2025年房室傳導(dǎo)阻滯試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的定義，正確的是：A.心房激動(dòng)完全不能傳至心室B.心房激動(dòng)傳至心室的時(shí)間延長(zhǎng)或部分/完全不能下傳C.心室激動(dòng)逆?zhèn)髦列姆繉?dǎo)致傳導(dǎo)延遲D.房室結(jié)不應(yīng)期縮短引起的傳導(dǎo)加速答案：B解析：房室傳導(dǎo)阻滯是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房激動(dòng)傳導(dǎo)至心室的過程中發(fā)生延遲或阻斷，表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)（一度）、部分激動(dòng)不能下傳（二度）或全部激動(dòng)不能下傳（三度）。選項(xiàng)A僅描述三度阻滯，不全面；C為逆向傳導(dǎo)異常，非AVB定義；D與AVB機(jī)制相反。2.一度房室傳導(dǎo)阻滯的關(guān)鍵心電圖特征是：A.PR間期≥0.20秒，且每個(gè)P波后均有QRS波B.PR間期逐漸延長(zhǎng)直至P波下傳受阻C.PR間期固定，部分P波后無QRS波D.P波與QRS波無固定關(guān)系，P波頻率＞QRS波頻率答案：A解析：一度AVB的核心是房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，但所有心房激動(dòng)仍能傳至心室，故PR間期≥0.20秒（成人，心率正常時(shí)）且每個(gè)P波后均伴隨QRS波。B為二度Ⅰ型（文氏型）特征；C為二度Ⅱ型特征；D為三度AVB特征。3.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）的典型心電圖表現(xiàn)是：A.PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波不能下傳，脫落后PR間期縮短，重復(fù)此周期B.PR間期固定（正?；蜓娱L(zhǎng)），突然出現(xiàn)P波后QRS波脫落，脫落比例多為2:1或3:1C.P波與QRS波完全無關(guān)，心房率＞心室率，心室率多為40-60次/分D.PR間期逐漸縮短，直至P波下傳受阻答案：A解析：文氏現(xiàn)象的特征是PR間期逐次延長(zhǎng)（增量遞減），直至一次P波不能下傳（QRS波脫落），脫落后的第一個(gè)PR間期縮短，隨后再次逐漸延長(zhǎng)，形成“漸長(zhǎng)脫漏”的周期。B為二度Ⅱ型特征；C為三度AVB；D不符合文氏規(guī)律。4.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯與二度Ⅰ型的最主要鑒別點(diǎn)是：A.是否存在PR間期延長(zhǎng)B.脫落前PR間期是否逐次延長(zhǎng)C.QRS波是否增寬D.心室率快慢答案：B解析：二度Ⅱ型的PR間期固定（可正?；蜓娱L(zhǎng)），無逐次延長(zhǎng)表現(xiàn)，而二度Ⅰ型的PR間期呈進(jìn)行性延長(zhǎng)，此為兩者最核心的鑒別點(diǎn)。PR間期延長(zhǎng)并非Ⅱ型必備條件（部分Ⅱ型PR間期可正常）；QRS波增寬多見于阻滯部位在希氏束以下的Ⅱ型，但非鑒別關(guān)鍵；心室率快慢受脫落比例影響，非本質(zhì)區(qū)別。5.三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性AVB）的心電圖診斷要點(diǎn)不包括：A.P波與QRS波群完全無關(guān)（房室分離）B.心房率＞心室率C.心室率通常＞100次/分D.QRS波形態(tài)取決于逸搏起搏點(diǎn)位置答案：C解析：三度AVB時(shí)，心室由低位起搏點(diǎn)（交界區(qū)或心室）控制，交界區(qū)逸搏心率多為40-60次/分，室性逸搏心率常＜40次/分，故心室率通常緩慢（C錯(cuò)誤）。其余選項(xiàng)均為三度AVB的典型表現(xiàn)。6.關(guān)于房室傳導(dǎo)阻滯的常見病因，錯(cuò)誤的是：A.一度AVB可見于健康年輕人（如運(yùn)動(dòng)員）B.二度Ⅰ型AVB多為房室結(jié)功能性阻滯（如迷走神經(jīng)張力增高）C.二度Ⅱ型AVB常由希氏束-浦肯野系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起D.三度AVB絕不會(huì)由藥物（如β受體阻滯劑）誘發(fā)答案：D解析：藥物（如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃過量）可抑制房室傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)三度AVB（尤其原有傳導(dǎo)系統(tǒng)病變者）。其余選項(xiàng)均正確：健康人因迷走神經(jīng)張力高可出現(xiàn)一度或二度Ⅰ型AVB；二度Ⅱ型多為器質(zhì)性病變（如心肌梗死、傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化）；三度AVB病因包括器質(zhì)性心臟病、藥物、電解質(zhì)紊亂等。7.下列哪項(xiàng)臨床表現(xiàn)最可能提示三度房室傳導(dǎo)阻滯？A.偶發(fā)心悸，無黑蒙B.活動(dòng)后胸悶，心率85次/分C.突發(fā)意識(shí)喪失（阿-斯綜合征），心率32次/分D.靜息時(shí)心率65次/分，心電圖PR間期0.24秒答案：C解析：三度AVB因心室率顯著緩慢（常＜40次/分），心輸出量下降，可導(dǎo)致腦缺血，出現(xiàn)黑蒙、暈厥（阿-斯綜合征）。A多見于一度或二度Ⅰ型；B心率未顯著減慢，不符合；D為一度AVB表現(xiàn)。8.對(duì)于無癥狀的一度房室傳導(dǎo)阻滯患者，首選的處理是：A.立即植入永久心臟起搏器B.口服阿托品提高心率C.定期隨訪，監(jiān)測(cè)心電圖D.靜脈注射異丙腎上腺素答案：C解析：無癥狀的一度AVB通常無需特殊治療，主要是隨訪觀察（排除潛在病因如心肌缺血、藥物影響）。起搏器植入適用于有癥狀的二度Ⅱ型或三度AVB；阿托品/異丙腎上腺素為臨時(shí)提升心率的藥物，用于緊急情況（如癥狀性心動(dòng)過緩），非長(zhǎng)期治療。9.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯合并QRS波增寬（＞0.12秒）時(shí)，提示阻滯部位最可能在：A.房室結(jié)B.希氏束近端C.希氏束遠(yuǎn)端或浦肯野系統(tǒng)D.竇房結(jié)答案：C解析：QRS波形態(tài)反映心室除極來源：若阻滯部位在房室結(jié)（窄QRS），逸搏點(diǎn)多位于交界區(qū)，QRS波形態(tài)正常；若阻滯部位在希氏束遠(yuǎn)端或浦肯野系統(tǒng)（寬QRS），逸搏點(diǎn)來自心室，QRS波增寬、畸形。二度Ⅱ型多為希氏束-浦肯野系統(tǒng)病變，合并寬QRS提示阻滯部位更低。10.阿-斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）發(fā)生的主要機(jī)制是：A.快速性室性心律失常（如室顫）B.嚴(yán)重緩慢性心律失常（如三度AVB）C.心房顫動(dòng)導(dǎo)致心室率不規(guī)則D.心肌缺血引起的胸痛答案：B解析：阿-斯綜合征是因嚴(yán)重腦缺血導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，最常見于三度AVB（心室率極慢）或室性停搏，也可見于室速、室顫等快速性心律失常。但題干問“主要機(jī)制”，三度AVB是最典型病因之一。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征的有：A.PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)（每次延長(zhǎng)的增量遞減）B.脫落的QRS波前有一個(gè)最長(zhǎng)的PR間期C.脫落的QRS波后第一個(gè)PR間期短于脫落前的PR間期D.房室傳導(dǎo)比例多為3:2、4:3等答案：ABCD解析：二度Ⅰ型（文氏型）的典型表現(xiàn)為PR間期逐次延長(zhǎng)（增量遞減），直至P波下傳受阻（QRS脫落）；脫落前的PR間期為周期中最長(zhǎng)；脫落后的第一個(gè)PR間期縮短（恢復(fù)至初始長(zhǎng)度）；房室傳導(dǎo)比例多為3:2、4:3等（偶見5:4），極少出現(xiàn)2:1傳導(dǎo)（若出現(xiàn)需與二度Ⅱ型鑒別）。2.三度房室傳導(dǎo)阻滯的臨床特點(diǎn)包括：A.第一心音強(qiáng)弱不等（大炮音）B.頸靜脈搏動(dòng)可見“大炮波”（巨大a波）C.心室率通常規(guī)則（逸搏心律）D.可出現(xiàn)心力衰竭癥狀（如呼吸困難）答案：ABCD解析：三度AVB時(shí)，心房與心室獨(dú)立收縮，當(dāng)心房收縮恰遇三尖瓣關(guān)閉（心室收縮期），可產(chǎn)生響亮的第一心音（大炮音）及頸靜脈巨大a波（大炮波）。逸搏心律通常規(guī)則（交界區(qū)逸搏頻率40-60次/分，室性逸搏＜40次/分）。因心輸出量下降，可出現(xiàn)乏力、頭暈、心力衰竭（尤其合并基礎(chǔ)心臟病者）。3.需與二度房室傳導(dǎo)阻滯鑒別的情況包括：A.房性期前收縮未下傳B.竇性停搏C.2:1心房撲動(dòng)（F波被誤認(rèn)為P波）D.干擾性房室分離答案：ABCD解析：①房性期前收縮未下傳：提前出現(xiàn)的P'波后無QRS波，易被誤認(rèn)為二度AVB的脫落，但P'波形態(tài)與竇性P波不同；②竇性停搏：長(zhǎng)RR間期內(nèi)無P波，而二度AVB的長(zhǎng)RR間期內(nèi)有未下傳的P波；③2:1房撲：F波（250-350次/分）呈規(guī)則鋸齒狀，若未識(shí)別F波，可能誤判為二度AVB（P波頻率＜100次/分）；④干擾性房室分離：常見于加速性交界性心律（心室率接近或超過心房率），此時(shí)P波因落在交界區(qū)不應(yīng)期內(nèi)未下傳，為生理性干擾，非病理性阻滯。4.關(guān)于房室傳導(dǎo)阻滯的治療，正確的有：A.急性下壁心肌梗死合并三度AVB（窄QRS逸搏），可先觀察或臨時(shí)起搏B.慢性三度AVB伴暈厥，需植入永久心臟起搏器C.藥物（如地高辛）誘發(fā)的二度AVB，應(yīng)立即停藥并觀察D.無癥狀的二度Ⅰ型AVB（阻滯部位在房室結(jié)），無需起搏治療答案：ABCD解析：①下壁心梗常因房室結(jié)缺血導(dǎo)致三度AVB，多為暫時(shí)性，可先予臨時(shí)起搏（若有癥狀）或觀察；②慢性三度AVB伴癥狀（如暈厥）是永久起搏的Ⅰ類指征；③藥物誘發(fā)的AVB需停藥，多數(shù)可恢復(fù)；④無癥狀的二度Ⅰ型（尤其阻滯部位在房室結(jié)）多為功能性（如迷走神經(jīng)張力高），無需起搏。5.房室傳導(dǎo)阻滯患者心電圖檢查的注意事項(xiàng)包括：A.記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，重點(diǎn)觀察Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)（P波清晰）B.長(zhǎng)程心電圖（Holter）有助于捕捉間歇性阻滯C.食管心電圖可明確房室傳導(dǎo)關(guān)系（區(qū)分房室分離與干擾）D.無需關(guān)注QRS波形態(tài)，僅需分析PR間期答案：ABC解析：①12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)P波較清晰，便于分析；②Holter可記錄24小時(shí)心電變化，發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖未捕捉到的間歇性阻滯；③食管心電圖可清晰顯示心房電活動(dòng)（食管電極靠近左房），明確P波與QRS波的關(guān)系；④QRS波形態(tài)對(duì)判斷阻滯部位至關(guān)重要（窄QRS提示阻滯在房室結(jié)，寬QRS提示在希氏束以下），需重點(diǎn)關(guān)注。三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述一度、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖核心特征。答案：（1）一度AVB：①PR間期≥0.20秒（成人，心率正常時(shí)）；②每個(gè)P波后均有QRS波（無脫落）。（2）二度Ⅰ型（文氏型）：①PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)（每次延長(zhǎng)的增量遞減），直至一個(gè)P波不能下傳（QRS脫落）；②脫落后的第一個(gè)PR間期縮短，隨后重復(fù)“漸長(zhǎng)脫漏”周期；③房室傳導(dǎo)比例多為3:2、4:3等。（3）二度Ⅱ型：①PR間期固定（正?；蜓娱L(zhǎng)）；②突然出現(xiàn)P波后QRS波脫落（無PR間期逐次延長(zhǎng)）；③房室傳導(dǎo)比例多為2:1、3:1等，可進(jìn)展為三度AVB。（4）三度AVB：①P波與QRS波完全無關(guān)（房室分離）；②心房率＞心室率（P波頻率通常60-100次/分，心室率由逸搏點(diǎn)決定：交界區(qū)逸搏40-60次/分，室性逸搏＜40次/分）；③QRS波形態(tài)：交界區(qū)逸搏時(shí)QRS波正常（窄QRS），室性逸搏時(shí)QRS波增寬、畸形（寬QRS）。2.試述二度Ⅰ型與二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別要點(diǎn)（至少5項(xiàng)）。答案：（1）PR間期變化：二度Ⅰ型PR間期逐次延長(zhǎng)（漸長(zhǎng)）；二度Ⅱ型PR間期固定（無變化）。（2）脫落規(guī)律：二度Ⅰ型呈“漸長(zhǎng)脫漏”的周期性變化；二度Ⅱ型為突然脫落（無周期遞增規(guī)律）。（3）房室傳導(dǎo)比例：二度Ⅰ型多為3:2、4:3等（比例逐漸變化）；二度Ⅱ型多為2:1、3:1等（固定比例或突然變化）。（4）阻滯部位：二度Ⅰ型多為房室結(jié)（功能性，如迷走神經(jīng)興奮）；二度Ⅱ型多為希氏束-浦肯野系統(tǒng)（器質(zhì)性病變，如心肌纖維化、梗死）。（5）QRS波形態(tài)：二度Ⅰ型QRS波多正常（窄QRS，阻滯在房室結(jié)）；二度Ⅱ型若QRS波增寬（寬QRS），提示阻滯在希氏束遠(yuǎn)端或浦肯野系統(tǒng)。（6）預(yù)后：二度Ⅰ型較少進(jìn)展為三度AVB（除非病因持續(xù)）；二度Ⅱ型易進(jìn)展為三度AVB，需警惕。（7）癥狀：二度Ⅰ型多無癥狀或僅有偶發(fā)心悸；二度Ⅱ型因心室率更慢，易出現(xiàn)頭暈、乏力，甚至?xí)炟省?.列舉三度房室傳導(dǎo)阻滯的常見病因及治療原則。答案：（1）常見病因：①器質(zhì)性心臟?。喝绻谛牟。ㄓ绕湎卤?前壁心肌梗死）、心肌病（擴(kuò)張型、肥厚型）、心肌炎、心臟瓣膜病（如鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄累及傳導(dǎo)系統(tǒng)）。②傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變：如萊納綜合征（Lenègre病，希氏束-浦肯野系統(tǒng)纖維化）、Lev病（心臟纖維支架鈣化累及傳導(dǎo)系統(tǒng)），多見于老年人。③藥物或電解質(zhì)紊亂：如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃過量；高鉀血癥（抑制房室傳導(dǎo)）。④其他：先天性AVB（胎兒期發(fā)育異常，多為三度）、心臟手術(shù)或射頻消融損傷（如房室結(jié)附近操作）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡累及傳導(dǎo)系統(tǒng)）。（2）治療原則：①緊急處理（癥狀性心動(dòng)過緩）：若患者出現(xiàn)黑蒙、暈厥、低血壓或心力衰竭，需立即給予臨時(shí)起搏（經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏）；藥物可選用阿托品（適用于阻滯部位在房室結(jié)）或異丙腎上腺素（適用于任何部位，但需警惕室性心律失常）。②病因治療：如糾正高鉀血癥、停用致傳導(dǎo)阻滯的藥物（如地高辛）、治療急性心肌梗死（再灌注治療可能改善傳導(dǎo)）。③永久起搏治療：無癥狀的三度AVB（尤其心室率＜40次/分或逸搏點(diǎn)在心室）、有癥狀的三度AVB（無論心室率）均為永久心臟起搏器植入的Ⅰ類指征。首選雙腔起搏器（DDD），以維持房室同步；若患者房室傳導(dǎo)功能不可逆且心房顫動(dòng)，可選用VVI起搏器。四、病例分析題（共35分）病例摘要：患者男性，68歲，因“反復(fù)頭暈3個(gè)月，加重伴黑蒙1天”入院。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，休息后緩解，未診治；1天前起床時(shí)突發(fā)黑蒙（持續(xù)約5秒），無抽搐、大小便失禁。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。查體：T36.5℃，P42次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率42次/分，律齊，第一心音強(qiáng)弱不等（偶聞及響亮“大炮音”），各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：-心電圖（入院時(shí)）：P波規(guī)律出現(xiàn)（頻率88次/分），QRS波規(guī)律出現(xiàn)（頻率42次/分），P波與QRS波無固定關(guān)系；QRS波時(shí)限0.14秒（V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR'型，V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬）。-心肌酶譜、肌鈣蛋白：正常。-24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）：總心搏數(shù)58,000次，平均心率45次/分；可見3次長(zhǎng)RR間期（最長(zhǎng)2.8秒），均為P波后無QRS波；全程未記錄到室性心動(dòng)過速。-心臟超聲：左室舒張功能減退，余結(jié)構(gòu)未見異常。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病/情況鑒別？（8分）3.為明確阻滯部位，需進(jìn)一步做何種檢查？（5分）4.提出該患者的治療原則。（12分）答案：1.診斷及依據(jù)：診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯），希氏束遠(yuǎn)端或浦肯野系統(tǒng)阻滯。依據(jù)：①癥狀：反復(fù)頭暈、黑蒙（腦缺血表現(xiàn)），與心室率緩慢（42次/分）相關(guān)。②體征：心率42次/分（顯著緩慢），第一心音強(qiáng)弱不等（大炮音，因房室分離時(shí)心房收縮與心室收縮偶然同步）。③心電圖特征：P波（88次/分）與QRS波（42次/分）無固定關(guān)系（房室分離），且心房率＞心室率；QRS波增寬（0.14秒），形態(tài)呈右束支阻滯圖形（V1導(dǎo)聯(lián)rSR'，V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬），提示逸搏點(diǎn)起源于心室（希氏束遠(yuǎn)端或浦肯野系統(tǒng)）。④Holter：心室率緩慢（平均45次/分），存在長(zhǎng)RR間期（2.8秒），支持三度AVB診斷。2.鑒別診斷：①干擾性房室分離：常見于加速性交界性心律（心室率接近或超過心房率），此時(shí)P波因落在交界區(qū)不應(yīng)期內(nèi)未下傳，為生理性干擾。但本患者心室率（42次/分）顯著低于心房率（88次/分），不符合干擾性分離（心室率需≥心房率）。②二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1傳導(dǎo)）：若房室傳導(dǎo)比例固定為2:1，可表現(xiàn)為心房率（88次/分）、心室率（44次/分），但二度Ⅱ型PR間期固定，且無房室分離（P波與下傳的QRS波仍有固定關(guān)系）。本患者P波與所有QRS波均無固定關(guān)系，故排除。③竇性心動(dòng)過緩合并束支阻滯：竇性心動(dòng)過緩時(shí)心率與P波頻率一致（P波頻率=心室率），而本患者P波頻率（88次/分）＞心室率（42次/分），且存在房室分離，可鑒別。④病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征）：多表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯或竇性停搏，可伴快速性心律失常（如房顫）。本患者P波規(guī)律（竇性心律），無竇房結(jié)功能障礙證據(jù)（如長(zhǎng)PP間期），故排除。3.明確阻滯部位的檢查：需行希氏束電圖（HBE）檢查。希氏束電圖可記錄房室傳導(dǎo)各階段的電活動(dòng)（A波：心房電活動(dòng)，H波：希氏束電活動(dòng)，V波：心室電活動(dòng)），明確阻滯發(fā)生的部位：-若A波后無H波（A-H阻滯），且V波前有H波（H-V正常），提示阻滯