膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理主要內(nèi)容概述適應(yīng)癥與禁忌癥術(shù)后護理出院指導(dǎo)1.1概述膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

指采用金屬、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)的形態(tài)、構(gòu)造及功能制成人工關(guān)節(jié)假體，通過外科技術(shù)植入人體內(nèi)，代替患病關(guān)節(jié)功能，達到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。

目前，膝關(guān)節(jié)置換是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常見的手術(shù)之一，其十年的成功率已經(jīng)超過90%，更有80%以上的患者可以正常使用植入的假體長達20年以上，甚至伴隨其終生。

1.2解剖由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機會亦較多的關(guān)節(jié)。人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造人工膝關(guān)節(jié)由四個部件組成：股骨部分、脛骨部分、髕骨部分以及聚乙烯襯墊。1.3膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛改善膝關(guān)節(jié)功能糾正膝關(guān)節(jié)畸形恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性2.1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥膝部各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括退行性骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等;部分創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;靜息的感染性關(guān)節(jié)炎；脛骨高位截骨術(shù)失敗后骨性關(guān)節(jié)炎;骨結(jié)核，股骨下端或脛骨上端腫瘤；嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。2.2膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病;嚴重屈膝攣縮畸形(>60°);全身嚴重疾病(嚴重糖尿病,嚴重骨質(zhì)疏松,嚴重肌力減退);全身和膝關(guān)節(jié)周圍存在活動性感染病灶等。一般護理護理要點并發(fā)癥的護理術(shù)后功能鍛煉4.術(shù)后護理3.護理診斷護理診斷疼痛：與手術(shù)后傷口縫合未愈等有關(guān)。有感染的危險：與患者術(shù)前血糖高或傷口護理不當?shù)扔嘘P(guān)。有廢用綜合征的可能：與患者患肢腫脹，長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激減少有關(guān)。活動無耐力：與術(shù)中、術(shù)后機體恢復(fù)、體力消耗過多有關(guān)。焦慮：與擔心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓和肺栓塞、假體松動、感染、出血、血腫等。4.1一般護理病情觀察：嚴密觀察病人的生命體征，神志，面色，傷口出血情況，常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護。（糖尿病患者注意監(jiān)測血糖值，采取預(yù)防感染的措施。）觀察患側(cè)肢體的溫度、感覺、顏色、是否腫脹、足背動脈搏動情況。觀察踝關(guān)節(jié)背屈運動，注意有無腓總神經(jīng)損傷情況。給與患側(cè)抬高30度，保持膝關(guān)節(jié)近伸直位，促進血液回流，減輕腫脹。疼痛的護理：評估患者疼痛的程度，使用鎮(zhèn)痛泵，必要時遵醫(yī)囑給與適當?shù)闹雇此?。飲食護理：術(shù)后禁食水6小時，之后鼓勵病人進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的事物。促進傷口愈合。做好糖尿病患者的飲食指導(dǎo)。臥位：全麻患者術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，防止呼吸道感染。做及引流管是否通暢，注意觀察引流液的量、顏色、形狀等，及時發(fā)現(xiàn)出血的征兆。好管道護理，預(yù)防壓瘡。加強床旁宣教4.2護理要點護理要點切口護理引流管護理疼痛護理4.2.1切口護理1.滲血情況2.切口敷料有無滲出、污染。3.必要時加壓止血，注意觀察患肢末端血運及感知覺狀況。4.2.2引流管的護理妥善固定：低于切口平面，防止脫管及逆行感染。保持通暢：告知家屬注意不要扭曲、壓迫、折疊等。密切觀察：觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)并記錄（正常引流量為50—250ml/天，色淡紅，若量>=300ml/天,色鮮紅，應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助其處理。）。拔管的護理：注意拔管指征（傷口處的引流管一般術(shù)后24—48小時引流量<50ml可考慮拔管），嚴格的無菌操作。4.2.3疼痛的護理評估疼痛的程度及性質(zhì)。鎮(zhèn)痛泵止痛。遵醫(yī)囑用止痛藥。轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸、放輕松、聽輕音樂。心理護理。4.3術(shù)后并發(fā)癥感染深靜脈血栓和肺栓塞假體松動血腫出血4.3.1感染

多發(fā)生在術(shù)后1—3周。主訴疼痛加重或減輕后又加重，體溫升高，白細胞增多，局部紅、腫、熱、痛。處理：1.及時更換傷口敷料，預(yù)防性運用抗生素。

2.尿路感染的預(yù)防：尿管最好保持24小時，妥善固定，保持通暢，鼓勵患者多飲水，做好會陰護理。

3.肺部感染的預(yù)防：教會患者深呼吸及有效咳嗽，早晚間護理為其叩背，必要時遵醫(yī)囑做霧化吸入。4.壓瘡的預(yù)防：患者年齡較大，血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床時間久，活動少，易發(fā)生壓瘡。必要時使用氣墊床；定時為其翻身；保持床單位的干凈整潔；增加營養(yǎng)。4.3.2深靜脈血栓和肺栓塞

術(shù)后最常見的并發(fā)癥。密切觀察患側(cè)肢體的溫度、感覺、顏色、是否腫脹、下肢表淺靜脈是否充盈，足背動脈搏動情況。患側(cè)下肢抬高，保持膝關(guān)節(jié)近伸直位，促進血液回流，減輕腫脹。術(shù)后早期活動（指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)被屈運動）、預(yù)防性用抗凝藥（低分子肝素）。必要時給予穿有壓力階差的彈力襪。4.3.3假體松動患肢不易過早負重，壓力要適度。術(shù)后避免摔倒、跑、蹦、跳等劇烈運動。一旦發(fā)現(xiàn)膝部負重時進行性疼痛加重且無力，應(yīng)立即拍片了解假體情況。4.3.4血腫多出現(xiàn)于老年病人和術(shù)后48—72小時內(nèi)，關(guān)節(jié)活動較多的病人。多造成骨質(zhì)愈合障礙、增加感染的機會。1.術(shù)前向病人宣教并停用非甾體類抗炎藥、激素類藥物，減少術(shù)中、術(shù)后出血。

2.注意觀察引流管的情況。

3.一旦血腫出現(xiàn)并進行性增大應(yīng)立即通知醫(yī)生。須切開引流和血管結(jié)扎。

4.遵醫(yī)囑給與抗炎治療。4.3.5出血術(shù)中出血量一般為400—2000ml。術(shù)前詢問有無家族出血傾向，既往出血病史，肝炎史，近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的使用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。注意觀察引流量，術(shù)后1—2h應(yīng)為200--400ml以內(nèi)，如術(shù)后10—12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。4.4術(shù)后功能鍛煉4.4.1功能鍛煉的目的4.4.2功能鍛煉的原則4.4.3功能鍛煉的禁忌癥4.4.4功能鍛煉的具體措施4.4.1功能鍛煉的目的

恢復(fù)重建的膝關(guān)節(jié)最大程度的功能防止關(guān)節(jié)粘連，改善血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥關(guān)節(jié)活動度鍛煉，膝關(guān)節(jié)的活動能滿足患者日?；顒拥男枨蠹×Φ挠?xùn)練，加強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量恢復(fù)獨立的日常生活活動能力，提高生活質(zhì)量掌握關(guān)節(jié)保護技巧，盡可能延長人工關(guān)節(jié)的使用期4.4.2功能鍛煉的原則

個體化原則：根據(jù)病人的情況制定最適合病人的訓(xùn)練。全身鍛煉的原則：兼顧身體的其他部位。循序漸進的原則：不急于就成4.4.3功能鍛煉的禁忌癥體溫>38度心率>100次/分血壓：收縮壓<100mmHg,舒張壓>120mmHg嚴重的骨質(zhì)疏松，骨折，貧血，傷口撕裂愈合不佳心、肺、腦、肝等器官功能障礙膝關(guān)節(jié)部位禁止做任何理療、按摩等，以免加重局部損傷，造成感染4.4.4功能鍛煉的具體措施

主動為主被動為輔持續(xù)CPM理療

術(shù)后第1～3天①被動練習(xí)（在醫(yī)護人員指導(dǎo)下由陪護人員完成）：本階段暫避免CPM練習(xí)，因可能增加關(guān)節(jié)內(nèi)出血?！駥贾鲇勺慵按笸鹊陌茨?，每2小時按摩10分鐘●屈伸踝關(guān)節(jié)（與下肢按摩交替進行），每1小時活動10分鐘②主動練習(xí)（病人自主完成）：肌肉等長舒縮練習(xí)（與被動練習(xí)間隔進行）●足用力做上勾和下踩的動作，每隔1小時10下，每個動作持續(xù)3秒。●健膝屈曲，患膝充分伸直做壓床動作，此時股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)展平，髕骨可輕微上下移動，每2小時練習(xí)1組，重復(fù)30次，每次持續(xù)10～15秒●踝泵運動:做患側(cè)踝關(guān)節(jié)的背屈運動,使該關(guān)節(jié)保持90度，并做該關(guān)節(jié)環(huán)繞運動5~10次/組,3~6組/天(麻醉清醒后即可進行）●直腿抬高練習(xí)：仰臥位，腿抬30°即可，保證膝關(guān)節(jié)伸直及背部展平，堅持5～7秒，重復(fù)30次，每天練習(xí)3～4次?？上葔|枕幫助，逐漸降低枕頭高度。避免側(cè)臥外展抬腿（直腿抬高鍛煉）通過本階段鍛煉應(yīng)達到：

?基本消除患肢腫脹

?患肢大腿、小腿肌肉能夠協(xié)調(diào)用力做出肌肉舒縮動作

?依靠小腿重力，膝關(guān)節(jié)被動自由屈曲無嚴重不適術(shù)后第4～7天①主動練習(xí)●抱大腿上提，呈屈膝活動，每隔2小時5～10下，或仰臥于床邊抱大腿上提，呈屈膝活動●側(cè)身，患肢在上，做無重力屈伸膝關(guān)節(jié)的動作，每隔2小時5～10下●在陪護人員幫助下，坐于床邊，雙側(cè)小腿自然下垂于床邊或仰臥于床邊，將患側(cè)小腿懸于床沿下，通過自我調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)的位置及外展角度來調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲度，以完成膝關(guān)節(jié)自我控制下的主動屈曲，角度逐漸增大。小腿懸于床沿下主動曲膝，每隔2小時懸垂約10分鐘?！褡匀幌麓沽?xí)慣后，坐于床沿做如下鍛煉：健側(cè)足與小腿壓于患側(cè)足踝上，做向下悠壓的動作?！窠?cè)足勾于患側(cè)足跟部，協(xié)助患側(cè)小腿做上舉的動作。兩者交替進行，每2小時練習(xí)20～30分鐘，以增強關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)（ROM練習(xí)）。本階段可在陪護人員幫助下下床坐于凳子上或作適應(yīng)性站立。②被動練習(xí)

●下肢CPM練習(xí)，由20～30°開始，逐漸增加角度，每天3～4次，30分鐘/次。本練習(xí)的好處在于病人練習(xí)時處于放松狀態(tài)，較容易克服活動時疼痛造成的肌肉緊張。通過本階段鍛煉應(yīng)達到：?爭取膝關(guān)節(jié)被動屈曲達到90°，并能完全伸直（被動）?能適應(yīng)坐凳和站立狀態(tài)術(shù)后第8～14天下蹲練習(xí)：雙手扶欄桿，蹲下后堅持5～7秒，每天3～4次，每次30下，逐漸增加下蹲程度在陪護人員指導(dǎo)下，扶助行器練習(xí)平路行走，膝關(guān)節(jié)負重約10公斤（秤量），每天練習(xí)3～4次，每次10～20分鐘。通過本階段鍛煉應(yīng)達到：

膝關(guān)節(jié)主動屈曲達到或超過90°，可主動伸直，可坐便。5出院指導(dǎo)1.飲食：出院后要平衡飲食，多進食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食，少刺激性食，如魚、瘦肉、豆類、新鮮的蔬菜和水果。2.休息：每天保證充足的睡眠，保持心情舒暢，有利于健康的恢復(fù)。3.康復(fù)指導(dǎo)