醫(yī)院打擊醫(yī)療保障基金騙保綜合治理體系建設(shè)演講人：日期:CONTENTS目錄01騙保行為現(xiàn)狀分析02國(guó)家監(jiān)管政策解讀03醫(yī)院內(nèi)部防控體系04智能監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用05典型案例處理分析06長(zhǎng)效治理機(jī)制規(guī)劃01騙保行為現(xiàn)狀分析常見(jiàn)騙保手段類(lèi)型虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)冒名頂替過(guò)度醫(yī)療違規(guī)收費(fèi)包括虛構(gòu)住院、虛構(gòu)治療、虛構(gòu)處方等，通過(guò)編造醫(yī)療記錄騙取醫(yī)?；?。通過(guò)過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等手段，增加醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金。使用他人醫(yī)?？ɑ蛎坝盟松矸菪畔⒕歪t(yī)，騙取醫(yī)?；?。通過(guò)自立項(xiàng)目、自定標(biāo)準(zhǔn)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等手段，騙取醫(yī)保基金。涉案金額與案例分布涉案金額巨大騙保行為涉及的金額往往很大，且呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害醫(yī)保基金的安全。01案例分布廣泛騙保行為在全國(guó)各地均有發(fā)生，且涉及多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員，包括醫(yī)院、診所、藥店等。02涉及人員眾多騙保行為往往涉及多個(gè)環(huán)節(jié)和人員，包括患者、醫(yī)生、藥師、醫(yī)保管理人員等，形成了復(fù)雜的利益鏈。03醫(yī)?；鹗軗p影響醫(yī)保基金流失損害患者利益破壞醫(yī)療秩序損害醫(yī)保形象騙保行為直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸬牧魇?，降低了醫(yī)保的保障能力。騙保行為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。騙保行為破壞了正常的醫(yī)療秩序，影響了醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保的形象和公信力，影響了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。02國(guó)家監(jiān)管政策解讀最新法律法規(guī)要點(diǎn)規(guī)定了醫(yī)療保障的基本原則和范圍，加強(qiáng)了醫(yī)療保障基金的管理和監(jiān)督?！渡鐣?huì)保障法》細(xì)化了醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則，包括醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用、監(jiān)管等方面?！夺t(yī)療保險(xiǎn)條例》為打擊醫(yī)療保障基金騙保行為提供了具體的操作指南和法律依據(jù)。《反保險(xiǎn)欺詐指引》行政執(zhí)法權(quán)限升級(jí)執(zhí)法力度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金騙保行為實(shí)行“零容忍”，加大處罰力度，形成有效震懾。03運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，提高執(zhí)法效率和精準(zhǔn)度。02執(zhí)法手段創(chuàng)新跨部門(mén)協(xié)作加強(qiáng)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安等部門(mén)的聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)信息共享和協(xié)同執(zhí)法。01醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任清單內(nèi)部管理建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，確保基金安全有效使用。醫(yī)師責(zé)任獎(jiǎng)懲機(jī)制加強(qiáng)醫(yī)師醫(yī)療行為管理，規(guī)范診療行為，防止騙保行為發(fā)生。建立醫(yī)療保障基金使用獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)合規(guī)使用基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。12303醫(yī)院內(nèi)部防控體系多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制醫(yī)務(wù)部門(mén)財(cái)務(wù)部門(mén)內(nèi)部審計(jì)部門(mén)紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督和管理，確保醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性。負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂煤土飨?。定期對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題。負(fù)責(zé)查處醫(yī)保違規(guī)行為，對(duì)涉嫌騙保的案件進(jìn)行調(diào)查處理。智能審核系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保費(fèi)用智能審核通過(guò)智能審核系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審核，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。01醫(yī)療行為智能監(jiān)控通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。02數(shù)據(jù)分析與預(yù)警通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂弥械漠惓Ｇ闆r和潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)預(yù)警并采取措施。03定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策水平和法律意識(shí)。醫(yī)保政策培訓(xùn)通過(guò)典型案例的剖析，讓醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到騙保行為的危害性和法律后果。警示教育加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員樹(shù)立正確的價(jià)值觀和職業(yè)觀。職業(yè)道德教育醫(yī)護(hù)人員警示教育04智能監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用大數(shù)據(jù)異常篩查違規(guī)行為識(shí)別通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，識(shí)別出違規(guī)行為特征，提高監(jiān)管效率和精準(zhǔn)度。03建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為打擊騙保行為提供科學(xué)依據(jù)。02風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)通過(guò)大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用支出情況，發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)及時(shí)預(yù)警。01診療路徑合規(guī)分析對(duì)臨床路徑、治療方案等進(jìn)行監(jiān)控，確保診療過(guò)程符合規(guī)定。診療流程監(jiān)控違規(guī)行為監(jiān)測(cè)合規(guī)性評(píng)估通過(guò)比對(duì)標(biāo)準(zhǔn)診療流程，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生、護(hù)士等違規(guī)行為，及時(shí)糾正。對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)診療活動(dòng)進(jìn)行合規(guī)性評(píng)估，為醫(yī)院管理提供決策支持。藥品耗材追溯體系藥品耗材采購(gòu)管理對(duì)藥品耗材的采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)等流程進(jìn)行監(jiān)控，確保來(lái)源合法、質(zhì)量可靠。01用藥過(guò)程監(jiān)控對(duì)藥品耗材的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常使用情況及時(shí)預(yù)警。02追溯管理建立藥品耗材追溯體系，實(shí)現(xiàn)全程可追溯，保障患者用藥安全。0305典型案例處理分析通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，篩選出頻繁住院、醫(yī)療費(fèi)用異常等異常情況，鎖定疑似虛假住院病人。組織專(zhuān)業(yè)稽查人員，對(duì)疑似虛假住院病人進(jìn)行實(shí)地走訪，核實(shí)其住院情況、病情真實(shí)性等。對(duì)疑似虛假住院病人的病歷進(jìn)行詳細(xì)審查，包括診斷、治療、用藥等方面，以發(fā)現(xiàn)虛假住院的線索。與公安、社保等部門(mén)協(xié)同作戰(zhàn)，共同打擊虛假住院行為。虛假住院稽查過(guò)程虛假病人篩查實(shí)地核查病歷審查跨部門(mén)協(xié)同過(guò)度醫(yī)療取證方法數(shù)據(jù)比對(duì)分析實(shí)地調(diào)查病歷審查與評(píng)估專(zhuān)家鑒定將醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)與其他相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)異常醫(yī)療行為。對(duì)疑似過(guò)度醫(yī)療的病歷進(jìn)行審查，評(píng)估其醫(yī)療行為的合理性、必要性。對(duì)疑似過(guò)度醫(yī)療的情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，了解患者真實(shí)情況，收集證據(jù)。邀請(qǐng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)疑似過(guò)度醫(yī)療的情況進(jìn)行專(zhuān)業(yè)鑒定，確保取證結(jié)果的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。處罰結(jié)果公示制度處罰信息公開(kāi)失信聯(lián)合懲戒警示教育作用反饋機(jī)制建立將醫(yī)院騙保行為的處罰結(jié)果以公告形式向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。將騙保行為納入信用體系，對(duì)失信行為進(jìn)行聯(lián)合懲戒，提高違法成本。通過(guò)公示處罰結(jié)果，對(duì)廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員起到警示教育作用，增強(qiáng)法律意識(shí)。建立處罰結(jié)果反饋機(jī)制，及時(shí)收集社會(huì)各界對(duì)處罰結(jié)果的意見(jiàn)和建議，不斷完善處罰制度。06長(zhǎng)效治理機(jī)制規(guī)劃信用評(píng)價(jià)體系構(gòu)建評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定根據(jù)醫(yī)院在醫(yī)療保障基金使用中的表現(xiàn)，制定信用評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行信用評(píng)分。01信息系統(tǒng)建設(shè)建立醫(yī)療保障基金信用信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信用記錄、信用評(píng)級(jí)、信用獎(jiǎng)懲等信息的動(dòng)態(tài)管理。02信用獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)信用評(píng)級(jí)高的醫(yī)院給予政策傾斜和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)信用評(píng)級(jí)低的醫(yī)院實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)管和聯(lián)合懲戒。03跨區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控建立跨區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)地區(qū)間信息共享和聯(lián)合執(zhí)法?？鐓^(qū)域協(xié)作機(jī)制加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管，防止醫(yī)院通過(guò)異地就醫(yī)渠道進(jìn)行騙保行為。異地就醫(yī)監(jiān)管建立跨區(qū)域騙保行為查處機(jī)制，對(duì)騙保行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，并公開(kāi)曝光。騙保行為查處公眾監(jiān)督渠道優(yōu)化監(jiān)管政策宣傳加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)