自行出院協(xié)議書患者姓名：_________________________患者性別：_________________________患者年齡：_________________________患者身份證號(hào)碼：_________________________患者住址：_________________________患者聯(lián)系電話：_________________________患者家屬姓名：_________________________患者家屬性別：_________________________患者家屬年齡：_________________________患者家屬身份證號(hào)碼：_________________________患者家屬住址：_________________________患者家屬聯(lián)系電話：_________________________醫(yī)院名稱：_________________________醫(yī)院地址：_________________________醫(yī)院聯(lián)系電話：_________________________醫(yī)生姓名：_________________________醫(yī)生職稱：_________________________協(xié)議簽訂日期：_________________________協(xié)議簽訂地點(diǎn)：_________________________鑒于患者姓名為_________________________（以下簡稱患者）因_________________________（以下簡稱疾?。┤胱♂t(yī)院名稱為_________________________（以下簡稱醫(yī)院）進(jìn)行治療，經(jīng)醫(yī)院及患者家屬充分溝通，患者及患者家屬充分了解并同意患者提前出院，雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、患者基本情況及病情1.1患者姓名：_________________________1.2患者性別：_________________________1.3患者年齡：_________________________1.4患者身份證號(hào)碼：_________________________1.5患者住址：_________________________1.6患者聯(lián)系電話：_________________________1.7患者疾?。篲________________________1.8患者目前病情狀況：_________________________1.9醫(yī)生建議的治療方案：_________________________二、自行出院的同意及風(fēng)險(xiǎn)告知2.1患者及患者家屬已充分了解并同意患者提前出院，自行回家休養(yǎng)。2.2醫(yī)院已向患者及患者家屬充分告知提前出院可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于病情惡化、感染、病情復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。2.3患者及患者家屬承諾，在患者提前出院后，將嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，并按時(shí)復(fù)診。2.4患者及患者家屬承諾，在患者提前出院后，如出現(xiàn)任何不適癥狀，將立即聯(lián)系醫(yī)院或醫(yī)生進(jìn)行處理。三、醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算3.1患者在醫(yī)院的治療期間，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。3.2患者提前出院后，如因疾病治療需要再次住院治療，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者自行承擔(dān)。3.3患者及患者家屬承諾，將按照醫(yī)院規(guī)定支付患者提前出院所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，包括但不限于住院費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用等。四、醫(yī)院及醫(yī)生的義務(wù)4.1醫(yī)院及醫(yī)生有義務(wù)為患者提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和建議，幫助患者進(jìn)行康復(fù)治療。4.2醫(yī)院及醫(yī)生有義務(wù)為患者提供必要的病情監(jiān)測和指導(dǎo)，確?；颊咴谔崆俺鲈汉蟮目祻?fù)過程中得到必要的幫助。4.3醫(yī)院及醫(yī)生有義務(wù)為患者提供必要的復(fù)診安排，確?；颊咴诳祻?fù)過程中得到必要的關(guān)注和治療。五、患者的義務(wù)5.1患者有義務(wù)按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，并按時(shí)復(fù)診。5.2患者有義務(wù)在提前出院后，保持良好的生活習(xí)慣，避免病情惡化。5.3患者有義務(wù)在提前出院后，如出現(xiàn)任何不適癥狀，立即聯(lián)系醫(yī)院或醫(yī)生進(jìn)行處理。六、協(xié)議的解除及違約責(zé)任6.1如患者在提前出院后，病情惡化或出現(xiàn)任何不適癥狀，醫(yī)院有權(quán)解除本協(xié)議，并采取必要的醫(yī)療措施。6.2如患者及患者家屬違反本協(xié)議的約定，包括但不限于未按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療、未按時(shí)復(fù)診等，醫(yī)院有權(quán)解除本協(xié)議，并追究患者及患者家屬的違約責(zé)任。七、爭議解決7.1本協(xié)議的簽訂、履行及解除，均適用中華人民共和國法律。7.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本協(xié)議一式兩份，醫(yī)院及患者家屬各執(zhí)一份，具有同等法律效力。8.2本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。8.3本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均須經(jīng)雙方書面同意?；颊呒盎颊呒覍俸炞郑篲________________________醫(yī)院及醫(yī)生簽字：_______