第四章

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)西安電子科技大學(xué)出版社能力目標(biāo)掌握我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式掌握我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度架構(gòu)了解我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群、參保登記掌握我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇內(nèi)容、支付方式、享受條件、結(jié)算方式掌握我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法及手續(xù)辦理掌握異地就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷條件、報(bào)銷方式西安電子科技大學(xué)出版社內(nèi)容框架醫(yī)療保險(xiǎn)定義及特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)很大的概念，既可以專指由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以指由市場(chǎng)提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，但更多的情況是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，本書(shū)即關(guān)注社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國(guó)家、單位（雇主）和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，集資建立起來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。其理論基礎(chǔ)是：對(duì)于每個(gè)人來(lái)說(shuō)，其生病和受傷害是不可預(yù)測(cè)的；而對(duì)于一個(gè)群體來(lái)說(shuō)，按照大數(shù)法則，則又是可以預(yù)測(cè)的，將具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)進(jìn)行再分配，這種社會(huì)合作才有力量。西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)普遍性涉及面廣，更具復(fù)雜性短期的、經(jīng)常性，支付頻率高費(fèi)用難以控制第三方付費(fèi)西安電子科技大學(xué)出版社內(nèi)容框架醫(yī)療保險(xiǎn)定義及特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè)，其社會(huì)性強(qiáng)、受益面廣、費(fèi)用花費(fèi)大，需要社會(huì)各方面的合作才能辦好。一般來(lái)說(shuō)，多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于政府、企業(yè)（雇主）和雇員，但占的份額是不同的，通常都是以企業(yè)（雇主）、雇員出資為主，政府補(bǔ)助為輔，但也有相反的情況。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金除來(lái)源于政府、企業(yè)和個(gè)人的繳費(fèi)外，另一個(gè)重要來(lái)源是把積累起來(lái)的基金用于投資經(jīng)營(yíng)或儲(chǔ)蓄。西安電子科技大學(xué)出版社（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資模式1.現(xiàn)收現(xiàn)付式這種籌資方式以一定時(shí)期（一般為1年）收支平衡作為籌資目標(biāo)，先測(cè)算出該時(shí)期需支付的純保險(xiǎn)費(fèi)，然后制定本期的籌資標(biāo)準(zhǔn)，并按一定比例分?jǐn)偟絽⒓颖ｋU(xiǎn)的各方。即每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)資金要全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用，也就是由用人單位和在職職工個(gè)人按工資總額的一定比例（繳費(fèi)率）繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，能夠且只能滿足當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出。西安電子科技大學(xué)出版社籌資模式的特點(diǎn)：①以“橫向平衡”原則為依據(jù)，“以支定收”，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出基本平衡，略有結(jié)余。②費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作。③醫(yī)療費(fèi)用體現(xiàn)人與人之間的橫向調(diào)劑，通過(guò)保險(xiǎn)期內(nèi)不同年齡、體質(zhì)的投保人之間的互助共濟(jì)實(shí)現(xiàn)收支平衡；四是具有通過(guò)再分配達(dá)到公平目的的特性。現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點(diǎn)是以支定收，只需考慮短期資金平衡，不必因維持較大數(shù)量的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金而承擔(dān)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是，當(dāng)人口結(jié)構(gòu)和勞動(dòng)力的年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，由于沒(méi)有長(zhǎng)期資金積累，會(huì)增加現(xiàn)有人口和勞動(dòng)力的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，可能因財(cái)政負(fù)擔(dān)過(guò)重而難以承受。西安電子科技大學(xué)出版社2.基金積累式這種籌資方式是在對(duì)有關(guān)的人口健康指標(biāo)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（如患病率、工資率、平均醫(yī)療費(fèi)用、通貨膨脹率等）進(jìn)行長(zhǎng)期的宏觀測(cè)算之后，將被保險(xiǎn)人在享受保險(xiǎn)待遇期間的費(fèi)用總和按一定的提取比例分?jǐn)偟秸麄€(gè)投保期內(nèi)，并對(duì)已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金進(jìn)行有計(jì)劃的管理和運(yùn)營(yíng)。投保人早年付出的保險(xiǎn)費(fèi)大于保險(xiǎn)支出，其差額作為以后年份的儲(chǔ)備基金；隨著投保人年齡增長(zhǎng)，保險(xiǎn)支出會(huì)逐漸超過(guò)其交納的保險(xiǎn)費(fèi)，這時(shí)用儲(chǔ)備基金及其利息彌補(bǔ)收支差額，做到整個(gè)保險(xiǎn)期內(nèi)收支大體平衡。這種籌資方法一種以遠(yuǎn)期縱向平衡為目標(biāo)的籌資方式，具有儲(chǔ)蓄性質(zhì)，其優(yōu)點(diǎn)是可以用長(zhǎng)期積累的基金對(duì)付可預(yù)見(jiàn)的和未能預(yù)見(jiàn)到的風(fēng)險(xiǎn)；其缺點(diǎn)在于儲(chǔ)備基金由于跨越年度長(zhǎng)易受到通貨膨脹的侵蝕，造成貶值。西安電子科技大學(xué)出版社3.混合式混合式是路上述兩種籌資方式互相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短的籌資方式。該籌資方式下，醫(yī)?；鸬氖罩С省癟”形平衡結(jié)構(gòu)，一方面，在一定區(qū)域內(nèi)的社會(huì)群體中“橫向”籌集醫(yī)療基金，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，費(fèi)用共濟(jì)；另一方面，保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶“縱向”積累，以勞動(dòng)者年輕力壯少病時(shí)積攢的儲(chǔ)備金彌補(bǔ)年老體衰多病時(shí)的費(fèi)用缺口，自行緩解后顧之憂。這種把社會(huì)共濟(jì)與個(gè)人保障結(jié)合起來(lái)的籌資結(jié)構(gòu)，既能體現(xiàn)社會(huì)公平原則，又能體現(xiàn)效率原則，它有利于消費(fèi)者（被保險(xiǎn)人）樹(shù)立費(fèi)用意識(shí)，自覺(jué)約束醫(yī)療消費(fèi)行為，也有利于促進(jìn)消費(fèi)者監(jiān)督服務(wù)提供方，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方的行為。不過(guò)在這種方式中，如何確定個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌兩部分醫(yī)療基金的比例，沉淀于個(gè)人賬戶的基金如何保值與增值等問(wèn)題，還需要理論界做進(jìn)一步探討。我國(guó)實(shí)行的“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合”的籌資模式就屬于這種籌資方式。西安電子科技大學(xué)出版社內(nèi)容框架醫(yī)療保險(xiǎn)定義及特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付也稱為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付或結(jié)算。它是指由醫(yī)療保險(xiǎn)組織（機(jī)構(gòu)）按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)其所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行部分或全部補(bǔ)償，也可以理解為對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所消耗的醫(yī)療成本進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的具體方法和途徑，就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式。西安電子科技大學(xué)出版社按照經(jīng)濟(jì)關(guān)系不同對(duì)提供醫(yī)療服務(wù)的供方（醫(yī)院）的費(fèi)用支付，即保險(xiǎn)方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所進(jìn)行的費(fèi)用結(jié)算體現(xiàn)醫(yī)保雙方的經(jīng)濟(jì)關(guān)系對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方（病人或被保險(xiǎn)人）的費(fèi)用結(jié)算，即保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方對(duì)費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系西安電子科技大學(xué)出版社付費(fèi)的時(shí)間后付制在提供了醫(yī)療服務(wù)之后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的多少，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或病人支付醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)付制在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就按合同向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提前支付費(fèi)用。西安電子科技大學(xué)出版社按醫(yī)療費(fèi)用具體支付方式醫(yī)療費(fèi)用支付方式效率（費(fèi)用控制）病人需求滿足及質(zhì)量支付方式按項(xiàng)目支付極度無(wú)效率很好后付按人頭支付效率明顯一般先付總額預(yù)算效率明顯一般先付按病種付費(fèi)較好效率一般先制定，后付按定額付費(fèi)一定效率差先制定，后付西安電子科技大學(xué)出版社內(nèi)容框架醫(yī)療保險(xiǎn)定義及特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式起付線制共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額保險(xiǎn)方規(guī)定報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用量低限額以下的部分由病人自付。起付線制的主要特點(diǎn)：（1）費(fèi)用分擔(dān)有利于產(chǎn)生費(fèi)用意識(shí)，控制消費(fèi)行為，從而控制醫(yī)療費(fèi)用；（2）節(jié)省小額費(fèi)用報(bào)銷所帶來(lái)的管理成本；（3）當(dāng)起付線較高時(shí)，起到了保大病、保高額費(fèi)用的作用，相對(duì)于按比例分擔(dān)有較好的公平性。起付線制的主要缺點(diǎn)當(dāng)起付線不能與家庭收入掛鈞時(shí)，會(huì)給低收人家庭帶去較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為一些個(gè)人和家庭獲得必要醫(yī)療服務(wù)的障礙。起付線之上的全額補(bǔ)償制度，會(huì)誘發(fā)被保險(xiǎn)人在補(bǔ)償心理的支配下，過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)，甚至?xí)⒁恍┓?wù)轉(zhuǎn)讓給其他人。西安電子科技大學(xué)出版社起付線制共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額也叫按比例自付方式，指被保險(xiǎn)人支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，要與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各自按一定比例共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用。共同付費(fèi)方式的主要特點(diǎn)（1）要求病人負(fù)擔(dān)總醫(yī)療費(fèi)用的一定比例，對(duì)病人整個(gè)求醫(yī)過(guò)程產(chǎn)生影響，能夠調(diào)節(jié)醫(yī)療消費(fèi)、控制醫(yī)療費(fèi)用；（2）在醫(yī)療價(jià)格需求彈性的作用下，促使病人選擇相對(duì)價(jià)格較低的服務(wù)，可以降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。共同付費(fèi)方式的缺點(diǎn)由于家庭收人和健康狀況的差別，可引起享有醫(yī)療服務(wù)的不公平情況。對(duì)于消費(fèi)較高的醫(yī)療項(xiàng)目，—些收人較低的人群會(huì)主動(dòng)放棄一些醫(yī)療服務(wù)或是提前結(jié)束醫(yī)療而僅醫(yī)療效果降低。西安電子科技大學(xué)出版社起付線制共同付費(fèi)方式最高保險(xiǎn)限額最高保險(xiǎn)限額是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定超過(guò)某一數(shù)量或超過(guò)家庭成個(gè)人收入某一比例的醫(yī)療費(fèi)用部分免費(fèi)，超出這個(gè)水平的醫(yī)療費(fèi)用由病人自己負(fù)擔(dān)。這個(gè)最高限額是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的“封頂線”。它是最有爭(zhēng)議的支付方式之一最明顯的好處有效地抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，而且可限定在一個(gè)人們所要求的范圍之內(nèi)避免出現(xiàn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用超支常被一些商業(yè)性保險(xiǎn)公司或獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)公司采用。最明顯的問(wèn)題降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和水準(zhǔn)。因?yàn)榘l(fā)生在少數(shù)人身上的大數(shù)額疾病負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，即醫(yī)療保險(xiǎn)所要解決的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，最終以限額方式又還給了被保險(xiǎn)人。西安電子科技大學(xué)出版社內(nèi)容框架醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架西安電子科技大學(xué)出版社我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療西安電子科技大學(xué)出版社城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的形式根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施中，“基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合?！彼^社會(huì)統(tǒng)籌，就是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用。大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金都是通過(guò)稅收或繳納保險(xiǎn)費(fèi)的形式在全社會(huì)范圍內(nèi)“橫向”籌集的，這種社會(huì)統(tǒng)籌方式可實(shí)現(xiàn)社會(huì)成員間橫向的互助共濟(jì)和統(tǒng)籌調(diào)配，較好地分散風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高社會(huì)公平，符合社會(huì)保障的基本原則。個(gè)人賬戶形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的具體模式為儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保障模式。該形式將疾病風(fēng)險(xiǎn)分散在相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，有助于提高抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，同時(shí)還有利于增強(qiáng)被保險(xiǎn)人加強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)，自覺(jué)約束醫(yī)療消費(fèi)行為；也有利于被保險(xiǎn)人；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的監(jiān)督，約束其可能出現(xiàn)的誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。但另一面，個(gè)人賬戶模式的醫(yī)療保障又存在著缺乏互助共濟(jì)的缺陷，用其承受一定的醫(yī)療費(fèi)用還可以，如果發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用（患重大疾?。﹦t由于缺乏橫向共濟(jì)而無(wú)力負(fù)擔(dān)。西安電子科技大學(xué)出版社采取社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶兩種形式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。一方面，社會(huì)統(tǒng)籌基金的建立，體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的“大數(shù)法則”，可通過(guò)橫向籌集保障基金實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，使醫(yī)療保障社會(huì)化，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。另一方面，又通過(guò)建立個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)基金的部分積累，加強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)和健康投資意識(shí)，約束衛(wèi)生服務(wù)供需雙方過(guò)度提供（利用）衛(wèi)生資源的行為，強(qiáng)化費(fèi)用支出的制約機(jī)制，有助于遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌基金用人單位繳納的一部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用人單位繳費(fèi)率在職工工資總額的6％左右用人單位繳費(fèi)劃人統(tǒng)籌基金的比例為70％左右個(gè)人賬戶基金職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)人個(gè)人賬戶職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，一般用人單位繳費(fèi)的30％左右用于為職工建立個(gè)人賬戶（具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定）西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍我國(guó)按門診和住院劃分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍統(tǒng)籌基金主要用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用我國(guó)個(gè)人賬戶實(shí)行的是社會(huì)化管理，個(gè)人賬戶只能用于個(gè)人醫(yī)療支出而不能變現(xiàn)或用于其他非醫(yī)療支出。個(gè)人賬戶主要用于支付住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分、小額醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保藥品費(fèi)用和門診費(fèi)用。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社一、行政機(jī)關(guān)

市勞動(dòng)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。各級(jí)統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)及相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照職責(zé)分工，具體承辦城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市本級(jí)統(tǒng)籌所屬區(qū)以及街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）勞動(dòng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定要求為參保對(duì)象提供經(jīng)辦服務(wù)。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作

（一）用人單位申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位應(yīng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》（見(jiàn)附表1），按程序辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，逾期未辦理的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)進(jìn)行預(yù)征繳。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并按核定數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。西安電子科技大學(xué)出版社職工參保由用人單位統(tǒng)一到社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《南京市民卡》（以下簡(jiǎn)稱市民卡），按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。凡退休人員占在職職工比例超過(guò)33%的用人單位，須為超過(guò)在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)上一年度本市社會(huì)平均工資測(cè)算后確定，并向社會(huì)公布。西安電子科技大學(xué)出版社西安電子科技大學(xué)出版社（二）南京市市民卡辦理

2000年《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診、轉(zhuǎn)診管理暫行辦法》，2001年《關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行中有關(guān)問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》的有關(guān)規(guī)定，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、或者到本市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷等各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)使用社會(huì)保險(xiǎn)卡或勞動(dòng)社會(huì)保障卡?！赌暇┦谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定實(shí)施細(xì)則》（寧勞醫(yī)字[2000]3號(hào)）規(guī)定，醫(yī)保中心從用人單位參保之日起，為每位職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，并統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)療保險(xiǎn)卡。參保職工可憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡在本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或持外配處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失或破損后，應(yīng)攜帶本人身份證到醫(yī)保中心掛失、補(bǔ)辦?！赌暇┦谐擎?zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》（寧勞社醫(yī)[2008]11號(hào)）規(guī)定參保人員憑《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可憑卡持外配外方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。如《社會(huì)保障卡》丟失或破損，應(yīng)攜帶本人身份證到勞動(dòng)保障部門所屬的卡管理服務(wù)中心掛失、補(bǔ)辦。西安電子科技大學(xué)出版社隨著技術(shù)的發(fā)展，南京市將市民公共服務(wù)整合到市民卡中。南京市政府《關(guān)于印發(fā)南京市市民卡管理辦法的通知》（寧政發(fā)〔2009〕260號(hào)）南京市民卡是經(jīng)南京市人民政府授權(quán)發(fā)放，用于識(shí)別個(gè)人身份、辦理個(gè)人相關(guān)社會(huì)事務(wù)、享受公共服務(wù)、進(jìn)行電子支付，可以在全市多領(lǐng)域應(yīng)用的智能型集成電路卡。該卡整合社會(huì)保障卡、金陵通卡和銀行卡功能。社會(huì)保障功能在市民領(lǐng)卡時(shí)已開(kāi)通；市民可根據(jù)需要到指定地點(diǎn)，按照功能應(yīng)用提供部門規(guī)定開(kāi)通全部或部分功能，并遵守相應(yīng)使用規(guī)定。市民卡發(fā)放對(duì)象是具有南京市戶籍的市民和其他需在南京市辦理社會(huì)保障業(yè)務(wù)的人員。市民卡采用電子實(shí)名制，一人一卡，限本人使用。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作（一）征繳機(jī)關(guān)及程序1.用人單位及個(gè)人繳費(fèi)用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。南京市政府關(guān)于印發(fā)《南京市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)改由地方稅務(wù)部門征收實(shí)施辦法》的通知（寧政發(fā)〔2000〕162號(hào)）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)改由地稅部門征收。暫未由地稅部門征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位應(yīng)在每月25日前到醫(yī)保中心繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位統(tǒng)一按月代扣代繳。西安電子科技大學(xué)出版社2.靈活就業(yè)人員繳費(fèi)靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐目h（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。“靈活就業(yè)人員”是指具有南京市戶籍、年滿16周歲以上、已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)但尚未依法享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇,以個(gè)體經(jīng)營(yíng)、非全日制務(wù)工及自由職業(yè)等靈活多樣形式實(shí)現(xiàn)就業(yè)或再就業(yè)的人員。西安電子科技大學(xué)出版社（二）繳費(fèi)基數(shù)與比例城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位以本單位全部職工工資總額為單位繳費(fèi)基數(shù)，在職職工以本人上年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。職工個(gè)人月平均工資低于省、市政府規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)60%的，以60%為基數(shù)繳納；超過(guò)300%以上部分，不作為繳費(fèi)基數(shù)。用人人單位按在職職工工資總額的9％繳納；在職職工按本人工資收入的2％繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。西安電子科技大學(xué)出版社靈活就業(yè)人員由個(gè)人按省、市政府確定的繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納。南京市歷年自由職業(yè)者歷年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表申報(bào)起始月份申報(bào)截止月份最低繳納標(biāo)準(zhǔn)最高繳納標(biāo)準(zhǔn)2016070120170601525.633602015070120160601525.632402014070120150601480324020130701201406014402735.62012070120130601394.62735.6201107012012060135824392010100120110630316.6179420100701201009303001583200907012010060130015832008070120090601290136920070701200806302771189200607012007063024410482005070120060630207103520040701200506301889382003070120040630155775數(shù)據(jù)來(lái)源：南京市人力資源和社會(huì)保障局官方網(wǎng)站，http：///NJLD/ForWard?act=ForWardLes&id=141&lx=n。西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)保中心從用人單位參保之日起，為每位職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶的來(lái)源既包括職工本人繳費(fèi)，也包括用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（即統(tǒng)籌基金）中劃入的部分。南京市對(duì)于統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例作了如下規(guī)定。統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶比例表年齡段統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例35周歲及以下本人繳費(fèi)基數(shù)的1%35周歲以上至45周歲本人繳費(fèi)基數(shù)的1.4%45周歲以上至退休前本人繳費(fèi)基數(shù)的1.7%退休（職）人員本人上月基本養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%（不滿70周歲的退休人員個(gè)人賬戶劃入最低標(biāo)準(zhǔn)為70元/月（含應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)，下同），滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為100元/月，80周歲及以上退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，建國(guó)前參加革命工作的老工人最低標(biāo)準(zhǔn)為200元/月。）西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)（一）待遇資格1.單位職工用人單位按規(guī)定辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)并足額繳費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月月底劃撥個(gè)人賬戶，參保人員自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位與職工解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，在辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系中止手續(xù)后，就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員個(gè)人賬戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病待遇；其重新就業(yè)時(shí)，在新錄用單位續(xù)辦參保手續(xù)后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病待遇。用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后中斷或未足額繳費(fèi)，自次月起暫停其參保人員（包括退休、退職人員）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并中止向個(gè)人賬戶劃賬；用人單位在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付；欠費(fèi)超過(guò)三個(gè)月以上的，用人單位在按規(guī)定補(bǔ)繳后，可恢復(fù)參保人員待遇享受資格，補(bǔ)記個(gè)人賬戶，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，但欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。西安電子科技大學(xué)出版社2.靈活就業(yè)人員

靈活就業(yè)人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從參保繳費(fèi)次月起可使用個(gè)人賬戶就醫(yī)、購(gòu)藥；連續(xù)足額繳費(fèi)滿6個(gè)月后，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、大病待遇。靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后中斷或未足額繳費(fèi)，自次月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并中止向個(gè)人賬戶劃賬；在三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算，并從繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；欠費(fèi)超過(guò)三個(gè)月再次繳費(fèi)的，必須連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限重新計(jì)算。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。西安電子科技大學(xué)出版社3.用人單位退休職工

用人單位參保前已退休（職）的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保后退休的人員在在職期間繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限必須為：男滿30年、女滿25年。不足年限的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，由用人單位或職工個(gè)人以全市上年度職工月平均工資為基數(shù)，按單位和個(gè)人合計(jì)費(fèi)率補(bǔ)足所差年份的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工參保前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同繳費(fèi)年限。參保后新辦理退休的人員，參保單位必須及時(shí)持經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門審核的《南京市企業(yè)職工退休審批表》，到市醫(yī)保中心為其辦理退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)，登記后方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。西安電子科技大學(xué)出版社（二）待遇支付方式及標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，在其待遇支付上，由個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌賬戶分工負(fù)責(zé)。為保障資金的使用效率和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)上，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)定了起付線和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開(kāi)始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費(fèi)；最高支付限額，就是通常所說(shuō)的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。一般而言，在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次或累計(jì)支付的醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為本市上年度職工社會(huì)平均工資的4倍；最高限額會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展而不斷調(diào)整。西安電子科技大學(xué)出版社我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受范圍普通門診門診慢性病住院門診特定項(xiàng)目門診精神病門診艾滋病家庭病床西安電子科技大學(xué)出版社起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶資金或個(gè)人現(xiàn)金支付，即當(dāng)個(gè)人賬戶余額用完，仍未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，那么個(gè)人賬戶余額與起付標(biāo)準(zhǔn)之間的差額則需個(gè)人現(xiàn)金支付。在南京市，個(gè)人賬戶支付范圍是不僅可用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用以及職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，且可支付體檢、門診、住院、購(gòu)藥等個(gè)人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金支付。西安電子科技大學(xué)出版社目前，南京市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬(wàn)元。西安電子科技大學(xué)出版社

1.門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表人員類別在職職工退休（職）人員建國(guó)前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1200元1000元200元補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%75%100%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%65%95%最高支付限額200030004000普通門急診費(fèi)用可由個(gè)人賬戶支付或現(xiàn)金支付。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。西安電子科技大學(xué)出版社門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接享受門診統(tǒng)籌待遇，在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌的待遇。西安電子科技大學(xué)出版社2.住院待遇標(biāo)準(zhǔn)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)費(fèi)用段及個(gè)人分擔(dān)比例起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下在職退休（職）一級(jí)300元3%2%二級(jí)500元5%3%三級(jí)900元10%7%備注1、一個(gè)自然年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；第三次及以上住院的，免除起付標(biāo)準(zhǔn)。2、建國(guó)前參加革命工作的退休老工人個(gè)人分擔(dān)比例為在職職工的10%。西安電子科技大學(xué)出版社當(dāng)年“多次住院”的具體計(jì)算辦法參保人員每辦理一次入、出院手續(xù)作為一次住院，同一病種15日內(nèi)返院治療作為一次住院；參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療的，按一次住院處理。參保人員跨年度住院為一次住院，只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的時(shí)間分別計(jì)算各年的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，各年度住院費(fèi)用段單獨(dú)計(jì)算，不相互疊加。參保人員住院期間需轉(zhuǎn)院治療的，其住院起付標(biāo)準(zhǔn)不重復(fù)承擔(dān)，即由高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)向低級(jí)別醫(yī)院的，無(wú)須再次支付起付標(biāo)準(zhǔn)；由低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)向高級(jí)別醫(yī)院的，只須補(bǔ)足不同等級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。西安電子科技大學(xué)出版社案例某退休參保人員2016年首次住三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為950元（是指乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用）。該參保人按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)多少？①住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為950元需個(gè)人全部負(fù)擔(dān)；②基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用[住院總費(fèi)用—①]為16000—950=15050元，個(gè)人需分擔(dān)：首次住院三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)900元；起付標(biāo)準(zhǔn)至15050元個(gè)人分擔(dān)為（15050—900）×7%=990.5元。綜上，該參保人員此次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)為950+900+990.5=2840.5元。西安電子科技大學(xué)出版社3.門診慢性病具體病種（1）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具市民卡并詳細(xì)告知掛號(hào)、診治、收費(fèi)人員自己診治的慢性病病種（注意必須掛門慢號(hào)）。發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由市醫(yī)保中心每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。西安電子科技大學(xué)出版社門診慢性病具體病種病種類型病種第Ⅰ類（1）高血壓Ⅱ期、高血壓Ⅲ期；（2）心絞痛、心肌梗塞；（3）風(fēng)濕性心臟?。唬?）擴(kuò)張性心肌?。唬?）糖尿病1型、糖尿病2型；（6）腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；（7）帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；（8）癲癇；（9）慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心??；（10）支氣管哮喘；（11）活動(dòng)性肺結(jié)核；（12）淋巴結(jié)核；（13）骨結(jié)核；（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（15）強(qiáng)直性脊柱炎；（16）硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；（17）白塞氏病；（18）多發(fā)性硬化；

（19）自身免疫性肝炎；（20）多發(fā)性肌炎/皮肌炎；（21）干燥綜合癥；（22）銀屑??；（23）系統(tǒng)性血管炎；（24）血友??；（25）真性紅細(xì)胞增多癥；（26）原發(fā)性血小板增多癥；

（27）原發(fā)性血小板減少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性貧血；（29）骨髓異常增生綜合癥；（30）慢性萎縮性胃炎；（31）慢性潰瘍性結(jié)腸炎；（32）克羅恩??；（33）重癥肌無(wú)力第Ⅱ類（34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代償；（37）慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）第Ⅲ類（38）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（39）慢性再生障礙性貧血；（40）顱內(nèi)良性腫瘤；（41）骨髓纖維化；（42）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病西安電子科技大學(xué)出版社門診慢性病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)人員類型在職職工退休（職）人員70歲以上退休人員建國(guó)前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1000元800元600元0元補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)院：70%非社區(qū)醫(yī)院：60%社區(qū)醫(yī)院：85%非社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：95%非社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：100%非社區(qū)醫(yī)院：95%最高補(bǔ)助限額第Ⅰ類2000元3000元3500元4000元第Ⅱ類4000元5000元5500元6000元第Ⅲ類10000元10000元10000元10000元同時(shí)患有兩種及兩種（以序號(hào)為準(zhǔn)）以上慢性病，在單病種最高補(bǔ)助限額基礎(chǔ)上增加2000元。西安電子科技大學(xué)出版社（2）辦理流程

門診慢性病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)助。門診慢性病病種由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等部門確定。南京市對(duì)于門診慢性病的規(guī)定及醫(yī)保費(fèi)用分擔(dān)比例、慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)、辦理流程情況如下所示。①領(lǐng)表——患有《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》所列慢性病種的參保人員，向用人單位（靈活就業(yè)人員向所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）或在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院直接領(lǐng)取《門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》，提出申請(qǐng)并填寫門慢病準(zhǔn)入申請(qǐng)表（一式兩份）。西安電子科技大學(xué)出版社②認(rèn)定——患者持《參保人員門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》及近一年來(lái)的病歷、檢查報(bào)告單或出院小結(jié)，到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中：高血壓Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）相關(guān)科室，由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。③送件——用人單位或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所經(jīng)辦人帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后的《門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表》，到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。送件同時(shí)附下列材料之一：①審核醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具的疾病診斷證明書(shū)原件；②相關(guān)病種的病理報(bào)告、出院小結(jié)原件、復(fù)印件；③近一年來(lái)相關(guān)門診病歷、檢查報(bào)告單原件等。④定點(diǎn)——門診慢性病人員定點(diǎn)醫(yī)院可選三家，即：中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、社區(qū)和非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家；定點(diǎn)藥店可選一家。?？萍膊≡趯？漆t(yī)院直接就診無(wú)需定點(diǎn)。西安電子科技大學(xué)出版社（3）就診流程①醫(yī)院就診者患者持南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障卡（市民卡）到本人所選定的定點(diǎn)醫(yī)院

——掛“門慢”號(hào)——就診——開(kāi)具相關(guān)檢查和處方——持處方在醫(yī)院刷卡（交費(fèi)）取藥。②定點(diǎn)藥店購(gòu)藥者患者持市民卡到本人所選定的定點(diǎn)醫(yī)院

掛“門慢”號(hào)——就診——開(kāi)外配處方

持外配處方到定點(diǎn)藥店刷卡（交費(fèi)）購(gòu)藥。

（4）定點(diǎn)變更門診慢性病人員在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理病種準(zhǔn)入后，若需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的，可持南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障卡（市民卡）到南京市任一家三級(jí)以下具有門慢服務(wù)范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)辦理定點(diǎn)變更。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不受理門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店變更。門診慢性病人員定點(diǎn)變更一個(gè)月后，原則上方可進(jìn)行第二次變更。西安電子科技大學(xué)出版社4.門診特定項(xiàng)目費(fèi)用

（1）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)門診特定項(xiàng)目是暫納入惡性腫瘤放、化療，尿毒癥透析，腎移植術(shù)后抗排斥治療三個(gè)病種項(xiàng)目。門特人員因門特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具市民卡和《門診特定項(xiàng)目人員專用病歷》?；加虚T診特定項(xiàng)目病種的人員因門診特定項(xiàng)目病種住院治療費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)助，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算；乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。西安電子科技大學(xué)出版社慢性腎衰竭門診透析治療待遇表

相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇

個(gè)人自付比例項(xiàng)目名稱

補(bǔ)助限額

在職退休（職）70歲以上退休（職）建國(guó)前參加革命工作的老工人透析費(fèi)用

6.3萬(wàn)元/年

8%

5%

4%無(wú)輔助檢查用藥費(fèi)用1.2萬(wàn)元/年

10%

7%

5%無(wú)備注

1、最高支付限額：透析費(fèi)用指透析醫(yī)療費(fèi)限額；輔助治療費(fèi)用指醫(yī)?；鹬Ц断揞~。

2、享受慢性腎衰竭門診透析治療待遇的參保人員，不再同時(shí)享受慢性腎炎和慢性腎功能不全（非透析治療）的門診慢性病限額補(bǔ)助待遇。

3、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。

西安電子科技大學(xué)出版社

人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表

相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇個(gè)人自付比例項(xiàng)目名稱時(shí)間醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職人員退休（職）人員70歲以上退休（職）人員建國(guó)前老工人抗排異藥物治療移植手術(shù)當(dāng)年

8萬(wàn)元

8%

5%

4%無(wú)移植手術(shù)后第一年

8萬(wàn)元

8%

5%

4%無(wú)移植手術(shù)后第二年

7.5萬(wàn)元

8%

5%

4%無(wú)移植手術(shù)后第三年

7萬(wàn)元

8%

5%

4%無(wú)移植手術(shù)后第四年及以后

6.5萬(wàn)元/年

8%

5%

4%無(wú)輔助檢

查和

用

藥移植手術(shù)當(dāng)年

1萬(wàn)元

10%

7%

5%無(wú)移植手術(shù)后第一年

1萬(wàn)元

10%

7%

5%無(wú)移植手術(shù)后第二年

8000元

10%

7%

5%無(wú)移植手術(shù)后第三年

6000元

10%

7%

5%無(wú)移植手術(shù)后第四年及以后

4000元/年

10%

7%

5%無(wú)備注

1、“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。

2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。西安電子科技大學(xué)出版社

造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇個(gè)人自付比例項(xiàng)目名稱時(shí)間醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職人員退休（職）人員70歲以上退休（職）人員建國(guó)前老工人抗排異藥物治療移植手術(shù)當(dāng)年

8萬(wàn)元

8%

5%

4%無(wú)移植術(shù)后第一年

8萬(wàn)元

8%

5%

4%無(wú)輔助檢查和用藥移植手術(shù)當(dāng)年

1萬(wàn)元

10%

7%

5%無(wú)移植術(shù)后第一年

1萬(wàn)元

10%

7%

5%無(wú)備注

1、造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇在移植術(shù)后第一年年底截止，仍需繼續(xù)治療的，需經(jīng)指定醫(yī)院評(píng)估，再到市醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)后，醫(yī)保基金參照器官移植術(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。西安電子科技大學(xué)出版社惡性腫瘤門診治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇個(gè)人分擔(dān)比例項(xiàng)目名稱確診后時(shí)間醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在職職工退休（職）70歲以上退休（職）建國(guó)前參加革命工作的老工人門診放化療（在指定醫(yī)院申請(qǐng)）每年

15萬(wàn)元/年

8%5%

4%無(wú)針對(duì)性藥物治療（在指定醫(yī)院申請(qǐng)）每年

10萬(wàn)元/年

8%5%

4%無(wú)輔助檢查和用藥（定點(diǎn)醫(yī)院直接就診，無(wú)需再申請(qǐng)）病理確診當(dāng)年

2萬(wàn)元/年

10%7%

5%無(wú)確診后第1-3年2萬(wàn)元/年

10%7%

5%無(wú)確診后第4-5年

1萬(wàn)元/年

10%7%

5%無(wú)確診后第6年及以后

4000元/年

10%

7%

5%無(wú)備注有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。西安電子科技大學(xué)出版社（2）辦理流程①領(lǐng)表患惡性腫瘤或腎（肝）移植手術(shù)后抗排斥治療的參保人員，向用人單位（靈活就業(yè)人員向所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）提出申請(qǐng)，領(lǐng)取并填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表》（一式兩份）（見(jiàn)附表3）。惡性腫瘤患者限填三家定點(diǎn)醫(yī)院和一家定點(diǎn)藥店，腎（肝）移植門診抗排斥治療患者限填一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家定點(diǎn)藥店。②認(rèn)定患者持《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表》到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)專科主任醫(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。腎（肝）移植手術(shù)后抗排斥治療患者到原手術(shù)醫(yī)院認(rèn)定。③送件用人單位（區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）經(jīng)辦人帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后的《門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入申請(qǐng)表》和患者近期一寸免冠照片及相關(guān)材料，到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。惡性腫瘤患者提供確診病理報(bào)告（或相關(guān)檢查報(bào)告單）、出院小結(jié)的原件及復(fù)印件。腎（肝）移植術(shù)后門診抗排斥患者提供移植手術(shù)的出院小結(jié)原件及復(fù)印件。西安電子科技大學(xué)出版社5.家庭病床待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

參保人員長(zhǎng)期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。參保人員自設(shè)立家庭病床之日起，每90天為一個(gè)結(jié)算周期。設(shè)床患者在每個(gè)結(jié)算周期內(nèi)由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目及一次性醫(yī)用材料需個(gè)人按比例自付的費(fèi)用，其余符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人自付5%，醫(yī)?；鹬Ц蹲罡呦揞~1500元。屬于參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與其結(jié)算；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。西安電子科技大學(xué)出版社家庭病床個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例補(bǔ)助限額

300元

95%

1500元備注：1、上述為家庭病床患者一個(gè)結(jié)算周期的負(fù)擔(dān)比例，家庭病床一個(gè)結(jié)算周期為90天；

2、惡性腫瘤晚期的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)免予支付；

3、支付限額以上費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。西安電子科技大學(xué)出版社6.門診精神病治療費(fèi)用

（1）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)門診精神病病種包括：精神分裂癥、抑郁癥（中、重度）、狂躁癥、強(qiáng)近癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病共七種。門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，須出具市民卡，并掛“醫(yī)保精神病?？啤碧?hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(fèi)（包括檢查和用藥費(fèi)用）無(wú)需個(gè)人支付，由市社保中心醫(yī)保部按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。七種精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期駐外人員，門診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過(guò)單位發(fā)放給個(gè)人。西安電子科技大學(xué)出版社（2）辦理流程

①領(lǐng)表：患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的參保人員，向用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）提出申請(qǐng)，或在南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市江北人民醫(yī)院直接領(lǐng)取《精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表》（一式兩份）（見(jiàn)附表4），并填寫個(gè)人資料。②認(rèn)定：患者持《精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表》及近一年來(lái)的病歷、檢查報(bào)告單或出院小結(jié)等，到南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院或南京市江北人民醫(yī)院由?？浦魅吾t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。③送件：用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）經(jīng)辦人或患者家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的《精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表》，到市社保中心醫(yī)保部辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。西安電子科技大學(xué)出版社7.門診艾滋病費(fèi)用

（1）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于參加南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，其因艾滋病病種住院治療，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病救助基金補(bǔ)助65%。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人實(shí)行病種準(zhǔn)入制和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科就診制。《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)艾滋病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助管理辦法（試行）》特指艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為南京市第二醫(yī)院。西安電子科技大學(xué)出版社（2）艾滋病門診病種準(zhǔn)入辦理程序①病人或其家屬向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，由?？浦魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)為病人填寫《艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表》和《疾病診斷證明書(shū)》，病人或其家屬必須在《艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表》上簽名。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對(duì)《艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表》和《疾病診斷證明書(shū)》的真實(shí)性進(jìn)行審核并蓋章。②定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)將《艾滋病門診限額補(bǔ)助申請(qǐng)表》、《疾病診斷證明書(shū)》、門診病歷或出院小結(jié)、相關(guān)檢查報(bào)告單以及病人或家屬提交的書(shū)面申請(qǐng)，報(bào)送到市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心。經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理中心專人審批備案后，病人方可享受艾滋病門診定額補(bǔ)助待遇。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社五、就醫(yī)辦法只有符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，才能進(jìn)行費(fèi)用分擔(dān)。因而，職工就醫(yī)時(shí)需要遵守一定的規(guī)范，具體而言，就是持卡就醫(yī)，明確“兩定點(diǎn)、三目錄”，遵守轉(zhuǎn)診制度。（一）持卡就醫(yī)參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診，門診須告知醫(yī)院就診類別（如：門診慢性病、門特），對(duì)未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，須出示本人市民卡，告知就診類別（如：門診慢性病、門特），按有關(guān)政策刷卡購(gòu)藥，因特殊情況由他人代購(gòu)藥品時(shí)，須出示參保人員及代購(gòu)人的身份證，并由藥店登記備案。參保人員不得將本人的《社會(huì)保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或以其他方式騙取城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。西安電子科技大學(xué)出版社（二）定點(diǎn)就醫(yī)、購(gòu)藥城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)就診。參保人員普通門診可到本市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就診購(gòu)藥；門診慢性病、門診特定項(xiàng)目病種、門診精神病和門診艾滋病患者必須到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就診購(gòu)藥。（三）三目錄三目錄即醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門制定的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。西安電子科技大學(xué)出版社（四）轉(zhuǎn)診制

門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接享受門診統(tǒng)籌待遇，在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌的待遇。參保人員如因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師出具轉(zhuǎn)診證明和病歷摘要，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核后，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，發(fā)生的費(fèi)用作零星報(bào)銷處理。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）門診費(fèi)用結(jié)算（1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人賬戶支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由個(gè)人現(xiàn)金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與個(gè)人直接結(jié)算；門診統(tǒng)籌部分應(yīng)由基金支付部分，限額內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按比例結(jié)算，限額以上費(fèi)用不予支付。（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，限額內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按比例結(jié)算，限額以上費(fèi)用不予支付。（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目病種費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定比例支付。西安電子科技大學(xué)出版社（4）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診進(jìn)行抗艾滋病病毒和機(jī)會(huì)性感染治療及相關(guān)檢查的費(fèi)用，按每人每季度1000元的標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額控制、包干使用。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因急救或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)力收治的其他疾病，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，艾滋病的相關(guān)診療，由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？铺岢鰰?huì)診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)派遣專家制定治療方案并提供治療用藥，相關(guān)費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病人的專項(xiàng)賬戶與市醫(yī)保中心結(jié)算。診治其他疾病發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定支付。（5）門診精神病費(fèi)用，門診醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每月120元（包括必要的檢查和輔助用藥的費(fèi)用），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制使用，包干使用。（6）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床費(fèi)用應(yīng)由基金支付部分，限額內(nèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按比例結(jié)算，限額以上費(fèi)用不予支付。西安電子科技大學(xué)出版社（二）住院、急救費(fèi)用

職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付的，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。職工因公出差或準(zhǔn)假外出期間，發(fā)生的急救、搶救住院醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位按規(guī)定與醫(yī)保中心結(jié)算。（三）異地就醫(yī)結(jié)算異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)六個(gè)月以上的參保職工，必須在其申報(bào)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。其住院、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由所在單位匯總后按規(guī)定與醫(yī)保中心結(jié)算。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更（一）醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按照《南京市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》（寧勞社醫(yī)[2008]11號(hào)）規(guī)定：職工（含靈活就業(yè)人員）在南京市各統(tǒng)籌地區(qū)間流動(dòng)并按規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接手續(xù)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。職工從外地調(diào)入本市的，按規(guī)定重新辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)手續(xù)。參保職工調(diào)離本市，需同時(shí)辦理個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)；無(wú)法轉(zhuǎn)移的，醫(yī)保中心可將個(gè)人賬戶余額退還本人，并注銷醫(yī)療保險(xiǎn)卡。《關(guān)于做好流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的通知》（寧人社規(guī)〔2011〕6號(hào)）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移細(xì)節(jié)進(jìn)行了規(guī)定。西安電子科技大學(xué)出版社1.轉(zhuǎn)入南京市的流動(dòng)就業(yè)人員流動(dòng)就業(yè)人員在南京市各類單位穩(wěn)定就業(yè)并與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)由用人單位按規(guī)定為其參加職工醫(yī)保。參加職工醫(yī)保的流動(dòng)就業(yè)人員，在辦理基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的同時(shí)，辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。在異地參保的年限符合規(guī)定的，經(jīng)確認(rèn)后累計(jì)計(jì)算。未參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的公務(wù)員、全額撥款事業(yè)單位人員和在省參加養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌人員，可以單獨(dú)辦理職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。流動(dòng)就業(yè)人員在3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)職工醫(yī)保關(guān)系的，補(bǔ)繳后視同連續(xù)參保，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)3個(gè)月辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的，自繳費(fèi)到賬次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，繳費(fèi)年限合并計(jì)算。流動(dòng)就業(yè)人員在南京市辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，如符合職工醫(yī)保退休人員享受待遇條件，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如未能在南京市辦理退休手續(xù)、享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系應(yīng)隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出。西安電子科技大學(xué)出版社2.轉(zhuǎn)出南京市或市內(nèi)跨區(qū)的流動(dòng)就業(yè)人員調(diào)入單位已參保，醫(yī)保關(guān)系隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入新單位。調(diào)入單位未參保，醫(yī)保關(guān)系暫時(shí)中斷，個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌地區(qū)的，單位填報(bào)《個(gè)人賬戶一次性支付申請(qǐng)表》，到市醫(yī)保中心辦理退賬手續(xù)；養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系中止后一個(gè)月且已開(kāi)具繳費(fèi)憑證，個(gè)人賬戶余額以轉(zhuǎn)賬方式一次性退給單位或本人，收回市民卡，終止醫(yī)保關(guān)系。西安電子科技大學(xué)出版社3.醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移具體辦理手續(xù)

對(duì)于流動(dòng)就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》的通知（人社廳發(fā)〔2016〕94號(hào)）進(jìn)行了明確規(guī)定。西安電子科技大學(xué)出版社醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移具體辦理手續(xù)西安電子科技大學(xué)出版社（二）醫(yī)保關(guān)系變更1.參保人員境外定居參保人員出國(guó)（境）定居的，用人單位應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供國(guó)（境）外定居的有關(guān)證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，個(gè)人賬戶資金一次性支付給本人。具體辦理程序：

單位或區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑有關(guān)證明，填報(bào)《個(gè)人賬戶一次性支付申請(qǐng)表》，到市醫(yī)保中心辦理個(gè)人賬戶退賬手續(xù)，收回市民卡、終止醫(yī)保關(guān)系。2.參保職工死亡參保職工死亡的，用人單位應(yīng)及時(shí)攜帶有關(guān)死亡證明，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，其個(gè)人賬戶結(jié)余資金依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定處理。具體辦理程序：養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系注銷次月，由單位（靈活就業(yè)人員由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）憑《個(gè)人賬戶繼承申請(qǐng)表》、死亡證明復(fù)印件，到市醫(yī)保中心辦理個(gè)人賬戶余額繼承或退賬，并收回市民卡、終止醫(yī)保關(guān)系。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社八、異地就醫(yī)異地就醫(yī)是指參保地和就醫(yī)地不在同一醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的就醫(yī)行為。原有政策規(guī)定是：轉(zhuǎn)診人員、長(zhǎng)期駐外人員辦理備案手續(xù)后在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員臨時(shí)外出期間因搶救住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及參保人員在其他特殊情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，并攜帶醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件和相關(guān)材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。由于長(zhǎng)期駐外人員或轉(zhuǎn)診人員因異地就醫(yī)而產(chǎn)生頻繁報(bào)銷，事務(wù)繁瑣，為解決參保人員異地就醫(yī)結(jié)算難的問(wèn)題，建立更加便民快捷的服務(wù)體系，江蘇省出臺(tái)了《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）》（蘇醫(yī)管[2009]13號(hào)）。江蘇省13個(gè)省轄市之間聯(lián)網(wǎng)互通后，參保人員省內(nèi)跨地就醫(yī)可刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，比如宿遷市的參保人員來(lái)南京看病，門診、住院均可直接刷卡，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)，不用先墊付費(fèi)用后再回到宿遷社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，而由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。異地就醫(yī)人員持卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療，應(yīng)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)時(shí)享受，待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行參保地政策。西安電子科技大學(xué)出版社（一）覆蓋范圍江蘇省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)覆蓋的群體為：省內(nèi)跨市（省轄市）有異地就醫(yī)刷卡結(jié)算需求的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，主要包括：異地安置退休人員；長(zhǎng)居外地退休人員和長(zhǎng)期駐外工作、學(xué)習(xí)人員（6個(gè)月以上）；因大重病等需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的人員；前兩種情形簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)期駐外人員”。（二）定點(diǎn)就醫(yī)原則異地就醫(yī)依然需要遵守定點(diǎn)就醫(yī)原則：（1）長(zhǎng)期駐外人員可在居住地選擇2－3家醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)就醫(yī)；（2）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員可在參保地規(guī)定的轉(zhuǎn)外就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家定點(diǎn)就醫(yī)。西安電子科技大學(xué)出版社（三）費(fèi)用結(jié)算與支付（1）個(gè)人費(fèi)用的結(jié)算。異地就醫(yī)人員持卡就診實(shí)時(shí)結(jié)算。就醫(yī)地醫(yī)院要及時(shí)將異地就醫(yī)人員就診明細(xì)上傳，按參保地政策結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用，并提供相應(yīng)的結(jié)算清單。住院結(jié)算清單須由本人簽字。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由個(gè)人直接支付就醫(yī)醫(yī)院；應(yīng)該由醫(yī)保個(gè)人賬戶及統(tǒng)籌基金支付的部分，納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院的基金結(jié)付。（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。原有結(jié)算方式不變。（3）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算。實(shí)行互為墊付并定期按實(shí)差額結(jié)算方式。省平臺(tái)于每月2日前生成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算明細(xì)及匯總統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月5日前，根據(jù)省平臺(tái)提供的明細(xì)及匯總數(shù)據(jù)，做好上月異地就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的核對(duì)工作，確認(rèn)清算信息；每月10日前省平臺(tái)完成各地差額結(jié)算數(shù)據(jù)；每月15日前各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將應(yīng)支付異地的醫(yī)療保險(xiǎn)差額費(fèi)用，匯至省醫(yī)保中心，再由省醫(yī)保中心核對(duì)，于每月20日前分匯至各應(yīng)差進(jìn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。西安電子科技大學(xué)出版社（四）異地就醫(yī)的申請(qǐng)登記手續(xù)異地就醫(yī)的申請(qǐng)登記手續(xù)辦理由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。（1）符合長(zhǎng)期駐外條件的參保人員，需填寫《參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》（見(jiàn)附表9），提交至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（2）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，由參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具符合要求的《參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（見(jiàn)附表10），提交至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（3）參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，確認(rèn)就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提交異地就醫(yī)人員相關(guān)信息至醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)。并將審核蓋章后的《參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》或《參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》，交予異地就醫(yī)參保人員。（4）異地就醫(yī)人員憑參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋審批表，至異地就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社?？ā＂匍L(zhǎng)期駐外人員，憑本人身份證和參保地出具的《參保人員異地就醫(yī)申請(qǐng)表》，至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理和領(lǐng)取就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)保障卡，領(lǐng)卡時(shí)開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算功能。②轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，憑本人身份證（代辦人員需同時(shí)出示代辦人員身份證）和《參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》，至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理和領(lǐng)取異地就診卡（異地就診卡只限用于轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員）。（5）就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核異地就醫(yī)人員提供的材料，并接收省平臺(tái)提供的異地就醫(yī)人員相關(guān)信息后，應(yīng)及時(shí)辦理異地就醫(yī)人員就診時(shí)所需的卡，并將審核辦理結(jié)果及時(shí)上傳至省平臺(tái)。（6）轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員本次就醫(yī)結(jié)束后，異地就診卡自行失效。（7）長(zhǎng)期駐外人員若異地居住地或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院治療的，均可通過(guò)江蘇勞動(dòng)保障網(wǎng)或直接向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更，并經(jīng)其審核確認(rèn)。西安電子科技大學(xué)出版社省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員辦理職工醫(yī)保長(zhǎng)期駐外時(shí)，既可以在長(zhǎng)駐地選擇聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以選擇非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在選定的省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，在選定的非省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人全額墊付，再回參保地通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷。另外，南京市長(zhǎng)期駐外人員未在本人選定省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診費(fèi)用，可回南京通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷。西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程圖西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社九、零星報(bào)銷（一）零星報(bào)銷的范圍參加南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可辦理零星報(bào)銷。（1）長(zhǎng)期駐外人員在異地本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱“門特”）、門診慢性病（以下簡(jiǎn)稱“門慢”）醫(yī)療費(fèi)；（2）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；（3）外出期間因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門診搶救）醫(yī)療費(fèi)(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；（4）本地因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)（已享受“門慢”、“門特”待遇的除外）；（5）用人單位和職工自中斷或未足額繳費(fèi)之月起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)(不含靈活就業(yè)人員)；（6）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)；（7）住院期間確診病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門診檢查確診費(fèi)；（8）經(jīng)相關(guān)職能部門鑒定或核實(shí)，不屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費(fèi)。（9）其它符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。西安電子科技大學(xué)出版社（二）零星報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)期駐外及異地安置人員須在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)、低于最高支付限額的，本人提供門診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件和雙處方底聯(lián)及各項(xiàng)檢查報(bào)告單，由市醫(yī)保中心按零星報(bào)銷處理，基金支付比例統(tǒng)一為50%。低于起付標(biāo)準(zhǔn)的或高于最高支付限額的，由本人承擔(dān)，不作零星報(bào)銷處理。職工醫(yī)保參保人員在異地住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例在職職工分別為82%、88%、93%；退休（退職）人員分別為85%、92%、96%；建國(guó)前參加革命工作的退休老工人分別為98.2%、98.8%、99.3%。超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的費(fèi)用仍按大病醫(yī)療救助基金支付比例報(bào)銷。搶救后即轉(zhuǎn)住院治療或搶救無(wú)效死亡的參保人員發(fā)生的門診搶救費(fèi)用參照住院待遇報(bào)銷，免收起付標(biāo)準(zhǔn)。西安電子科技大學(xué)出版社（三）零星報(bào)銷程序西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、行政機(jī)關(guān)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的登記工作三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更八、異地就醫(yī)九、零星報(bào)銷十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域城鎮(zhèn)基本醫(yī)療需求、基金支付能力以及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)容量等，制定本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店總體規(guī)劃。凡自愿承擔(dān)城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，應(yīng)按規(guī)定向勞動(dòng)保障行政部門提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供相關(guān)材料。勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行篩選、現(xiàn)場(chǎng)考察，并征求有關(guān)部門意見(jiàn)，擇優(yōu)確定初步審查合格名單。初步審查合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名單將向社會(huì)公示，公示時(shí)間為30天。公示無(wú)異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店作為城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)單位。取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算辦法以及醫(yī)藥費(fèi)審核控制，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為2年。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名稱、法人代表、注冊(cè)地等變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到勞動(dòng)保障行政部門辦理變更登記手續(xù)。未及時(shí)辦理手續(xù)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。超過(guò)三個(gè)月仍未辦理手續(xù)的，取消其定點(diǎn)資格。西安電子科技大學(xué)出版社（一）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須具備的基本條件

（1）依法取得行政部門核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證照；（2）守法誠(chéng)信，申請(qǐng)前1年內(nèi)（含1年）無(wú)相關(guān)部門行政處罰；

（3）有完善的醫(yī)藥管理信息系統(tǒng)，能夠按照市人力資源和社會(huì)保障信息系統(tǒng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換，符合系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件及網(wǎng)絡(luò)安全環(huán)境要求；（4）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所穩(wěn)定，有合法的房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)。申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須具備的基本條件也在不斷的變化中，2016年的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店資質(zhì)的具體要求請(qǐng)參見(jiàn)附件15。西安電子科技大學(xué)出版社（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的確定程序（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布僅設(shè)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)。

（2）符合基本條件和擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按要求提供相關(guān)材料。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）地點(diǎn)的，應(yīng)獨(dú)立提出申請(qǐng)。

（3）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)提出申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，符合基本條件和擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)的，向社會(huì)公示，公示時(shí)間不少于7日。

（4）對(duì)公示通過(guò)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其平等溝通、協(xié)商談判，達(dá)成一致后，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。

（5）市和五區(qū)（五區(qū)為江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水區(qū)和高淳區(qū)）人力資源和社會(huì)保障信息管理部門與簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按信息管理要求實(shí)施聯(lián)網(wǎng)。

（6）市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一公布醫(yī)保定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。西安電子科技大學(xué)出版社（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年審程序1.年審內(nèi)容2.材料申報(bào)3.資格審核4.結(jié)果公布5.證書(shū)核發(fā)6.年審結(jié)果的處置西安電子科技大學(xué)出版社實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷延遲考核西安電子科技大學(xué)出版社我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)容城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療西安電子科技大學(xué)出版社南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作一、覆蓋對(duì)象二、參保手續(xù)辦理三、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)五、就醫(yī)辦法六、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算七、異地就醫(yī)八、零星報(bào)銷九、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更十、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)工作西安電子科技大學(xué)出版社一、覆蓋對(duì)象凡具有南京市城鎮(zhèn)戶籍，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療未覆蓋到的各類城鎮(zhèn)居民，都可以按規(guī)定申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)但無(wú)能力繳納職工醫(yī)保費(fèi)的居民，也可選