自費(fèi)手術(shù)協(xié)議書甲方（患者）：_________身份證號(hào)碼：_________乙方（醫(yī)院）：_________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：_________鑒于甲方因自身疾病需要接受手術(shù)治療，經(jīng)與乙方協(xié)商一致，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)基本信息1.1甲方擬接受手術(shù)名稱：_________。1.2手術(shù)地點(diǎn)：乙方_________醫(yī)院_________科室。1.3預(yù)定手術(shù)時(shí)間：_________年_________月_________日_________時(shí)。二、費(fèi)用及支付方式2.1根據(jù)乙方提供的手術(shù)費(fèi)用清單，甲方需支付以下費(fèi)用：（1）手術(shù)費(fèi)：人民幣_(tái)________元（大寫：_________）。（2）麻醉費(fèi)：人民幣_(tái)________元（大寫：_________）。（3）住院費(fèi)（含床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）：人民幣_(tái)________元（大寫：_________）。（4）藥品及檢查費(fèi)：人民幣_(tái)________元（大寫：_________）。（5）其他費(fèi)用（如有）：_________。2.2總計(jì)費(fèi)用：人民幣_(tái)________元（大寫：_________）。2.3支付方式：甲方同意以_________方式支付上述費(fèi)用，包括但不限于現(xiàn)金、銀行卡、支付寶等。支付時(shí)間及具體安排如下：（1）術(shù)前預(yù)付：人民幣_(tái)________元（大寫：_________），于_________前支付。（2）術(shù)后結(jié)算：剩余費(fèi)用人民幣_(tái)________元（大寫：_________），于術(shù)后_________內(nèi)支付。三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知義務(wù)3.1乙方應(yīng)充分告知甲方手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后感染、并發(fā)癥等。甲方確認(rèn)已充分了解并理解上述風(fēng)險(xiǎn)，且自愿接受手術(shù)。3.2甲方在簽署本協(xié)議前，已詳細(xì)閱讀并理解本協(xié)議的全部內(nèi)容，并同意遵守乙方的各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)定和指示。四、保密條款4.1甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密和個(gè)人隱私信息承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方泄露。五、違約責(zé)任5.1若甲方未按約定支付手術(shù)費(fèi)用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止手術(shù)，已發(fā)生的費(fèi)用甲方仍需支付。5.2若乙方未按約定提供服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方采取補(bǔ)救措施，并要求賠償因此造成的損失。六、爭議解決6.1本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，由甲乙雙方友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及份數(shù)7.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：_________日期：_________年_________月_________日乙方（蓋章）：_________日期：_________年_________月_________日手寫確認(rèn)：甲方確認(rèn)已仔細(xì)閱讀本協(xié)議，并同意遵守本協(xié)議的所有條款。乙方確認(rèn)