醫(yī)院內(nèi)審員培訓體系演講人：日期:CATALOGUE目錄01醫(yī)院內(nèi)審體系概述02評審標準重點解讀03內(nèi)審實施流程規(guī)范04內(nèi)審技巧專項訓練05典型內(nèi)審案例解析06內(nèi)審員職業(yè)能力建設01醫(yī)院內(nèi)審體系概述內(nèi)審工作核心定義內(nèi)部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加價值并改善組織的運營。內(nèi)部審計的定義內(nèi)審的目標內(nèi)審工作的重點內(nèi)審的目標是幫助組織實現(xiàn)目標，通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的方法來評價和改進風險管理、控制和治理過程的效果。內(nèi)審工作的重點是評價醫(yī)院內(nèi)部控制、風險管理和治理程序的有效性，發(fā)現(xiàn)并提出改進建議，以促進醫(yī)院健康發(fā)展。醫(yī)療法規(guī)與行業(yè)標準醫(yī)療法規(guī)醫(yī)院內(nèi)審員需熟悉相關的醫(yī)療法規(guī)，如《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院評審管理辦法》等，確保醫(yī)院合法合規(guī)運營。行業(yè)標準合規(guī)性評價內(nèi)審員還需了解醫(yī)療行業(yè)的相關標準和指南，如《醫(yī)院內(nèi)部審計指南》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等，以作為內(nèi)審的依據(jù)和參照。內(nèi)審員需對醫(yī)院的各項制度、流程和操作進行合規(guī)性評價，及時發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為，確保醫(yī)院醫(yī)療服務的安全性和有效性。123內(nèi)審組織架構職能內(nèi)審部門的設置醫(yī)院應設立獨立的內(nèi)審部門，直接向醫(yī)院高層領導報告工作，確保內(nèi)審的獨立性和權威性。內(nèi)審人員的職責內(nèi)審人員負責制定并執(zhí)行內(nèi)審計劃，對醫(yī)院的各項經(jīng)濟活動、業(yè)務流程和內(nèi)部控制進行審計，提出審計報告和改進建議。內(nèi)審工作的協(xié)調(diào)內(nèi)審部門需與其他部門保持密切溝通和協(xié)作，共同推進醫(yī)院的內(nèi)審工作，提高審計效率和效果。內(nèi)審人員的培訓與考核醫(yī)院應定期組織內(nèi)審人員參加專業(yè)培訓，提高其業(yè)務水平和綜合素質(zhì)，同時建立內(nèi)審人員的考核機制，確保內(nèi)審工作的質(zhì)量和效果。02評審標準重點解讀ISO質(zhì)量管理條款以患者為中心強調(diào)患者需求和滿意度，確保醫(yī)療服務質(zhì)量和安全。領導力和承諾要求醫(yī)院高層領導積極參與和推動內(nèi)審工作，確保資源投入。風險管理要求醫(yī)院建立并實施有效的風險管理機制，識別和應對潛在風險。持續(xù)改進強調(diào)對醫(yī)院各項工作的持續(xù)改進和優(yōu)化，以提高整體管理水平。等級醫(yī)院評審細則醫(yī)療服務質(zhì)量患者安全醫(yī)療技術水平運營效率關注醫(yī)療服務的及時性、有效性和安全性，包括患者滿意度、醫(yī)療糾紛處理等。強調(diào)患者安全保障措施，如藥品管理、醫(yī)療操作規(guī)范、設備維護等。評估醫(yī)院的醫(yī)療技術和設備水平，包括新技術應用、專業(yè)人員資質(zhì)等。考察醫(yī)院資源利用效率、工作流程和信息化建設等方面的表現(xiàn)。診療質(zhì)量指標如診斷準確率、治愈率、手術成功率等，反映醫(yī)療水平和服務質(zhì)量。運營效率指標如病床使用率、平均住院日、患者滿意度等，反映醫(yī)院運營情況。風險管理指標如醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療糾紛賠償率等，反映醫(yī)院風險管理水平。持續(xù)改進指標如質(zhì)控活動參與率、改進措施執(zhí)行率等，反映醫(yī)院持續(xù)改進的態(tài)度和效果。質(zhì)控指標監(jiān)測要求03內(nèi)審實施流程規(guī)范年度計劃制定要點確定審計目標與范圍風險評估制定審計計劃計劃審批明確審計的重點領域、關鍵環(huán)節(jié)和具體對象。根據(jù)醫(yī)院實際情況，合理安排審計時間、人員分工和審計方法。識別潛在的風險點，預測可能的問題，制定相應的預防措施。由內(nèi)審部門負責人審批，確保計劃的合理性和有效性。通過查閱文件、記錄、數(shù)據(jù)等方式，收集審計證據(jù)和信息。收集資料對收集到的資料進行審查、核實和分析，發(fā)現(xiàn)問題并記錄。審查與分析01020304提前通知被審計對象，明確審計時間、地點、范圍和要求。通知被審計對象與被審計對象進行溝通，確認事實，提出改進建議。溝通與反饋現(xiàn)場審查執(zhí)行步驟整改跟蹤閉環(huán)管理整改方案制定整改實施與跟蹤整改效果評估持續(xù)改進根據(jù)審計發(fā)現(xiàn)的問題，制定具體的整改措施和計劃。督促被審計對象落實整改措施，并對整改情況進行跟蹤檢查。對整改效果進行評估，確認問題是否得到有效解決。將審計結果納入醫(yī)院管理體系，不斷完善內(nèi)部控制制度，實現(xiàn)持續(xù)改進。04內(nèi)審技巧專項訓練檢查表設計與應用用于明確審計目標、范圍和重點，確保審計工作的系統(tǒng)性和規(guī)范性。檢查表的重要性包括審計項目、審計內(nèi)容、審計方法和審計時間等，應具有全面性和可操作性。設計要素根據(jù)審計計劃靈活調(diào)整檢查表，合理分配審計資源，提高審計效率。應用技巧病歷抽樣調(diào)查方法樣本量確定依據(jù)審計目的、總體數(shù)量和抽樣誤差等因素，科學合理地確定樣本量。03包括隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、整群抽樣等多種方法，應根據(jù)審計要求和實際情況選擇合適的方法。02抽樣方法抽樣調(diào)查的目的通過對部分病歷的審查，推斷整體病歷的質(zhì)量和管理水平。01缺陷問題分級歸類分級標準根據(jù)缺陷的性質(zhì)、嚴重程度和影響范圍，將缺陷問題分為不同級別，如輕微、一般、嚴重等。01歸類原則按照缺陷問題發(fā)生的環(huán)節(jié)、原因和性質(zhì)進行分類，以便于后續(xù)的分析和整改。02歸類方法可采用樹狀圖、矩陣圖等可視化工具，將缺陷問題清晰地歸類和展示。0305典型內(nèi)審案例解析院感控制審查實例審查醫(yī)院感染控制制度檢查醫(yī)院是否建立了完善的感染控制制度，包括洗手、消毒、隔離等基本措施的執(zhí)行情況。深入病房實地審查感染病例追蹤與分析對醫(yī)院各科室的病房、手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等進行實地審查，檢查環(huán)境、物品、空氣等是否符合感染控制標準。對感染病例進行追蹤調(diào)查，分析感染源、感染途徑，并提出有效的控制措施和建議。123藥品管理流程漏洞檢查醫(yī)院藥品采購流程是否規(guī)范，是否存在違規(guī)采購、假冒偽劣藥品等問題。藥品采購環(huán)節(jié)審查藥品儲存與養(yǎng)護審查藥品使用與處方審查對醫(yī)院藥庫、藥房、各科室備用藥品的儲存環(huán)境、條件及藥品質(zhì)量進行審查，確保藥品安全有效。檢查醫(yī)師處方是否合理、規(guī)范，藥師是否按規(guī)定審核、調(diào)配藥品，以及用藥交代是否清晰等。急救設備狀態(tài)核查急救設備清單核查急救設備使用與維護培訓急救設備性能檢測對照急救設備清單，逐一核查設備是否齊全、完好，是否處于備用狀態(tài)。對急救設備進行性能測試，如呼吸機、除顫器、心電監(jiān)護儀等，確保其處于正常工作狀態(tài)。檢查醫(yī)護人員是否熟悉急救設備的操作使用，以及設備的日常維護保養(yǎng)情況，確保在緊急情況下能夠迅速、準確地使用急救設備。06內(nèi)審員職業(yè)能力建設考核認證路徑說明專業(yè)培訓內(nèi)審員需參加專業(yè)的培訓課程，學習醫(yī)院內(nèi)審的相關知識和技能，并通過考試獲得相應的證書。01實踐鍛煉內(nèi)審員需參與實際的內(nèi)審項目，通過實踐鍛煉提高自己的內(nèi)審能力和水平。02考核認證內(nèi)審員需通過醫(yī)院或內(nèi)審機構組織的考核認證，證明自己的專業(yè)能力和水平。03繼續(xù)教育知識更新內(nèi)審員需保持持續(xù)學習，不斷更新自己的內(nèi)審知識和技能，以適應醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的變化。持續(xù)學習內(nèi)審員需積極參與行業(yè)內(nèi)的交流活動，了解內(nèi)審領域的最新動態(tài)和趨勢。行業(yè)交流內(nèi)審員需定期參加醫(yī)院或內(nèi)審機構組織的培訓，學習新的內(nèi)審標準、方法和技巧。定期培訓激勵機制與發(fā)展通道醫(yī)院或內(nèi)審機構可以設立內(nèi)審員獎勵制度