2025年個案護理記錄范文大全個案一：急性心肌梗死患者的護理記錄一、患者基本信息患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院?；颊哂?小時前無明顯誘因下出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，疼痛向左肩背部放射，休息及含服硝酸甘油后癥狀無緩解。既往有高血壓病史10年，血壓控制不佳；有吸煙史30年，20支/日。二、護理評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓160/100mmHg。2.心電圖：V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。3.實驗室檢查：肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶明顯升高。4.心理狀態(tài)：患者因突發(fā)疾病，對病情不了解，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。三、護理診斷1.疼痛：與心肌缺血缺氧有關。2.活動無耐力：與心肌梗死致心肌收縮力下降、心輸出量減少有關。3.焦慮：與擔心疾病預后有關。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。四、護理措施1.疼痛護理-絕對臥床休息，協(xié)助患者采取舒適體位，避免不必要的搬動。-持續(xù)吸氧，氧流量4-6L/min，以改善心肌缺氧。-遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，觀察藥物療效及不良反應，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。-密切觀察疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間及緩解情況，及時向醫(yī)生匯報。2.活動與休息-發(fā)病后1-3天絕對臥床休息，協(xié)助患者進食、洗漱、排便等生活護理。-第4-6天可在床上進行四肢的被動和主動運動，以促進血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。-1周后可逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、行走等，但要密切觀察患者的反應，如有不適立即停止活動。3.心理護理-向患者及家屬解釋疾病的相關知識，包括病因、治療方法、預后等，以減輕他們的焦慮和恐懼情緒。-鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽并給予安慰和支持。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。4.病情觀察-持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓、呼吸等生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。-觀察患者的意識狀態(tài)、尿量、皮膚色澤及溫度等，了解心功能及組織灌注情況。-準確記錄24小時出入量，維持水、電解質平衡。5.用藥護理-遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝、抗血小板聚集、調脂等藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應。-溶栓治療期間，密切觀察有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、血尿等。-應用血管活性藥物時，嚴格控制輸液速度，根據(jù)血壓調整藥物劑量。6.飲食護理-給予低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的飲食，少量多餐，避免過飽。-增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。五、護理效果評價1.患者疼痛癥狀明顯緩解，未再訴胸痛。2.患者活動耐力逐漸增加，能在床邊進行適當活動。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。4.住院期間未發(fā)生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。個案二：糖尿病足患者的護理記錄一、患者基本信息患者，女性，58歲，因“右足破潰伴疼痛1周”入院?；颊哂刑悄虿〔∈?5年，平時血糖控制不佳。1周前右足小趾不慎被鞋磨破，未及時處理，傷口逐漸擴大，伴有膿性分泌物，疼痛明顯。二、護理評估1.生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。2.足部情況：右足小趾可見一約2cm×3cm的潰瘍面，邊緣不整齊，有膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，皮溫升高，觸痛明顯。3.實驗室檢查：空腹血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，血常規(guī)示白細胞計數(shù)升高。4.心理狀態(tài)：患者因足部潰瘍長期不愈，擔心截肢，表現(xiàn)出悲觀、抑郁情緒。三、護理診斷1.皮膚完整性受損：與糖尿病引起的神經(jīng)病變、血管病變及足部外傷有關。2.疼痛：與足部潰瘍、感染有關。3.體溫過高：與足部感染有關。4.焦慮：與擔心疾病預后有關。5.知識缺乏：缺乏糖尿病足的預防和護理知識。四、護理措施1.傷口護理-嚴格遵守無菌操作原則，每日用生理鹽水、過氧化氫溶液沖洗傷口，清除膿性分泌物及壞死組織。-根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、泡沫敷料等，促進傷口愈合。-保持傷口周圍皮膚清潔干燥，避免受壓，可使用減壓鞋墊或減壓床墊。2.疼痛護理-評估患者疼痛的程度、性質、部位及持續(xù)時間，采取相應的止痛措施。-指導患者采取舒適的體位，避免患肢受壓。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應。3.體溫護理-密切觀察體溫變化，每4小時測量體溫1次。-體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。-遵醫(yī)囑給予抗生素治療，控制感染。4.心理護理-關心患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者表達自己的感受，給予安慰和支持。-向患者介紹糖尿病足的治療成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-指導患者家屬給予患者更多的關心和陪伴。5.血糖管理-遵醫(yī)囑調整降糖藥物或胰島素的劑量，嚴格控制血糖。-監(jiān)測血糖變化，三餐前及睡前測量血糖，根據(jù)血糖結果調整治療方案。-指導患者合理飲食，控制總熱量的攝入，避免高糖、高脂肪、高鹽食物。6.健康教育-向患者及家屬講解糖尿病足的預防知識，如保持足部清潔、干燥，選擇合適的鞋襪，避免足部受傷等。-指導患者正確的足部護理方法，如洗腳水溫不宜過高，修剪趾甲時避免損傷皮膚等。-告知患者定期復查血糖、糖化血紅蛋白等指標，以及足部檢查的重要性。五、護理效果評價1.患者足部潰瘍面逐漸縮小，膿性分泌物減少，傷口愈合良好。2.患者疼痛癥狀明顯緩解，體溫恢復正常。3.患者焦慮情緒得到改善，能積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握了糖尿病足的預防和護理知識，能夠正確進行足部護理。個案三：腦梗死患者的護理記錄一、患者基本信息患者，男性，70歲，因“左側肢體無力伴言語不清2天”入院?；颊哂?天前晨起時發(fā)現(xiàn)左側肢體無力，不能自行站立及行走，言語不清，伴頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐。既往有高血壓病史20年，冠心病病史5年。二、護理評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓165/105mmHg。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，言語欠清，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側肢體肌力2級，肌張力減低，腱反射減弱，左側巴氏征陽性。3.影像學檢查：頭顱CT示右側基底節(jié)區(qū)腦梗死。4.心理狀態(tài)：患者因肢體功能障礙，生活不能自理，表現(xiàn)出沮喪、自卑情緒。三、護理診斷1.軀體活動障礙：與腦梗死致肢體運動功能受損有關。2.語言溝通障礙：與腦梗死致語言中樞受損有關。3.焦慮：與擔心疾病預后及生活不能自理有關。4.有失用綜合征的危險：與肢體長期不活動有關。5.潛在并發(fā)癥：肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成。四、護理措施1.肢體功能鍛煉-早期給予肢體的被動運動，包括關節(jié)的屈伸、旋轉等活動，每日3-4次，每次15-20分鐘，以防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。-隨著病情的好轉，逐漸增加主動運動，如床上翻身、坐起、床邊站立等，指導患者進行正確的運動姿勢和方法。-鼓勵患者使用患側肢體進行日常生活活動，如穿衣、洗漱、進食等，提高患者的自理能力。2.語言訓練-評估患者的語言障礙類型和程度，制定個性化的語言訓練計劃。-從簡單的發(fā)音、單字、單詞開始訓練，逐漸過渡到句子和對話。-鼓勵患者多與他人交流，提供良好的語言交流環(huán)境。3.心理護理-關心患者的心理變化，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。-向患者及家屬解釋疾病的康復過程，讓他們了解肢體功能和語言功能的恢復需要時間和耐心。-組織患者參加康復訓練小組，讓患者之間相互交流和鼓勵。4.預防失用綜合征-保持肢體的功能位，防止關節(jié)畸形和攣縮。-定期為患者進行按摩和理療，促進血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。-鼓勵患者進行主動和被動的肢體運動，避免長期臥床。5.并發(fā)癥的預防-肺部感染：指導患者進行有效咳嗽和咳痰，定時翻身、拍背，促進痰液排出。保持室內空氣流通，注意保暖，避免著涼。-壓瘡：定期為患者翻身，每2小時1次，保持皮膚清潔干燥，使用減壓床墊或氣墊床，避免局部皮膚長期受壓。-深靜脈血栓形成：鼓勵患者早期活動肢體，必要時使用彈力襪或氣壓治療，促進下肢血液循環(huán)。密切觀察下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，如有異常及時報告醫(yī)生。6.病情觀察-密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。-觀察患者有無頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀，警惕顱內壓升高及再發(fā)腦梗死的可能。五、護理效果評價1.患者左側肢體肌力逐漸恢復，能在攙扶下行走。2.患者語言表達能力有所改善，能進行簡單的對話。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合康復訓練。4.住院期間未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。個案四：乳腺癌患者的護理記錄一、患者基本信息患者，女性，42歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊1個月”入院?；颊哂?個月前無意中發(fā)現(xiàn)右乳外上象限有一腫塊，約2cm×3cm大小，質地硬，邊界不清，活動度差，無疼痛及乳頭溢液。既往無特殊病史。二、護理評估1.生命體征：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。2.乳房檢查：右乳外上象限可觸及一腫塊，質硬，邊界不清，活動度差，無壓痛，乳頭無溢液，腋窩未觸及腫大淋巴結。3.輔助檢查：乳腺超聲提示右乳實質性腫塊，考慮乳腺癌可能；乳腺鉬靶攝片示右乳腫塊呈毛刺狀，有鈣化點。病理檢查確診為乳腺癌。4.心理狀態(tài)：患者得知患乳腺癌后，表現(xiàn)出極度恐懼、焦慮和絕望情緒，對治療失去信心。三、護理診斷1.恐懼：與確診為乳腺癌，擔心手術及預后有關。2.自我形象紊亂：與乳房切除有關。3.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。4.有感染的危險：與手術切口及機體抵抗力下降有關。5.知識缺乏：缺乏乳腺癌的治療和康復知識。四、護理措施1.心理護理-主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和支持。-向患者及家屬介紹乳腺癌的治療方法、手術的必要性及安全性，讓他們了解手術的過程和預后。-介紹成功的治療案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵患者表達自己的感受，耐心傾聽并給予正確的引導。2.術前準備-協(xié)助患者完成各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等。-皮膚準備：做好手術區(qū)域皮膚的清潔，備皮范圍包括患側胸部、腋窩及上臂。-呼吸道準備：指導患者進行深呼吸和有效咳嗽訓練，戒煙，以減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。-胃腸道準備：術前禁食8小時，禁飲4小時，以防止術中嘔吐引起窒息。3.術后護理-體位：術后麻醉未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。清醒后取半臥位，以利于呼吸和引流。-傷口護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質，如有異常及時報告醫(yī)生。-疼痛護理：評估患者疼痛的程度，采取相應的止痛措施，如分散注意力、使用止痛藥物等。-飲食護理：術后禁食6小時后可給予流食，逐漸過渡到半流食和普食。飲食應富含蛋白質、維生素和熱量，以促進傷口愈合。-患肢護理：術后患肢應抬高，避免在患肢測血壓、抽血、輸液等，防止患肢腫脹。指導患者進行患肢的功能鍛煉，如握拳、屈腕、屈肘等，促進血液循環(huán)，防止上肢水腫。4.化療護理-向患者及家屬解釋化療的目的、方法、不良反應及注意事項，讓他們做好心理準備。-遵醫(yī)囑準確配置化療藥物，嚴格遵守化療藥物的輸注要求，防止藥物外滲。-觀察化療藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，及時給予相應的處理。-鼓勵患者多飲水，以促進化療藥物的排泄。5.健康教育-向患者及家屬講解乳腺癌的預防知識，如定期進行乳房自我檢查、保持健康的生活方式等。-指導患者進行乳房自我檢查的方法，每月進行1次。-告知患者術后康復的注意事項，如避免重體力勞動、定期復查等。-提供心理支持，鼓勵患者回歸正常生活。五、護理效果評價1.患者恐懼、焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。2.患者逐漸接受乳房切除的事實，自我形象紊亂得到改善。3.患者傷口愈合良好，未發(fā)生感染。4.患者掌握了乳腺癌的治療和康復知識，能夠正確進行乳房自我檢查和患肢功能鍛煉。個案五：肝硬化腹水患者的護理記錄一、患者基本信息患者，男性，55歲，因“腹脹、腹痛伴雙下肢水腫1周”入院?；颊哂幸腋尾∈?0年，未規(guī)律治療。近1周來出現(xiàn)腹脹、腹痛，以右上腹為主，呈持續(xù)性隱痛，伴雙下肢水腫，尿量減少。二、護理評估1.生命體征：體溫37.2℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。2.腹部檢查：腹部膨隆，呈蛙狀腹，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。3.實驗室檢查：肝功能示谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高，白蛋白降低，膽紅素升高；血常規(guī)示白細胞計數(shù)升高；腹水檢查為漏出液。4.心理狀態(tài)：患者因病情反復，長期受疾病折磨，表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒，對治療缺乏信心。三、護理診斷1.體液過多：與肝硬化致門靜脈高壓、低蛋白血癥有關。2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與肝功能減退、消化吸收障礙有關。3.疼痛：與肝包膜牽拉、腹水刺激有關。4.焦慮：與擔心疾病預后有關。5.有皮膚完整性受損的危險：與水腫、長期臥床有關。四、護理措施1.腹水護理-休息與體位：囑患者臥床休息，取半臥位，以減輕呼吸困難。定期協(xié)助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。-飲食護理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽飲食，每日鹽攝入量不超過2g。控制液體入量，每日入量一般為前一日尿量加500ml。-病情觀察：密切觀察腹水的消長情況，準確記錄24小時出入量，定期測量腹圍和體重。觀察患者有無呼吸困難、心悸等癥狀，警惕肝肺綜合征的發(fā)生。-腹腔穿刺放腹水護理：遵醫(yī)囑進行腹腔穿刺放腹水，術前向患者解釋操作