.A6.B7.B8.D9.D10.B二、填空題答案合理評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，確保保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)治療情況及預(yù)后效果血糖心理病史、飲酒習(xí)慣延期承保吸煙年限保密持續(xù)時(shí)間控制情況三、判斷題答案1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.×9.√10.×四、簡(jiǎn)答題答案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要內(nèi)容包括：被保險(xiǎn)人的身體健康狀況（如既往病史、家族遺傳病史、當(dāng)前體檢指標(biāo)等）、職業(yè)類別（不同職業(yè)面臨的風(fēng)險(xiǎn)不同，如高空作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高）、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)等情況）、財(cái)務(wù)狀況（評(píng)估繳費(fèi)能力及防范欺詐）。評(píng)估方法有：收集被保險(xiǎn)人的病歷、體檢報(bào)告等資料進(jìn)行分析；通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解其生活習(xí)慣和家族病史；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)人員進(jìn)行實(shí)地考察或向相關(guān)機(jī)構(gòu)核實(shí)；運(yùn)用精算模型和核保手冊(cè)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，對(duì)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估，從而得出綜合風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為核保結(jié)論提供依據(jù)。核保員在工作中應(yīng)通過(guò)以下方式遵守法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范：首先，嚴(yán)格依據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)開(kāi)展核保工作，確保核保流程和結(jié)論合法合規(guī)。在資料收集過(guò)程中，遵循個(gè)人信息保護(hù)相關(guān)規(guī)定，不違規(guī)收集、使用和泄露投保人及被保險(xiǎn)人信息，做好保密工作；在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和核保結(jié)論制定時(shí)，遵循公平、公正原則，不歧