2025年糖尿病酮癥酸中毒(DKA)急救、診療與護理考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）最核心的病理生理機制是：A.胰島素絕對或相對不足+胰高糖素等升糖激素升高B.腎小球濾過率下降導致代謝產物蓄積C.乳酸生成過多引發(fā)代謝性酸中毒D.鈉鉀泵功能障礙導致電解質紊亂答案：A解析：DKA的本質是胰島素缺乏與升糖激素（胰高糖素、腎上腺素等）升高的失衡，導致糖代謝障礙、脂肪分解加速、酮體生成過多。乳酸酸中毒多見于缺氧或使用雙胍類藥物患者（排除C）；腎小球濾過率下降是腎功能不全表現(xiàn)（排除B）；鈉鉀泵障礙是電解質紊亂的結果而非核心機制（排除D）。2.以下哪項實驗室指標不符合DKA典型表現(xiàn)？A.血糖25mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）B.血pH7.25（正常7.35-7.45）C.血酮體1.2mmol/L（正常<0.6mmol/L）D.血碳酸氫根14mmol/L（正常22-27mmol/L）答案：C解析：DKA診斷需血酮>3mmol/L或尿酮強陽性（+++以上），1.2mmol/L屬于輕度升高，可能為饑餓性酮癥（排除C）。其余選項均符合DKA特點：高血糖（>13.9mmol/L）、酸中毒（pH<7.3或HCO3-<18mmol/L）。3.DKA患者最常見的誘因是：A.胰島素治療中斷或不適當減量B.飲食失控（如大量攝入高糖食物）C.嚴重感染（如肺炎、尿路感染）D.應激狀態(tài)（如手術、創(chuàng)傷）答案：C解析：感染是DKA最常見誘因（約占30%-50%），其次是胰島素治療中斷（約20%-30%）。飲食失控和應激雖可誘發(fā)，但發(fā)生率低于感染（數(shù)據(jù)來源：2023年ADA糖尿病診療標準）。4.關于DKA補液治療，以下說法錯誤的是：A.初始2小時內補液1000-2000ml（等滲鹽水）B.第3-6小時補液1000-2000ml（根據(jù)血壓、心率調整）C.24小時總補液量一般為4000-6000mlD.血糖降至13.9mmol/L時，需換用5%葡萄糖+胰島素答案：無錯誤選項（需重新核對）更正：正確錯誤選項為“無”，但實際需注意：當血糖降至13.9mmol/L時，應換用5%葡萄糖或葡萄糖鹽水（而非單純5%葡萄糖），同時繼續(xù)胰島素輸注（胰島素與葡萄糖比例一般為1:2-1:4），以避免低血糖并抑制脂肪分解。5.DKA患者補鉀的關鍵指征是：A.血鉀<5.2mmol/L且有尿（尿量>40ml/h）B.血鉀<3.5mmol/L無論尿量多少C.血鉀>5.2mmol/L但存在心律失常D.血鉀正常但二氧化碳結合力低答案：A解析：DKA患者因滲透性利尿、嘔吐等常存在總鉀缺乏，但初始血鉀可能正?；蛏撸毎麅肉浲庖疲Ｑa鉀指征為：血鉀<5.2mmol/L且尿量>40ml/h（避免無尿時補鉀導致高鉀血癥）。若血鉀<3.5mmol/L，需緊急補鉀（即使尿量少，需密切監(jiān)測）。6.以下哪項是DKA患者使用小劑量胰島素（0.1U/kg/h）的主要目的？A.快速降低血糖至正常范圍B.抑制脂肪分解和酮體生成C.促進鉀離子進入細胞內D.糾正酸中毒答案：B解析：小劑量胰島素（0.1U/kg/h）可有效抑制脂肪分解（減少酮體生成）和肝糖輸出，同時緩慢降低血糖（每小時下降3.9-6.1mmol/L），避免血糖驟降導致腦水腫?？焖俳笛且渍T發(fā)并發(fā)癥（排除A）；促進鉀內流是胰島素的作用之一，但非主要目的（排除C）；糾正酸中毒需通過抑制酮體生成和補液（排除D）。7.DKA患者出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸）的主要機制是：A.低氧血癥刺激呼吸中樞B.代謝性酸中毒刺激呼吸代償C.高血糖導致肺毛細血管滲透壓升高D.酮體堆積直接刺激呼吸肌答案：B解析：代謝性酸中毒時，血液pH降低刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射性引起呼吸加深加快（Kussmaul呼吸），以排出更多CO2，代償性升高pH。低氧血癥多見于ARDS等（排除A）；高血糖與肺毛細血管滲透壓無直接關聯(lián)（排除C）；酮體無直接刺激呼吸肌作用（排除D）。8.以下哪項不屬于DKA的典型臨床表現(xiàn)？A.惡心、嘔吐B.皮膚干燥、彈性減退C.手足搐搦（低鈣性抽搐）D.呼氣有爛蘋果味答案：C解析：手足搐搦多見于低鈣血癥（如堿中毒時游離鈣減少），而DKA以代謝性酸中毒為主，游離鈣增加，不易出現(xiàn)抽搐（排除C）。其余選項均為DKA典型表現(xiàn)：酮體刺激胃腸道引起惡心嘔吐；高滲狀態(tài)導致脫水（皮膚干燥）；酮體（丙酮）經呼吸道排出產生爛蘋果味。9.DKA患者治療過程中，若血糖下降速度過快（>6.1mmol/L/h），最可能的并發(fā)癥是：A.低血糖昏迷B.腦水腫（兒童更常見）C.高鉀血癥D.急性腎功能衰竭答案：B解析：血糖快速下降可導致細胞外液滲透壓驟降，水分進入腦細胞引起腦水腫，兒童（尤其是新診斷1型糖尿病）風險更高。低血糖昏迷多見于胰島素過量或未及時調整補液（排除A）；高鉀血癥多見于補鉀過多或腎功能不全（排除C）；急性腎衰多因嚴重脫水未糾正（排除D）。10.DKA患者酮癥轉陰的標志是：A.血糖降至13.9mmol/L以下B.血pH恢復至7.35以上C.血酮體<0.6mmol/L且尿酮陰性D.碳酸氫根恢復至22mmol/L以上答案：C解析：酮癥轉陰需血酮體降至正常范圍（<0.6mmol/L）且尿酮陰性，提示脂肪分解已被抑制，酮體生成停止。血糖、pH、碳酸氫根恢復正常是酸中毒糾正的標志，但酮體未完全清除時仍需繼續(xù)治療（如過早停用胰島素可能導致酮癥復發(fā)）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.DKA的診斷標準包括（2023年ADA標準）：A.血糖>13.9mmol/LB.血酮>3mmol/L或尿酮陽性（++及以上）C.動脈血pH<7.3或碳酸氫根<18mmol/LD.血漿滲透壓>320mOsm/L答案：ABC解析：DKA診斷需滿足高血糖（>13.9mmol/L）、酮癥（血酮>3mmol/L或尿酮強陽性）、代謝性酸中毒（pH<7.3或HCO3-<18mmol/L）。血漿滲透壓>320mOsm/L是高滲高血糖綜合征（HHS）的特點（排除D）。2.以下哪些情況需要考慮DKA合并高滲狀態(tài)？A.血糖>33.3mmol/LB.有效滲透壓>320mOsm/L（有效滲透壓=2[Na+]+血糖/18）C.血鈉>155mmol/LD.尿酮弱陽性（+）答案：ABCD解析：DKA與HHS可重疊，當血糖>33.3mmol/L、有效滲透壓>320mOsm/L、血鈉顯著升高（>155mmol/L）且尿酮僅弱陽性時，需考慮混合狀態(tài)。此時補液需兼顧糾正高滲和酮癥。3.DKA患者補液時需監(jiān)測的指標包括：A.心率、血壓、尿量B.每1-2小時血糖C.血電解質（尤其是血鉀）D.動脈血氣（每2-4小時）答案：ABCD解析：補液期間需動態(tài)評估容量狀態(tài)（心率、血壓、尿量）、血糖下降速度（每1-2小時測血糖）、血鉀變化（每2-4小時測電解質）、酸中毒糾正情況（動脈血氣每2-4小時，直至pH>7.3）。4.關于DKA患者的胰島素治療，正確的是：A.首劑可給予0.14U/kg靜脈推注（負荷劑量）B.維持劑量為0.1U/kg/h持續(xù)靜脈輸注C.血糖降至13.9mmol/L時，胰島素劑量需減半D.酮癥轉陰后可改為皮下注射胰島素（需與靜脈胰島素重疊1-2小時）答案：ABD解析：首劑負荷劑量（0.14U/kg靜推）可快速抑制酮體生成（尤其適用于嚴重高血糖或昏迷患者）；維持劑量0.1U/kg/h是標準方案；血糖降至13.9mmol/L時，應將補液改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素劑量不變，一般為1-2U/h），而非減半（排除C）；酮癥轉陰后，需皮下注射胰島素（如基礎+餐時），并與靜脈胰島素重疊1-2小時，避免血糖反跳。5.DKA患者的護理要點包括：A.每小時記錄生命體征（心率、血壓、呼吸頻率）B.準確記錄24小時出入量（包括嘔吐物、尿量）C.意識障礙者需保持呼吸道通暢（側臥位防誤吸）D.酮癥轉陰前禁止經口進食（需完全腸外營養(yǎng)）答案：ABC解析：DKA患者如無嚴重嘔吐，可鼓勵少量多次飲水（補充水分），意識清醒者可給予清淡流質飲食（如米湯），避免完全禁食（排除D）。其余選項均為正確護理措施：密切監(jiān)測生命體征、出入量（指導補液）、呼吸道管理（防窒息）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述DKA的臨床表現(xiàn)分期及各期特點。答案：DKA臨床表現(xiàn)分為3期：（1）早期（代償期）：多飲、多尿加重，乏力、食欲減退，惡心（無嘔吐），呼氣有酮味（爛蘋果味），血糖升高（>13.9mmol/L），血pH正?；蜉p度降低（7.3-7.35），碳酸氫根輕度下降（18-22mmol/L）。（2）中期（失代償期）：惡心、嘔吐頻繁，脫水體征（皮膚干燥、彈性差，眼球凹陷，尿量減少），呼吸深快（Kussmaul呼吸），心率增快，血壓正?；蚱停猵H<7.3，碳酸氫根<18mmol/L，血酮>3mmol/L。（3）晚期（昏迷期）：嚴重脫水（尿量<40ml/h），血壓下降（休克），意識模糊至昏迷，反射減弱或消失，血pH<7.1，碳酸氫根<10mmol/L，可能合并腦水腫或腎功能衰竭。2.列舉DKA與高滲高血糖綜合征（HHS）的5項鑒別要點。答案：（1）血糖水平：DKA多為13.9-33.3mmol/L，HHS常>33.3mmol/L（可達60mmol/L以上）。（2）酮癥：DKA血酮>3mmol/L、尿酮強陽性；HHS血酮輕度升高（<3mmol/L）、尿酮陰性或弱陽性。（3）酸中毒：DKA有顯著代謝性酸中毒（pH<7.3）；HHS無或輕度酸中毒（pH>7.3）。（4）血漿滲透壓：DKA有效滲透壓<320mOsm/L；HHS>320mOsm/L（可達350mOsm/L以上）。（5）意識障礙：DKA昏迷少見（約10%）；HHS昏迷率高（約50%）。（6）誘因：DKA以感染、胰島素中斷為主；HHS以脫水（如飲水不足、利尿劑使用）、應激為主（任選5項）。3.簡述DKA患者補堿的指征及注意事項。答案：補堿指征（僅用于嚴重酸中毒）：（1）動脈血pH<6.9（有生命危險）；（2）嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）；（3）伴循環(huán)衰竭且對補液無反應。注意事項：（1）補堿種類：首選等滲碳酸氫鈉（1.25%-1.4%），避免高滲（5%碳酸氫鈉）加重高滲狀態(tài)；（2）劑量計算：所需碳酸氫鈉量（mmol）=（目標HCO3--實測HCO3-）×體重（kg）×0.4（目標HCO3-一般為10-12mmol/L）；（3）速度：緩慢輸注（2小時內輸入計算量的1/2），避免pH快速上升導致：①氧離曲線左移（組織缺氧）；②低鉀血癥（鉀離子快速進入細胞）；③腦水腫（細胞外液堿化，水分進入腦細胞）；（4）監(jiān)測：補堿后每30分鐘復查血氣，pH升至7.0以上時停止補堿。4.簡述DKA患者胰島素治療的調整流程（從急診到出院）。答案：（1）急診階段：①首劑負荷量：0.14U/kg靜脈推注（可選，尤其適用于血糖>33.3mmol/L或昏迷患者）；②維持輸注：0.1U/kg/h持續(xù)靜脈泵入（如體重70kg，即7U/h）；③每1小時監(jiān)測血糖，目標每小時下降3.9-6.1mmol/L（避免過快）；④血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖/葡萄糖鹽水+胰島素（胰島素劑量不變，一般為1-2U/h，葡萄糖與胰島素比例2-4g:1U）。（2）住院階段：①每2-4小時監(jiān)測血酮、血氣，直至血酮<0.6mmol/L、pH>7.3、HCO3->18mmol/L（酮癥轉陰）；②酮癥轉陰后，過渡至皮下胰島素：-停用靜脈胰島素前30分鐘，給予皮下注射短效/速效胰島素（劑量為靜脈胰島素劑量的1.5-2倍，或按0.5-0.8U/kg/d計算總劑量，基礎:餐時=50%:50%）；-靜脈胰島素與皮下胰島素重疊1-2小時，避免血糖反跳；③監(jiān)測空腹及餐后血糖，調整皮下胰島素方案（基礎+餐時或預混胰島素）。（3）出院前：①教育患者：胰島素注射方法、血糖監(jiān)測頻率（4-7次/天）、酮體檢測（尿酮或血酮）指征（如血糖>13.9mmol/L或感染時）；②強調誘因預防：規(guī)律使用胰島素、控制感染、避免應激時自行停藥；③制定緊急情況處理流程（如嘔吐不能進食時需聯(lián)系醫(yī)生調整胰島素）。5.簡述DKA患者的護理評估要點（包括身體評估、實驗室檢查、心理社會評估）。答案：（1）身體評估：①生命體征：心率（增快提示脫水或休克）、血壓（下降提示容量不足）、呼吸頻率（深快提示酸中毒）、體溫（升高提示感染）；②脫水體征：皮膚彈性（捏起后恢復時間>2秒為中度脫水）、黏膜（干燥程度）、眼球凹陷（重度脫水）、尿量（<40ml/h提示腎灌注不足）；③意識狀態(tài)：嗜睡、昏迷提示病情危重；④其他：呼氣氣味（爛蘋果味）、腹部壓痛（需與急腹癥鑒別）。（2）實驗室檢查評估：①血糖（每1-2小時監(jiān)測）、血酮（每2-4小時監(jiān)測至轉陰）；②電解質（血鉀、血鈉、血氯，每2-4小時監(jiān)測）；③動脈血氣（pH、HCO3-、BE，每2-4小時監(jiān)測至酸中毒糾正）；④腎功能（血肌酐、尿素氮，評估脫水對腎臟的影響）；⑤血常規(guī)（白細胞計數(shù)升高提示感染）、C反應蛋白（炎癥指標）；⑥血培養(yǎng)（高熱患者需排除敗血癥）、尿常規(guī)（尿酮、尿白細胞）。（3）心理社會評估：①疾病認知：患者/家屬是否了解DKA誘因（如胰島素使用依從性）、癥狀識別（如惡心、多尿加重）；②心理狀態(tài)：是否存在焦慮（對昏迷/預后的擔憂）、恐懼（對胰島素注射的抵觸）；③社會支持：家屬是否參與護理（如協(xié)助監(jiān)測血糖）、經濟狀況（是否能負擔胰島素費用）；④依從性：既往是否有胰島素漏打、飲食失控史（指導出院教育重點）。四、案例分析題（25分）患者，女，28歲，1型糖尿病病史5年，因“惡心、嘔吐3天，意識模糊1小時”急診入院。家屬訴患者近1周因感冒未規(guī)律注射胰島素（平時使用門冬胰島素30，早16U、晚14U皮下注射），3天前出現(xiàn)食欲減退、惡心，未就醫(yī)；1小時前呼之不應。查體：T38.5℃，P120次/分，R30次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg。意識模糊，皮膚干燥、彈性差，眼球凹陷，呼氣有爛蘋果味，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率120次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：隨機血糖32.6mmol/L，血酮5.8mmol/L，動脈血氣：pH7.15，HCO3-10mmol/L，BE-12mmol/L；血電解質：Na+132mmol/L，K+5.1mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），Cl-98mmol/L；血肌酐110μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；血常規(guī)：WBC14.2×109/L（正常3.5-9.5×109/L），中性粒細胞85%。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）2.需優(yōu)先進行的3項急救措施是什么？說明理由。（8分）3.列出補液方案（包括液體種類、速度、總量）。（6分）4.簡述胰島素治療的具體方案（包括負荷劑量、維持劑量、調整時機）。（6分）答案：1.初步診斷及依據(jù)：診斷：糖尿病酮癥酸中毒（重度）、1型糖尿病、感染（上呼吸道感染可能）。診斷依據(jù)：（1）DKA：①1型糖尿病病史+胰島素治療中斷史；②臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐、意識模糊、深大呼吸、呼氣爛蘋果味、脫水體征（皮膚干燥、血壓低）；③實驗室檢查：血糖32.6mmol/L（>13.9mmol/L），血酮5.8mmol/L（>3mmol/L），血氣pH7.15（<7.3）、HCO3-10mmol/L（<18mmol/L）。（2）感染：發(fā)熱（T38.5℃）、白細胞升高（WBC14.2×109/L）、中性粒細胞比例增高（85%）。2.優(yōu)先急救措施及理由：（1）快速補液（等滲鹽水）：患者血壓85/50mmHg（休克）、皮膚干燥（重度脫水），需立即糾正低血容量（DKA首要治療，約50%患者存在容量不足）。初始2小時內輸注1000-2000ml等滲鹽水（0.9%NaCl），提升血壓、改善腎灌注。（2）小劑量胰島素靜脈輸注：抑制脂肪分解（減少酮體生成）和肝糖輸出。首劑0.14U/kg靜脈推注（患者體重約60kg，0.14×60=8.4U，約8U靜推），隨后0.1U/kg/h維持（6U/h泵入），每小時監(jiān)測血糖（目標下降3.9-6.1mmol/L）。（3）抗感染治療：患者發(fā)熱、白細胞升高提示感染（最可能誘因），需經驗性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松1g靜滴q12h），控制感染可阻止DKA進展。3.補液方案：（1）液體種類：初始用等滲鹽水（0.9%NaCl），血糖降至13.9mmol/L后改為5%葡萄糖+胰島素（胰島素與葡萄糖比例1: