二級綜合醫(yī)院評審實(shí)施方法演講人：日期:目錄CATALOGUE02前期準(zhǔn)備規(guī)范03現(xiàn)場評審執(zhí)行04醫(yī)療質(zhì)量評審05護(hù)理服務(wù)評審06持續(xù)改進(jìn)要求01評審體系概述01評審體系概述PART評審標(biāo)準(zhǔn)核心框架醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療設(shè)備醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)評估醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、護(hù)理和醫(yī)療管理等方面的表現(xiàn)。評估醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的種類、數(shù)量、先進(jìn)程度和維護(hù)狀況。評估醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的水平、創(chuàng)新能力和臨床應(yīng)用效果。評估醫(yī)院的醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)師培訓(xùn)、繼續(xù)教育等方面的情況。等級劃分與評分規(guī)則根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)院劃分為不同等級，如甲級、乙級等。等級劃分采用量化評分和綜合評價(jià)相結(jié)合的方式，確保評審的客觀性和公正性。評分方法各等級醫(yī)院需達(dá)到相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并獲得相應(yīng)的評分才能通過評審。達(dá)標(biāo)要求評審周期與流程設(shè)置評審周期根據(jù)醫(yī)院等級和實(shí)際情況，設(shè)定不同的評審周期，如每三年一次。01評審流程包括醫(yī)院自評、上報(bào)申請、現(xiàn)場評審、整改反饋等環(huán)節(jié)，確保評審的全面性和有效性。02評審結(jié)果評審結(jié)果將作為醫(yī)院等級評定、醫(yī)保定點(diǎn)、資源配置等方面的重要依據(jù)。0302前期準(zhǔn)備規(guī)范PART院內(nèi)評審小組組建由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)專家組成，確保評審的全面性和專業(yè)性。小組構(gòu)成小組職責(zé)成員培訓(xùn)負(fù)責(zé)評審工作的組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施及督促整改等，確保評審的順利進(jìn)行。對評審小組成員進(jìn)行評審知識、流程及注意事項(xiàng)的培訓(xùn)，提高評審效率。申報(bào)材料完整性核查缺失資料補(bǔ)充對缺失的資料進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)充，確保申報(bào)資料的完整性和準(zhǔn)確性。03對提交的資料進(jìn)行逐一審核，確保資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。02資料審核申報(bào)資料清單制定詳細(xì)的申報(bào)資料清單，明確各項(xiàng)資料的提交要求和截止時(shí)間。01在正式評審前，模擬評審流程，對醫(yī)院進(jìn)行全面自查和評估。模擬評審實(shí)施對模擬評審中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總和分析，找出存在的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處。問題匯總分析根據(jù)模擬評審反饋的問題，制定具體的整改措施和時(shí)間表，并落實(shí)到位。整改落實(shí)模擬評審問題改進(jìn)03現(xiàn)場評審執(zhí)行PART病歷抽查通過病歷系統(tǒng)抽取病例，檢查病歷書寫規(guī)范性、完整性、邏輯性等，核實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。藥品管理檢查藥品采購、儲存、使用等環(huán)節(jié)的記錄和單據(jù)，核查藥品來源和流向。設(shè)備管理核查醫(yī)療設(shè)備的采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)等記錄，確保設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)和合規(guī)使用。規(guī)章制度執(zhí)行檢查醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度的制定和執(zhí)行情況，確保醫(yī)院管理規(guī)范。文檔追溯核查路徑臨床科室追蹤檢查臨床路徑執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)檢查臨床路徑的執(zhí)行情況，了解醫(yī)院對臨床路徑的管理和實(shí)施效果。檢查醫(yī)療技術(shù)操作的規(guī)范性和安全性，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過臨床科室的質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)，評估醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平。檢查醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施情況，提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)。應(yīng)急處置能力測試應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急隊(duì)伍應(yīng)急設(shè)備應(yīng)急救治檢查醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案的制定和演練情況，評估醫(yī)院應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急能力。檢查應(yīng)急設(shè)備的完好率和應(yīng)急物資的準(zhǔn)備情況，確保應(yīng)急處置的及時(shí)性。檢查應(yīng)急隊(duì)伍的建設(shè)和人員配備情況，評估醫(yī)院在應(yīng)急處置中的組織協(xié)調(diào)能力。模擬突發(fā)事件，檢查醫(yī)院在應(yīng)急救治中的流程和效果，提高應(yīng)急處置的實(shí)戰(zhàn)能力。04醫(yī)療質(zhì)量評審PART重點(diǎn)科室質(zhì)量指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)科評估重癥醫(yī)學(xué)科收治患者的診療質(zhì)量、搶救設(shè)備使用、院內(nèi)感染控制等狀況，以及醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平。01手術(shù)室評價(jià)手術(shù)室的手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)切口感染率等指標(biāo)，以及麻醉師、護(hù)士等專業(yè)人員的技術(shù)水平。02心血管內(nèi)科關(guān)注心血管內(nèi)科的診療質(zhì)量、介入治療、藥物治療的合理性以及患者康復(fù)情況等指標(biāo)。03兒科評估兒科的醫(yī)療質(zhì)量、嬰兒和兒童的護(hù)理、疫苗接種和疾病預(yù)防等工作的質(zhì)量。04病歷質(zhì)量監(jiān)控體系檢查病歷的書寫是否規(guī)范、完整，是否符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。病歷書寫質(zhì)量審查病歷中記錄的診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為是否規(guī)范、合理，是否符合醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷的保管、借閱、復(fù)印等管理制度是否完善。病歷管理院感防控專項(xiàng)評估檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立感染控制制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度等，并考察制度的執(zhí)行情況。感染控制制度感染監(jiān)測與報(bào)告重點(diǎn)部門感染防控評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對感染病例的監(jiān)測、報(bào)告和調(diào)查處理機(jī)制，以及醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)對措施。關(guān)注手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室等重點(diǎn)部門的感染防控措施落實(shí)情況。05護(hù)理服務(wù)評審PART護(hù)理制度執(zhí)行核查核查護(hù)理質(zhì)量管理情況包括護(hù)理質(zhì)量管理組織架構(gòu)、質(zhì)量監(jiān)測和評價(jià)機(jī)制、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施等是否有效實(shí)施。03包括各級護(hù)理人員職責(zé)是否清晰，是否按照職責(zé)開展工作，是否有違規(guī)操作等。02核查護(hù)理崗位職責(zé)履行情況核查護(hù)理制度的建立和實(shí)施情況包括護(hù)理制度、護(hù)理規(guī)范、護(hù)理流程等文件是否完善，是否得到有效執(zhí)行。01基礎(chǔ)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士操作技術(shù)評估護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作時(shí)是否符合規(guī)范，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、換藥等。01患者生活護(hù)理評估護(hù)士對患者生活護(hù)理的落實(shí)情況，包括患者日常清潔、床位整理、飲食護(hù)理等。02護(hù)理文件書寫評估護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，包括記錄的客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。03評估護(hù)士對患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和防范的能力，如跌倒、壓瘡、管路滑脫等。護(hù)理安全管理規(guī)范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估與防范評估護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作過程中的安全措施是否得到落實(shí)，如查對制度、無菌操作等。護(hù)理安全措施執(zhí)行評估護(hù)士對不良事件的報(bào)告、處理和改進(jìn)措施的執(zhí)行情況，以及不良事件對患者的影響程度。護(hù)理不良事件處理06持續(xù)改進(jìn)要求PART通過臨床、病理、藥物、護(hù)理、設(shè)備等多渠道識別缺陷問題，建立詳細(xì)記錄。缺陷識別與記錄對識別出的缺陷進(jìn)行原因分析，制定改進(jìn)措施并落實(shí)，跟蹤整改效果。缺陷分析與改進(jìn)針對常見缺陷問題，制定預(yù)防措施，開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員防范意識。缺陷預(yù)防與培訓(xùn)缺陷問題整改機(jī)制質(zhì)量數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策利用數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行決策，優(yōu)化流程，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。03通過圖表、報(bào)表等形式直觀展示數(shù)據(jù)，設(shè)置預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。02數(shù)據(jù)展示與監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)采集與整合從臨床、管理、患者滿意度等多個(gè)維度采集數(shù)據(jù)，進(jìn)行整合分析。01