主要內(nèi)容：急性中毒病人的概述有機磷殺蟲藥中毒病人的救護急性一氧化碳中毒病人的救護第一節(jié)概述第六章急性中毒

中毒概述化學(xué)中毒事件的國外案例2002年9月南京湯山毒鼠強投毒事件，396人中毒，48人死亡。泄漏事件案例2005年3月29日，在京滬高速公路淮安段，一輛超載液氯的山東槽車與一輛貨車相撞，導(dǎo)致29.44噸液氯大面積泄漏。公路附近3個村鎮(zhèn)居民遭受重大傷亡，死亡28人，350多人中毒。專家稱為“移動的定時炸彈”。莫斯科大劇院人質(zhì)事件2002年10月俄羅斯政府對車臣恐怖分子動用了化學(xué)武器，是一種特殊的麻醉性很強的催眠氣體，由特種部隊研制的秘密性武器，為解救人質(zhì)，造成128人死亡，405人中毒。昆明氯氣泄漏百人中毒氯為黃綠色有強烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時作用于眼和上呼吸道，高濃度時作用于下呼吸道，極高濃度時刺激迷走神經(jīng)，引起反射性呼吸、心臟停搏概述引起中毒的外來物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥物農(nóng)藥有毒動植物定義：中毒（poisoning）是指某些物質(zhì)接觸或進入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織、破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀體征。中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時間內(nèi)大量、突然進入人體內(nèi)，起病急驟，癥狀兇險，病情變化迅速，不及時治療常危及生命慢性中毒毒物少量、持續(xù)的進入人體并蓄積起來，積累到一定量的時候，引起中毒毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁、汗腺等排出中毒機理1.局部的刺激腐蝕作用2.

缺氧3.

麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.受體的競爭結(jié)合病史評估懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意臨床表現(xiàn)皮膚粘膜癥狀燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染大汗潮濕眼部癥狀瞳孔改變

瞳孔縮小瞳孔散大視力障礙臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀

★呼吸道粘膜刺激

咳嗽胸痛呼吸困難

肺水腫呼衰

★異常呼吸氣味★呼吸頻率改變

呼吸增快呼吸減慢循環(huán)系統(tǒng)癥狀★心律失常：洋地黃，氨茶堿★休克★心臟驟停神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀★中毒性腦病★中毒性周圍神經(jīng)病消化系統(tǒng)癥狀急性口腔炎、胃腸炎癥狀肝臟受損：肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)癥狀貧血（溶血性）白細(xì)胞減少和再障出血血液凝固障礙泌尿系統(tǒng)癥狀腎小管壞死腎缺血腎小管堵塞：少尿、無尿、腎衰竭臨床表現(xiàn)實驗室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機理檢查毒物選擇性對器官損害的機能檢查中毒病情判斷一般情況毒物種類和計量嚴(yán)重并發(fā)癥同種毒物中毒患者，入院時可能有不同表現(xiàn)急救原則1終止接觸毒物吸收2清除尚未吸收的毒物4特異解毒劑的應(yīng)用3促進已吸收的毒物排出5對癥支持治療一、終止接觸毒物吸收1.迅速脫離有毒環(huán)境2.維持基本生命

二、清除尚未吸收的毒物1.吸入性中毒：撤離至空氣新鮮處。2.接觸性中毒：去除污染衣物，然后用大量清水沖洗15-30分鐘。3.食入性中毒：常用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸和使用吸附劑清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物。

催吐1、禁忌癥：腐蝕性毒物中毒者；昏迷、驚厥狀態(tài)者；原有食管靜脈曲張，主動脈瘤；年老體弱、孕婦、高血壓、冠心病、休克者。2、方法：機械催吐、藥物催吐。3、體位：左側(cè)臥位、頭部放低。4、注意事項：飲水量、防誤吸、嚴(yán)格掌握禁忌癥。盡早排出胃內(nèi)毒物最好的方法洗胃1、適應(yīng)癥：除了腐蝕性毒物中毒外所有服毒病人。尤以服毒6小時內(nèi)的效果最好。2、禁忌癥：腐蝕性毒物中毒者；正在抽搐、大量嘔血者；原有食管靜脈曲張或上消化道大出血者。3、洗胃液的選擇：有保護劑、溶劑、解毒劑、吸附劑等，根據(jù)毒物性質(zhì)選擇合適的洗胃液。洗胃液選擇及注意事項洗胃液常見毒物注意事項牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷（1605）中毒禁用2%碳酸氫鈉有機磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等導(dǎo)瀉方法：口服或經(jīng)胃管注入。導(dǎo)瀉液：25%硫酸鈉30～60ml或50％硫酸鎂40～50ml。禁忌癥：嚴(yán)重脫水和口服強腐蝕性毒物的病人。灌腸適應(yīng)癥：口服中毒超過6小時者、導(dǎo)瀉無效者、抑制腸蠕動的毒物中毒方法：溫鹽水、清水或1％的肥皂水連續(xù)多次灌腸。合理使用吸附劑常用活性炭（20-30g加入200ml溫水中）和萬能解毒劑（活性炭2份、鞣酸1份、氧化鎂1份，即2:1:1），洗胃后口服或從胃管注入。三、促進已吸收的毒物排出1.利尿：大劑量補液；使用利尿劑；堿化尿液。2.供氧：高壓氧。3.血液凈化：血液透析、血液置換、血漿置換。四、特異解毒劑的應(yīng)用

2.高鐵血紅蛋白癥：美藍3.氫化物中毒：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉4.有機磷殺蟲藥中毒：阿托品、解磷定5.中樞神經(jīng)抑制劑：納洛酮、氟馬西尼1.金屬中毒：如依地酸鈣鈉適用于鉛中毒；

二硫丙醇適用于砷、汞、銻中毒五、對癥治療

目的在于保護生命器官,恢復(fù)功能,幫助病人渡過難關(guān)。

護理1

病情觀察2

洗胃的護理4

健康教育3

一般護理病情觀察觀察與記錄生命體征、神志瞳孔的變化作好詳細(xì)記錄嘔吐物、排泄物性狀的觀察保持呼吸道通暢、氧氣吸入維持水、電解質(zhì)平衡記錄出入量皮膚護理肢體被動活動洗胃防止窒息觀察腹部情況嚴(yán)防空吸進出液的平衡洗胃徹底一般護理飲食口腔對癥心理臥床休息、注意保暖。鼓勵病人進食高蛋白、高能量、高維生素?zé)o渣飲食。作好口腔護理，密切觀察口腔黏膜的情況。保持呼吸道通暢、定時翻身、保護病人必要時與降溫、導(dǎo)尿等措施。作好心理護理，防范再次自殺。健康教育1結(jié)合實際情況因時、因地制宜地進行防毒宣傳。2不吃有毒或變質(zhì)的食物，如河豚魚、新鮮腌制的咸菜等。3嚴(yán)格遵守有關(guān)毒物的防護和管理制度，加強毒物的管理。第二節(jié)急性有機磷

殺蟲藥中毒

有機磷中毒有機磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷有機磷殺蟲藥中毒機制

有機磷殺蟲藥

+ 磷?；憠A酯酶乙酰膽堿酯酶 乙酰膽堿蓄積

降解受阻

膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)1.

毒蕈堿樣癥狀2.

煙堿樣癥狀3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.中毒性反跳、遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病、中間型綜合癥有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)M樣癥狀（毒蕈堿）副交感神經(jīng)興奮所致平滑肌痙攣腺體分泌增加煙堿樣表現(xiàn)N樣癥狀，先興奮后抑制全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，肌力減退和癱瘓中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭暈、頭痛，嚴(yán)重者有抽搐和昏迷樂果和馬拉硫磷口服中毒

中毒后“反跳”遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)中間型綜合征約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡對硫磷和甲基對硫磷對硝基酚尿敵百蟲三氯乙醇氧化有機磷殺蟲藥中毒實驗室檢查全血膽堿酯酶活力測定特異性實驗指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定有機磷殺蟲藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度分級依據(jù)輕度中毒中度中毒重度中毒M樣癥狀＋＋↑＋↑N樣癥狀＋＋危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）＋膽堿酯酶活力70％～50％50％～30％＜30％中毒程度分級有機磷殺蟲藥的治療迅速清除毒物特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品長托寧（鹽酸戊乙奎醚）對癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用膽堿酯酶復(fù)活劑對解除煙堿樣毒作用較為明顯用量過大，抑制膽堿酯酶活力對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同氯磷定和碘解磷定——內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、甲胺磷雙復(fù)磷——敵敵畏及敵百蟲抗膽堿藥爭奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用對毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達到阿托品化瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、瞻望、抽搐、昏迷和尿潴留抗膽堿藥長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡便、安全、長效和療效確實特異性強、作用時間長和毒副作用小輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量長效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別有機磷殺蟲藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停護理要點病情觀察：（1）生命體征觀察（2）神志、瞳孔變化的觀察。（3）應(yīng)用阿托品的觀察：阿托品化表現(xiàn)：口、皮膚干燥，面色潮紅，瞳孔較前擴大，心率加快，肺部濕啰音消失。阿托品中毒表現(xiàn)：神志模糊，狂躁不安，昏迷，瞳孔散大，抽搐，尿儲留。（4）應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護理：1.早期用藥。2.和阿托品聯(lián)用3.用藥時應(yīng)肌注或靜點為宜。4.復(fù)能劑在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氰，所以禁與堿性藥物配伍使用（５）密切觀察防止“反跳”與猝死的發(fā)生。

護理要點２.維持有效通氣功能：及時有效清除呼吸道分泌物，氣管插管機械通氣。３.洗胃護理：要早、徹底、反復(fù)進行。４.心理護理；護士要了解病人服毒或染毒的原因、根據(jù)不同的心理特點予以心理疏導(dǎo)，以誠懇的態(tài)度為病人提供情感上的支持，并認(rèn)真做好家屬的思想工作。急性一氧化碳中毒無色、無臭、無味、無刺激性的氣體在人體吸入氣中，一氧化碳含量超過0.01%時，即有急性中毒的危險。

一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒原因急性一氧化碳中毒臨床表現(xiàn)輕度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度10%~30%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力，這時如能覺察到是煤氣中毒，及時開窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，癥狀很快減輕、消失中度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度30%~50%，除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力，如能及時識別，采取有效措施，基本可以治愈，很少留下后遺癥重度中毒

血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時多已神志不清，牙關(guān)緊閉，全身抽動，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，體溫可能上升中毒后遲發(fā)型腦病急性一氧化碳中毒病人意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)過2—60天的假愈期，可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：

☆精神意識障礙，癡呆狀

☆錐體外系，震顫麻痹綜合癥

☆錐體系神經(jīng)損傷

☆大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：失語、失明或癲癇有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無力、昏厥等癥狀，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測定血液COHb測定一氧化碳中毒診斷要點

7歲的小學(xué)生，在父母雙雙煤 氣中毒暈倒在浴室的危急關(guān) 頭，她臨危不懼，應(yīng)用學(xué)到的 安全知識，將父母從死亡線上拉了回來。(2005.2.18大洋網(wǎng)）續(xù)，成為由公安部消防局和中央電視臺共同主辦的“尋找生活英雄，評選‘中國驕傲’”活動14名候選英雄中年齡最小的候選人。金羊網(wǎng)2005-11-07）迅速關(guān)上液化氣罐閥門打開門窗跑到室外用父親的手機撥打110、120清楚準(zhǔn)確地報告所在位置*保持呼吸道通暢院前急救

（1）迅速脫離中毒環(huán)境一氧化碳?xì)怏w比空氣略輕，急救者可選取低姿或俯伏進入中毒現(xiàn)場，立即打開門窗，盡快使中毒現(xiàn)場與外環(huán)境空氣流通。將患者迅速移到空氣新鮮、通風(fēng)良好處，保持呼吸道通暢，有條件盡快使患者吸O2。（2）轉(zhuǎn)運清醒的一氧化碳中毒病人，保持無障礙呼吸，有條件應(yīng)持續(xù)吸O2，昏迷的一氧化碳中毒病人，除持續(xù)吸O2外，應(yīng)注意呼吸道護理，避免呼吸道異物阻塞，如有條件，可開放氣道，高流量吸O2。急診治療3、輸血，換血．可補充病人的氧合Hb,改善織織氧合。4.防治腦水腫嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24-48h發(fā)展到高峰，可靜脈快速滿注甘露醇、呋塞米或利尿酸鈉脫水。三磷酸腺甘，腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松等也有助于緩解腦水腫。如有頻繁的抽搐，可用鎮(zhèn)靜劑，如地西半、水合氯醛等控制。5、促進腦細(xì)胞功能的恢復(fù)可適當(dāng)補充腦細(xì)胞代謝需要的物質(zhì)，如葡萄糖，維生素B、C、ATP、輔酶-A等。急診治療盡快給氧，促使HbCO解離，以HbO2代替HbCO。吸氧是搶救一氧化碳中毒病人的重要環(huán)節(jié)之一，中毒程度不太嚴(yán)重的病人可用鼻導(dǎo)管給氧4～6L／min中毒嚴(yán)重的病人可用面罩或高濃度吸氧8～10L／min，有條件病人應(yīng)做高壓氧治療。高壓氧可顯著改善腦細(xì)胞的代謝，亦可以改變由于缺氧所致血管通透性異常，可迅速去除體內(nèi)一氧化碳。高壓氧治療指征（1）急性中、重度一氧化碳中毒，或出現(xiàn)過呼吸、心跳停止者；（2）中毒后昏迷時間>4h,或暴露于高濃度co>