藥品不良反應/事件報告表初次報告□跟蹤報告□編碼：報告類型：新的□嚴重□一般□報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu)□經(jīng)營公司□生產(chǎn)公司□個人□其他□患者姓名：性別：男□女□出生日期：年月日或年齡：民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：昭平縣昭平鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷號/門診號：既往藥品不良反映/事件：有□無□不詳□家族藥品不良反映/事件：有□無□不詳□相關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□藥品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量（單次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間用藥因素懷疑藥品并用藥品不良反映/事件名稱：一般□嚴重□不良反映/事件發(fā)生時間：年月日不良反映/事件過程描述（涉及癥狀、體征、臨床檢查等）及解決情況（可附頁）：不良反映/事件的結(jié)果：痊愈□好轉(zhuǎn)□未好轉(zhuǎn)□不詳□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因：死亡時間：年月日停藥或減量后，反映/事件是否消失或減輕？是□否□不明□未停藥或未減量□再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反映/事件？是□否□不明□未再使用□對原患疾病的影響：不明顯□病程延長□病情加重□導致后遺癥□導致死亡□關(guān)聯(lián)性評價報告人評價：肯定□很也許□也許□也許無關(guān)□待評價□無法評價□署名：報告單位評價：肯定□很也許□也許□也許無關(guān)□待評價□無法評價□署名：報告人信息聯(lián)系電話：職業(yè)：醫(yī)生□藥師□護士□其他□電子郵箱：署名：報告單位信息單位名稱：聯(lián)系人：電話：報告日期：年月日生產(chǎn)公司請?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機構(gòu)□經(jīng)營公司□個人□文獻報道□上市后研究□其他□備注嚴重藥品不良反映，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反映：1)導致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）導致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；5）導致住院或者住院時間延長；6）導致其他重要醫(yī)學事件，如不進行治療也許出現(xiàn)上述所列情況的。新的藥品不良反映：是指藥品說明書中未載明的不良反映。說明書中已有描述，但不良反映發(fā)生的性質(zhì)、限度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴重的，按照新的藥品不良反映解決。報告時限新的、嚴重的藥品不良反映應于發(fā)現(xiàn)或者獲知之日起15日內(nèi)報告，其中死亡病例須立即報告，其他藥品不良反映30日內(nèi)報告。有隨訪信息的，應當及時報告。其他說明懷疑藥品：是指患者使用的懷疑與不良反映發(fā)生有關(guān)的藥品。并用藥品：指發(fā)生此藥品不良反映時患者除懷疑藥品外的其他用藥情況，涉及患者自行購買的藥品或中草藥等。用法用量：涉及每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。報告的解決所有的報告將會錄入數(shù)據(jù)庫，專業(yè)人員會分析藥品和不良反映/事件之間的關(guān)系。根據(jù)藥品風險的普遍性或者嚴重限度，決定是否需要采用相關(guān)措施，如在藥品說明書中加入警示信息，更新藥品如何安全使用的信息等。在很少數(shù)情況下，當認為藥品的風險大于效益時，藥品也會撤市。不良反映/事件過程描述填寫規(guī)定套用格式何時出現(xiàn)不良反映，何時停藥，采用何措施，何時不良反映治愈或好轉(zhuǎn)規(guī)定以時間為線索，記錄不良反映的發(fā)生、發(fā)展及解決過程，為關(guān)聯(lián)性評價提供充足的信息。做到“三個時間、三個項目、兩個盡也許”。三個時間不良反映發(fā)生的時間采用措施干預不良反映的時間不良反映終結(jié)的時間