醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管重點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE醫(yī)保制度體系構(gòu)建基金使用全流程監(jiān)控診療行為合規(guī)性監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用智能審核欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)防控監(jiān)管效能提升路徑01醫(yī)保制度體系構(gòu)建PART政策法規(guī)執(zhí)行框架醫(yī)?；鸸芾韲?yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗褂?、監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)控制制度，確?；鸢踩?3包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，為參保人提供全面醫(yī)療保障。02醫(yī)療保障制度醫(yī)療保障政策涵蓋各類(lèi)醫(yī)保政策、規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則，確保醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)合規(guī)。01院內(nèi)管理制度優(yōu)化建立醫(yī)保管理組織架構(gòu)，明確各部門(mén)職責(zé)，加強(qiáng)協(xié)同配合。醫(yī)保管理機(jī)制優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，減少審批環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率。醫(yī)保服務(wù)流程建立與醫(yī)保管理相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和實(shí)時(shí)監(jiān)控。醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)患協(xié)議規(guī)范管理簽訂協(xié)議與患者簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。01協(xié)議內(nèi)容涵蓋醫(yī)療服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策等方面，確?；颊咧橥?。02協(xié)議執(zhí)行定期對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，保障患者權(quán)益。0302基金使用全流程監(jiān)控PART醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍控制對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等進(jìn)行審核，確保符合醫(yī)保目錄規(guī)定。醫(yī)保目錄審核報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)控嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，確保報(bào)銷(xiāo)范圍和比例準(zhǔn)確無(wú)誤。利用信息技術(shù)手段，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況。支付方式合規(guī)審查違規(guī)支付行為查處嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，對(duì)違規(guī)支付進(jìn)行嚴(yán)肅處理。03制定完善的費(fèi)用審核流程，對(duì)每一筆費(fèi)用進(jìn)行逐一核對(duì)。02審核流程規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式進(jìn)行審查，確保符合醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。01建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控體系，對(duì)異常費(fèi)用進(jìn)行預(yù)警和追蹤。費(fèi)用監(jiān)控與預(yù)警制定詳細(xì)的追溯流程，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任，確保問(wèn)題可追溯。追溯流程與責(zé)任對(duì)異常費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，為改進(jìn)管理提供依據(jù)。數(shù)據(jù)分析與利用異常費(fèi)用追溯機(jī)制03診療行為合規(guī)性監(jiān)管PART實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)藥物使用情況，包括用量、頻率、副作用等。藥物使用監(jiān)測(cè)嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，執(zhí)行抗生素分級(jí)管理制度。抗生素使用管理01020304確保處方用藥符合相關(guān)規(guī)定，避免超量、重復(fù)、不合理用藥。處方審核制度確保藥品采購(gòu)渠道合法，防止假藥、劣藥流入醫(yī)院。藥物采購(gòu)與供應(yīng)合理用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)審核檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，確保檢查項(xiàng)目與患者病情相關(guān)。推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查。檢查檢驗(yàn)必要性審核檢查檢驗(yàn)試劑與設(shè)備確保檢查檢驗(yàn)試劑和設(shè)備符合規(guī)定，保障檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢查檢驗(yàn)過(guò)程監(jiān)管對(duì)檢查檢驗(yàn)過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)管，確保操作規(guī)范、結(jié)果可靠。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范性評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)流程醫(yī)療費(fèi)用控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量患者滿(mǎn)意度調(diào)查評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)流程是否合理、便捷，能否滿(mǎn)足患者需求。關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括診斷準(zhǔn)確率、治療有效率等。評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用是否合理，是否存在過(guò)度醫(yī)療、分解收費(fèi)等行為。定期開(kāi)展患者滿(mǎn)意度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)和建議。04醫(yī)療費(fèi)用智能審核PART病例數(shù)據(jù)真實(shí)性驗(yàn)證通過(guò)比對(duì)病歷記錄與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)，確保病歷記錄真實(shí)性。病歷記錄核查審查診斷、治療、用藥等過(guò)程是否符合醫(yī)學(xué)常規(guī)和診療規(guī)范。診療過(guò)程合理性分析檢查病歷記錄是否包含必要信息，如患者基本信息、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。病歷內(nèi)容完整性檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)匹配系統(tǒng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)匹配根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自動(dòng)匹配相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減少人為錯(cuò)誤。01費(fèi)用明細(xì)審核對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行逐項(xiàng)審核，確保費(fèi)用合理、合規(guī)。02醫(yī)療費(fèi)用上限控制根據(jù)醫(yī)保政策設(shè)定醫(yī)療費(fèi)用上限，避免過(guò)度醫(yī)療和費(fèi)用浪費(fèi)。03高值耗材使用監(jiān)控高值耗材采購(gòu)管理對(duì)高值耗材的采購(gòu)、入庫(kù)、使用等過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控。高值耗材使用合理性分析高值耗材費(fèi)用監(jiān)控評(píng)估高值耗材的使用是否合理，是否符合診療指南和臨床路徑。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)高值耗材費(fèi)用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并采取措施。12305欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)防控PART虛假診療行為識(shí)別虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)篡改醫(yī)療文書(shū)過(guò)度診療串換藥品、診療項(xiàng)目通過(guò)虛構(gòu)就診記錄、處方、檢查報(bào)告等，騙取醫(yī)?；?。為患者提供超出其病情需要的診療服務(wù)，濫用醫(yī)療資源。篡改病歷、處方、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)，騙取醫(yī)?；?。將非醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目串換為醫(yī)保支付范圍內(nèi)，騙取醫(yī)?；?。患者身份核驗(yàn)技術(shù)身份驗(yàn)證人臉識(shí)別技術(shù)指紋識(shí)別技術(shù)信息比對(duì)通過(guò)身份證、醫(yī)?？ǖ榷喾N方式，核實(shí)患者身份，防止冒名就醫(yī)。利用人臉識(shí)別技術(shù)，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)保賬戶(hù)信息的比對(duì)，防止身份冒用。通過(guò)指紋識(shí)別技術(shù)，進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，提高身份核驗(yàn)的準(zhǔn)確性。將患者信息與醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行比對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。舉報(bào)線(xiàn)索閉環(huán)處理舉報(bào)渠道設(shè)立舉報(bào)電話(huà)、電子郵箱等舉報(bào)渠道，方便群眾舉報(bào)欺詐騙保行為。01線(xiàn)索受理對(duì)舉報(bào)線(xiàn)索進(jìn)行受理、登記、分類(lèi)、核實(shí)，確保線(xiàn)索得到及時(shí)處理。02保密措施對(duì)舉報(bào)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，防止信息泄露，保障舉報(bào)人安全。03獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對(duì)舉報(bào)欺詐騙保行為的個(gè)人或單位給予獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)社會(huì)監(jiān)督力量。0406監(jiān)管效能提升路徑PART信息化平臺(tái)功能迭代利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘和分析，提供醫(yī)保政策執(zhí)行情況的決策支持。數(shù)據(jù)分析與決策支持實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等信息的共享和協(xié)同管理，提高監(jiān)管效率。信息共享與協(xié)同管理醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)醫(yī)保違規(guī)處理培訓(xùn)對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行警示教育，提高醫(yī)務(wù)人員合規(guī)意識(shí)。03加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)診療規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。02診療規(guī)范培訓(xùn)醫(yī)保政策培訓(xùn)定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高醫(yī)保意識(shí)。01多部門(mén)協(xié)同治理機(jī)制醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多部門(mén)協(xié)同建立信息共享