致密物沉積病個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，42歲，農(nóng)民，因“反復(fù)眼瞼及雙下肢水腫3個(gè)月，加重伴尿中泡沫增多1周”于2024年5月12日入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼水腫，晨起明顯，活動(dòng)后減輕，伴雙下肢輕度水腫，未予重視。1周前上述癥狀加重，雙下肢水腫延至膝關(guān)節(jié)，尿中泡沫明顯增多，持續(xù)不散，無肉眼血尿、尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等不適。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“蛋白尿原因待查”收入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。家族史：父母體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病史。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。眼瞼輕度水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查尿液檢查：尿蛋白定量3.5g/24h；尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞15-20個(gè)/HP，白細(xì)胞0-2個(gè)/HP；尿蛋白電泳：以白蛋白為主，占75%。血液檢查：血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，白細(xì)胞6.5×10?/L，血小板250×10?/L；血生化：白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，膽固醇7.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿酸350μmol/L；補(bǔ)體C30.4g/L（正常值0.9-1.8g/L），補(bǔ)體C40.1g/L（正常值0.1-0.4g/L），抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性。影像學(xué)檢查：腎臟B超示雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴(kuò)張。腎穿刺活檢：光鏡下可見腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，毛細(xì)血管壁增厚，偶見釘突形成；免疫熒光檢查可見C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積，無免疫球蛋白沉積；電鏡下可見腎小球基底膜內(nèi)帶狀電子致密物沉積，符合致密物沉積病的診斷。（四）病情評(píng)估患者目前存在大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，腎功能輕度受損，補(bǔ)體C3降低，結(jié)合腎穿刺活檢結(jié)果，確診為致密物沉積病?；颊咭蚣膊淼纳眢w不適及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，存在一定的焦慮情緒。同時(shí)，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，需要進(jìn)行健康指導(dǎo)。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液過多與腎小球?yàn)V過功能下降，導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。診斷依據(jù)：患者出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，尿蛋白定量3.5g/24h，白蛋白28g/L，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失過多有關(guān)。診斷依據(jù)：患者白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，低于正常水平。（三）焦慮與疾病的嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后不確定有關(guān)。診斷依據(jù)：患者入院后表現(xiàn)出對(duì)病情的擔(dān)憂，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問疾病相關(guān)問題，夜間睡眠質(zhì)量欠佳。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降、營養(yǎng)不良有關(guān)。診斷依據(jù)：患者存在低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況較差，機(jī)體免疫功能可能受到影響。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)致密物沉積病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后不了解有關(guān)。診斷依據(jù)：患者首次患病，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知之甚少，不能正確描述疾病的注意事項(xiàng)。（六）潛在并發(fā)癥：急性腎損傷與疾病進(jìn)展、藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。診斷依據(jù)：患者目前血肌酐110μmol/L，腎功能已有輕度受損，隨著病情進(jìn)展或不合理用藥可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)體液過多護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是血壓、體重、尿量的變化。遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者合理限制水鈉攝入，每日鹽攝入量控制在2-3g，飲水量根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整。協(xié)助患者抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。護(hù)理目標(biāo)：患者在1周內(nèi)水腫減輕，雙下肢水腫降至踝關(guān)節(jié)以下。24小時(shí)尿量維持在1000-2000ml。血壓控制在130/80mmHg以下。體重每周下降0.5-1kg。（二）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg體重。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)。監(jiān)測患者的進(jìn)食情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。護(hù)理目標(biāo)：患者在2周內(nèi)白蛋白水平升至30g/L以上。體重逐漸恢復(fù)至正常范圍，每周增長0.2-0.5kg。營養(yǎng)狀況得到改善，精神狀態(tài)良好。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。向患者介紹致密物沉積病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及成功案例，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。護(hù)理目標(biāo)：患者在3天內(nèi)焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。夜間睡眠質(zhì)量改善，睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，表達(dá)自己的需求和感受。（四）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：保持病室環(huán)境清潔、空氣流通，定期進(jìn)行空氣消毒，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，預(yù)防皮膚感染。觀察患者有無感染跡象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生。體溫維持在正常范圍內(nèi)（36-37.2℃）。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解。向患者介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、用藥注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)及預(yù)后等知識(shí)。發(fā)放健康宣傳資料，便于患者隨時(shí)查閱。定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)提問，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。護(hù)理目標(biāo)：患者在1周內(nèi)能夠說出致密物沉積病的常見癥狀、治療原則及飲食注意事項(xiàng)。能夠正確描述所服用藥物的名稱、用法、劑量及常見不良反應(yīng)。（六）針對(duì)潛在并發(fā)癥：急性腎損傷護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測患者的腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等，每周檢測1-2次。觀察患者的尿量、尿色變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。遵醫(yī)囑合理用藥，避免使用腎毒性藥物。指導(dǎo)患者避免勞累、感染等誘發(fā)腎功能惡化的因素。一旦發(fā)現(xiàn)患者腎功能指標(biāo)異?；蚰蛄棵黠@減少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)穩(wěn)定，無急性腎損傷發(fā)生。24小時(shí)尿量保持穩(wěn)定。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護(hù)理病情監(jiān)測：每日定時(shí)測量患者的血壓、體重，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量的變化。入院第1天，患者血壓135/85mmHg，體重62kg，24小時(shí)尿量800ml。第3天，血壓130/80mmHg，體重61kg，24小時(shí)尿量1200ml。第7天，血壓125/75mmHg，體重60kg，24小時(shí)尿量1500ml。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，每日1次。用藥后觀察患者的尿量變化及有無不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、體位性低血壓等。定期監(jiān)測電解質(zhì)，入院第2天查血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，均在正常范圍。飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解限制水鈉攝入的重要性，指導(dǎo)其正確計(jì)算每日鹽的攝入量，避免食用腌制食品、罐頭食品等高鹽食物。根據(jù)患者的尿量及水腫情況，指導(dǎo)其每日飲水量約為前1天尿量加500ml。患者能積極配合，每日鹽攝入量控制在3g以內(nèi)。體位護(hù)理：協(xié)助患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。患者雙下肢水腫于入院第5天降至踝關(guān)節(jié)以下。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。入院時(shí)體重62kg，白蛋白28g/L，血紅蛋白120g/L。第10天，體重62.5kg，白蛋白31g/L，血紅蛋白122g/L。第14天，體重63kg，白蛋白33g/L，血紅蛋白125g/L。飲食護(hù)理：根據(jù)患者的飲食喜好和營養(yǎng)需求，制定詳細(xì)的飲食計(jì)劃。每日保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)，如早餐給予雞蛋1個(gè)、牛奶250ml，午餐和晚餐各給予瘦肉50g或魚類100g，同時(shí)搭配新鮮蔬菜和水果。指導(dǎo)患者避免食用肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂食物。營養(yǎng)支持：因患者白蛋白水平較低，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10g靜脈滴注，每周2次。用藥過程中密切觀察患者有無過敏反應(yīng)。（三）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者交流至少30分鐘，了解其心理狀態(tài)，耐心解答患者提出的問題。向患者解釋致密物沉積病雖然治療難度較大，但通過積極治療可以控制病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)其多陪伴患者，給予情感支持。家屬能積極配合，每日陪伴患者，與患者聊天，緩解其緊張情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每天3次，每次10分鐘。同時(shí)，為患者提供音樂播放器，讓其聽舒緩的音樂，放松心情?；颊咭归g睡眠質(zhì)量逐漸改善，入院第3天夜間睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，第5天達(dá)到7小時(shí)。（四）預(yù)防感染的護(hù)理環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔，每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面，每周進(jìn)行1次空氣消毒。限制探視人員，避免交叉感染。個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者勤洗手，保持皮膚清潔干燥，尤其是水腫部位的皮膚護(hù)理，避免受壓、摩擦，防止皮膚破損。協(xié)助患者更換衣物，保持床單位整潔。病情觀察：密切觀察患者的體溫變化，每日測量4次體溫。觀察患者有無咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀。住院期間患者體溫均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生感染?；顒?dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床邊散步等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理健康指導(dǎo)：采用一對(duì)一講解的方式，向患者介紹致密物沉積病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、用藥注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)及預(yù)后等知識(shí)。每周進(jìn)行2次，每次30分鐘。資料發(fā)放：向患者發(fā)放健康宣傳資料，包括疾病知識(shí)、飲食指南、用藥指導(dǎo)等，便于患者隨時(shí)查閱。知識(shí)提問：定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)提問，了解其掌握情況。入院第5天，患者能說出疾病的常見癥狀和飲食注意事項(xiàng)；第10天，能正確描述所服用藥物的名稱、用法及常見不良反應(yīng)。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理腎功能監(jiān)測：每周檢測1次血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)。入院時(shí)血肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L；第7天血肌酐105μmol/L，尿素氮7.0mmol/L；第14天血肌酐100μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，腎功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。出入量記錄：準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量，觀察尿量、尿色變化?；颊吣蛄恐饾u增加，尿色由深黃色逐漸變?yōu)榈S色。用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性藥物。在使用其他藥物前，仔細(xì)查閱藥品說明書，確認(rèn)無腎毒性后再使用。健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，預(yù)防感冒等感染性疾病，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。告知患者如出現(xiàn)尿量明顯減少、水腫加重、腰痛等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體液過多護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過1周的護(hù)理干預(yù)，患者水腫明顯減輕，雙下肢水腫降至踝關(guān)節(jié)以下，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。24小時(shí)尿量由入院時(shí)的800ml增加至1500ml，在正常范圍內(nèi)。血壓由135/85mmHg降至125/75mmHg，控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。體重由62kg降至60kg，每周下降1kg，符合預(yù)期。（二）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理效果評(píng)價(jià)護(hù)理2周后，患者白蛋白水平由28g/L升至33g/L，達(dá)到30g/L以上的目標(biāo)。體重由62kg增至63kg，每周增長約0.3kg，逐漸恢復(fù)至正常范圍?；颊呔駹顟B(tài)良好，食欲增加，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。（三）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。夜間睡眠時(shí)間由入院時(shí)的不足5小時(shí)延長至7小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善?；颊吣苤鲃?dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，表達(dá)自己的需求和感受。（四）預(yù)防感染護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間患者未發(fā)生感染，體溫始終維持在36-37.2℃之間，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?；颊邆€(gè)人衛(wèi)生良好，皮膚完整，無感染跡象。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理效果評(píng)價(jià)1周后，患者能夠準(zhǔn)確說出致密物沉積病的常見癥狀、治療原則及飲食注意事項(xiàng)。能正確描述所服用藥物的名稱、用法、劑量及常見不良反應(yīng)，知識(shí)掌握情況良好。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間患者血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，無急性腎損傷發(fā)生。24小時(shí)尿量保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)異常變化。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在體液過多的護(hù)理中，雖然患者水腫得到減輕，但在限制水鈉攝入方面，部分患者家屬存在僥幸心理，偶爾會(huì)給患者食用含鹽量較高的食物，需要加強(qiáng)對(duì)家屬的健康指導(dǎo)和監(jiān)督。營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理中，患者初期對(duì)高蛋白飲食的依從性較差，認(rèn)為高蛋白食物會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，經(jīng)過反復(fù)講解和舉例說明后才逐漸接受