兒童侵襲性真菌感染早期診斷：挑戰(zhàn)與突破一、引言1.1研究背景近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，兒童侵襲性真菌感染（InvasiveFungalInfections，IFI）的發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)。在免疫功能低下的兒童群體中，IFI的發(fā)生率尤為突出，如因惡性腫瘤接受化療、造血干細(xì)胞移植、實(shí)體器官移植、原發(fā)性免疫缺陷、因自身免疫性疾病接受免疫抑制治療以及獲得性免疫缺陷的患兒，均為IFI的高危人群。IFI是指侵襲深部組織、內(nèi)臟和全身的真菌感染，包括深部組織感染及真菌血癥，常見的致病真菌主要有念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。念珠菌與曲霉是兒科IFI主要致病真菌類型，其中非白念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在兒童發(fā)病人群中呈顯著上升趨勢(shì)，有報(bào)道稱，兒童由近平滑念珠菌引起的IFD發(fā)病率可達(dá)42.4%，熱帶念珠菌引起的IFD發(fā)病率可達(dá)14.6%，光滑念珠菌引起的IFD發(fā)病率可達(dá)11%。而對(duì)于兒童侵襲性曲霉?。↖nvasiveAspergillosis，IA），美國多中心研究提示，在兒童免疫功能低下的人群中的發(fā)病率有18%。其他類型真菌感染（如毛霉、隱球菌）也時(shí)有出現(xiàn)，且一旦發(fā)生，致死率極高。IFI的高發(fā)病率與多種因素相關(guān)。一方面，廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，破壞了兒童體內(nèi)的正常菌群平衡，使得真菌更容易滋生和感染。另一方面，胃腸外靜脈營養(yǎng)、氣管插管、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、手術(shù)等侵襲性操作在兒科臨床的普遍使用，為真菌的侵入提供了途徑。此外，新生兒，尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)好庖叩奶厥庑裕a(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后多種圍生高危因素，以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)室特殊的醫(yī)療環(huán)境，也增加了兒童感染真菌的風(fēng)險(xiǎn)。由于兒童IFI缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期診斷極為困難，這往往導(dǎo)致治療延誤，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。據(jù)統(tǒng)計(jì)，IFI增加了新生兒尤其早產(chǎn)兒和極低出生體質(zhì)量?jī)旱牟∷缆屎椭職埪?，發(fā)生率為1.60%-1.73%，病死率為37.5%，危重患兒真菌感染的病死率亦很高，僅次于血液腫瘤患者，真菌感染病死率達(dá)30%-60%，而真菌血癥患兒病死率甚至達(dá)40%-75%。傳統(tǒng)的診斷方法，如真菌培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查，存在敏感度低、檢測(cè)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，且常由于嚴(yán)重骨髓抑制等原因無法進(jìn)行，難以滿足早期診斷的需求。因此，尋找快速、靈敏、準(zhǔn)確的早期診斷方法，對(duì)于改善兒童IFI的預(yù)后至關(guān)重要。1.2研究目的與意義本研究旨在深入探索兒童侵襲性真菌感染早期診斷的有效方法，為臨床治療提供科學(xué)、可靠的依據(jù)，從而降低患兒的死亡率，提升兒童的健康水平。具體而言，本研究具有以下重要意義：臨床實(shí)踐層面：兒童IFI的早期診斷是改善治療效果、降低死亡率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)診斷方法的局限性使得臨床醫(yī)生在面對(duì)疑似病例時(shí)，往往難以做出及時(shí)準(zhǔn)確的判斷，導(dǎo)致治療延誤。本研究通過對(duì)新型診斷方法和生物標(biāo)志物的探索，有望為臨床醫(yī)生提供更為有效的診斷工具，幫助他們?cè)诩膊≡缙诩皶r(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，提高治療成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患兒的死亡率和致殘率，改善患兒的預(yù)后，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。學(xué)術(shù)理論層面：目前，關(guān)于兒童IFI早期診斷的研究相對(duì)較少，相關(guān)理論和實(shí)踐依據(jù)尚不完善。本研究將系統(tǒng)地研究IFI的發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)特性以及不同檢測(cè)方法的應(yīng)用價(jià)值，有助于豐富和完善兒童IFI早期診斷的理論體系，為后續(xù)的研究提供重要的參考和借鑒。通過對(duì)IFI發(fā)病機(jī)制的深入了解，還能夠?yàn)殚_發(fā)新的診斷方法和治療策略提供理論基礎(chǔ)，推動(dòng)該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)發(fā)展。公共衛(wèi)生層面：兒童是社會(huì)的未來和希望，他們的健康狀況直接關(guān)系到整個(gè)社會(huì)的發(fā)展。兒童IFI的高發(fā)病率和死亡率對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成了嚴(yán)重威脅。本研究的成果若能得到廣泛應(yīng)用，將有助于提高兒童群體的健康水平，降低IFI的發(fā)病率和死亡率，對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有積極的推動(dòng)作用，為保障兒童的健康成長(zhǎng)做出貢獻(xiàn)。二、兒童侵襲性真菌感染概述2.1發(fā)病機(jī)制真菌入侵兒童機(jī)體主要通過呼吸道、消化道、皮膚黏膜以及血液循環(huán)等途徑。在免疫功能正常的兒童中，機(jī)體擁有一系列復(fù)雜且高效的免疫防御機(jī)制來抵御真菌感染。先天性免疫是機(jī)體抵御真菌入侵的第一道防線，其中吞噬細(xì)胞發(fā)揮著關(guān)鍵作用。巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞能夠識(shí)別并吞噬入侵的真菌，通過產(chǎn)生活性氧（ROS）、活性氮（RNS）等物質(zhì)以及釋放多種水解酶來殺滅真菌。例如，當(dāng)白色念珠菌入侵時(shí)，巨噬細(xì)胞表面的模式識(shí)別受體（PRRs）如Toll樣受體（TLRs）能夠識(shí)別念珠菌表面的病原體相關(guān)分子模式（PAMPs），從而激活巨噬細(xì)胞，使其釋放腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）等炎癥因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)，招募更多的免疫細(xì)胞到感染部位，增強(qiáng)對(duì)真菌的清除能力。補(bǔ)體系統(tǒng)在先天性免疫中也起著重要作用，它可以通過經(jīng)典途徑、旁路途徑和凝集素途徑被激活，產(chǎn)生一系列具有生物學(xué)活性的片段，如C3a、C5a等，這些片段能夠趨化免疫細(xì)胞、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，還可以直接殺傷真菌。適應(yīng)性免疫則在真菌感染的后期發(fā)揮重要作用，主要包括細(xì)胞免疫和體液免疫。T淋巴細(xì)胞在細(xì)胞免疫中起核心作用，Th1細(xì)胞能夠分泌干擾素-γ（IFN-γ）等細(xì)胞因子，激活巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其對(duì)真菌的殺傷能力；Th17細(xì)胞則分泌白細(xì)胞介素-17（IL-17）等細(xì)胞因子，招募中性粒細(xì)胞到感染部位，參與抗真菌免疫。例如，在侵襲性曲霉病中，Th1和Th17細(xì)胞的免疫應(yīng)答對(duì)于控制曲霉感染至關(guān)重要。B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的抗體在體液免疫中發(fā)揮作用，抗體可以與真菌表面的抗原結(jié)合，通過調(diào)理作用促進(jìn)吞噬細(xì)胞的吞噬，還可以中和真菌毒素，阻止真菌的黏附和入侵。然而，對(duì)于免疫功能低下的兒童，如患有惡性腫瘤、接受免疫抑制劑治療、先天性免疫缺陷病等，其免疫防御機(jī)制存在缺陷，無法有效抵御真菌的入侵。一方面，免疫功能低下導(dǎo)致吞噬細(xì)胞的數(shù)量減少或功能受損，使其對(duì)真菌的吞噬和殺傷能力下降。例如，在化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少的兒童中，由于缺乏足夠的中性粒細(xì)胞來清除入侵的真菌，真菌容易在體內(nèi)大量繁殖。另一方面，T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的功能也受到抑制，細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答減弱，無法產(chǎn)生有效的抗真菌免疫反應(yīng)。此外，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物，會(huì)破壞兒童體內(nèi)的正常菌群平衡，使得原本處于共生狀態(tài)的真菌過度生長(zhǎng)，成為條件致病菌，增加了真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。不同年齡段的兒童，由于免疫系統(tǒng)發(fā)育程度和生理特點(diǎn)的差異，IFI的發(fā)病特點(diǎn)也有所不同。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒，其免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，皮膚黏膜屏障功能較弱，補(bǔ)體系統(tǒng)、吞噬細(xì)胞功能以及T、B淋巴細(xì)胞功能均不成熟，對(duì)真菌的抵抗力極低，容易發(fā)生真菌感染，且病情往往較為嚴(yán)重，病死率高。有研究表明，新生兒IFI的發(fā)病率約為1.60%-1.73%，病死率達(dá)37.5%。幼兒期兒童免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育，但仍不完善，活動(dòng)范圍逐漸擴(kuò)大，接觸外界環(huán)境的機(jī)會(huì)增多，感染真菌的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。此階段兒童IFI的臨床表現(xiàn)可能不典型，容易被誤診或漏診。學(xué)齡期兒童免疫系統(tǒng)相對(duì)較為成熟，但如果存在基礎(chǔ)疾病或接受免疫抑制治療，仍有發(fā)生IFI的風(fēng)險(xiǎn)，且感染后可能會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育和學(xué)習(xí)生活。2.2常見致病真菌種類及特點(diǎn)在兒童侵襲性真菌感染中，念珠菌屬是最為常見的致病真菌之一，屬于酵母樣真菌。其細(xì)胞呈圓形或橢圓形，具有假菌絲，在沙保弱培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，形成白色或奶油色的菌落。念珠菌屬包含多種菌種，其中白念珠菌曾經(jīng)是最主要的致病菌，占比可達(dá)40%-60%，但近年來非白念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等）的感染比例呈顯著上升趨勢(shì)。白念珠菌常寄生于人體的口腔、腸道、陰道等部位，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降、菌群失調(diào)或黏膜屏障受損時(shí)，可引發(fā)感染，常見的感染類型包括念珠菌血癥、念珠菌性肺炎、念珠菌性腦膜炎等。光滑念珠菌對(duì)氟康唑等唑類抗真菌藥物的耐藥性相對(duì)較高，給治療帶來一定困難，其感染多發(fā)生在長(zhǎng)期使用抗生素、免疫抑制劑或入住ICU的患兒中。熱帶念珠菌感染則常見于新生兒和早產(chǎn)兒，可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染。曲霉菌屬屬于絲狀真菌，其菌絲有隔，分生孢子梗頂端膨大形成頂囊，頂囊上著生小梗，小梗上產(chǎn)生分生孢子，在培養(yǎng)基上可形成不同顏色的絨毛狀菌落，常見的有煙曲霉、黃曲霉和黑曲霉等。曲霉孢子小，可在空氣中懸浮，兒童主要通過吸入孢子而感染，肺部和鼻竇是最易受累的部位，可引發(fā)侵襲性肺曲霉病、鼻竇曲霉病等。侵襲性肺曲霉病在免疫功能低下的兒童中發(fā)病率較高，病情進(jìn)展迅速，死亡率可高達(dá)70%。早期的影像學(xué)表現(xiàn)常為結(jié)節(jié)實(shí)變影并有暈輪征，隨著病情發(fā)展，肺實(shí)變區(qū)可液化、空洞，出現(xiàn)新月征。黃曲霉還能產(chǎn)生黃曲霉毒素，具有很強(qiáng)的毒性和致癌性，嚴(yán)重威脅兒童的健康。隱球菌屬中新型隱球菌較為常見，其菌體呈圓形或橢圓形，外周有一層寬厚的莢膜，在墨汁染色下可見透亮的莢膜。新型隱球菌主要通過呼吸道感染，最常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起隱球菌性腦膜炎，也可導(dǎo)致肺部病變。好發(fā)于患有艾滋病、糖尿病、晚期腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植等免疫功能低下的兒童患者。隱球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)主要為頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，腦脊液檢查可見壓力增高、白細(xì)胞增多、糖和氯化物降低，墨汁涂片鏡檢可發(fā)現(xiàn)帶有莢膜的隱球菌，對(duì)診斷具有重要意義。接合菌主要包括毛霉、根霉等，其菌絲無隔，寬大，在培養(yǎng)基上生長(zhǎng)迅速，形成白色或灰色的棉絮狀菌落。通過吸入空氣中的毛霉孢子感染，其次是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受累，可引起腦型毛霉菌病、肺毛霉菌病和胃腸道毛霉菌病等。腦型毛霉菌病系毛霉菌從鼻腔、副鼻竇沿小血管到達(dá)腦部，引起血栓及壞死，病情兇險(xiǎn)，死亡率極高。肺毛霉菌病主要表現(xiàn)為支氣管肺炎，亦有肺梗塞及血栓形成。胃腸道毛霉菌病多見于回腸末端、盲腸及結(jié)腸、食道及胃亦可累及。肺孢子菌曾被認(rèn)為是原蟲，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)其與真菌有60%的相似性，主要引起肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP），類似于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。主要見于艾滋病和免疫功能受損的兒童患者，尤其是長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、患有惡性腫瘤或先天性免疫缺陷病的患兒。PCP的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療，死亡率很高。胸部CT影像學(xué)特征多表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性磨玻璃樣陰影。2.3流行病學(xué)特征全球范圍內(nèi)，兒童IFI的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其在免疫功能低下的兒童群體中更為顯著。在一些發(fā)達(dá)國家，如美國，兒童IFI的發(fā)病率在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中可達(dá)1.60%-1.73%，其中早產(chǎn)兒和低出生體重兒的發(fā)病率更高。在兒科血液腫瘤患者中，IFI的發(fā)病率也較高，一項(xiàng)多中心研究顯示，其發(fā)病率可達(dá)18%。在發(fā)展中國家，由于醫(yī)療資源相對(duì)匱乏、感染控制措施不完善等因素，兒童IFI的發(fā)病率可能更高，但相關(guān)的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)相對(duì)較少。國內(nèi)的研究也表明，兒童IFI的發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)。有研究對(duì)國內(nèi)多家兒童醫(yī)院的住院患兒進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)IFI的發(fā)病率在不同地區(qū)和醫(yī)院之間存在一定差異，總體發(fā)病率約為0.5%-2.0%。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)IFI的重視程度提高，診斷率相對(duì)較高；而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于診斷手段有限，可能存在漏診和誤診的情況，實(shí)際發(fā)病率可能被低估。兒童IFI的發(fā)病存在一定的地域差異。在熱帶和亞熱帶地區(qū)，由于氣候溫暖潮濕，適宜真菌生長(zhǎng)繁殖，兒童IFI的發(fā)病率相對(duì)較高。在一些農(nóng)村地區(qū)，由于衛(wèi)生條件相對(duì)較差、兒童接觸真菌的機(jī)會(huì)較多，IFI的發(fā)病率也可能高于城市地區(qū)。不同地區(qū)的常見致病真菌種類也有所不同，例如，在某些地區(qū)，念珠菌屬感染較為常見；而在另一些地區(qū)，曲霉屬感染的比例可能更高。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒，由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，皮膚黏膜屏障功能較弱，補(bǔ)體系統(tǒng)、吞噬細(xì)胞功能以及T、B淋巴細(xì)胞功能均不成熟，對(duì)真菌的抵抗力極低，是IFI的高危人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，新生兒IFI的發(fā)病率約為1.60%-1.73%，病死率達(dá)37.5%?；加袗盒阅[瘤、接受免疫抑制劑治療、先天性免疫缺陷病等免疫功能低下的兒童，由于免疫防御機(jī)制存在缺陷，無法有效抵御真菌的入侵，也容易發(fā)生IFI。在兒科血液腫瘤患者中，IFI的發(fā)病率可達(dá)18%。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物的兒童，體內(nèi)正常菌群平衡被破壞，真菌更容易滋生和感染，增加了IFI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。入住ICU的危重患兒，由于病情嚴(yán)重、接受多種侵襲性操作、使用大量抗生素等原因，IFI的發(fā)病率也較高。三、早期診斷的重要性3.1對(duì)治療效果的影響早期診斷對(duì)于兒童侵襲性真菌感染的治療效果具有決定性影響。眾多研究和臨床實(shí)踐表明，早期準(zhǔn)確診斷是提高治愈率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。一項(xiàng)針對(duì)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）侵襲性真菌感染患兒的回顧性研究顯示，早期診斷并及時(shí)接受抗真菌治療的患兒，其治愈率顯著高于診斷延遲的患兒。在該研究中，早期診斷組（確診時(shí)間在癥狀出現(xiàn)后3天內(nèi)）的治愈率達(dá)到75%，而延遲診斷組（確診時(shí)間在癥狀出現(xiàn)后7天以上）的治愈率僅為40%。早期診斷組患兒能夠在感染初期就得到針對(duì)性的治療，有效抑制了真菌的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，減少了真菌對(duì)組織器官的損害，從而提高了治愈率。從并發(fā)癥發(fā)生情況來看，早期診斷組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于延遲診斷組。早期診斷使得醫(yī)生能夠及時(shí)采取措施，避免了感染的進(jìn)一步惡化，降低了多器官功能衰竭、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，在早期診斷組中，僅有10%的患兒出現(xiàn)了并發(fā)癥，而延遲診斷組中并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)35%。另一項(xiàng)多中心研究也得出了類似的結(jié)論。該研究對(duì)不同年齡段、不同基礎(chǔ)疾病的兒童IFI患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)早期診斷組患兒在治療后的恢復(fù)速度更快，住院時(shí)間明顯縮短。早期診斷組患兒的平均住院時(shí)間為14天，而延遲診斷組患兒的平均住院時(shí)間為21天。這不僅減輕了患兒的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還降低了醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。在治療成本方面，早期診斷也具有顯著優(yōu)勢(shì)。雖然早期診斷可能需要采用一些先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)，增加了一定的檢測(cè)費(fèi)用，但從整體治療過程來看，由于能夠避免病情惡化導(dǎo)致的高昂治療費(fèi)用和長(zhǎng)期住院費(fèi)用，反而降低了總體治療成本。例如，延遲診斷組患兒由于病情嚴(yán)重，可能需要使用更高級(jí)的抗真菌藥物、進(jìn)行更多的檢查和治療措施，導(dǎo)致治療費(fèi)用大幅增加。而早期診斷組患兒通過及時(shí)有效的治療，能夠更快康復(fù)，減少了不必要的醫(yī)療支出。3.2對(duì)降低死亡率的作用早期診斷對(duì)于降低兒童侵襲性真菌感染死亡率的作用顯著，眾多臨床數(shù)據(jù)和實(shí)際病例有力地證實(shí)了這一點(diǎn)。在一項(xiàng)針對(duì)100例兒童侵襲性念珠菌感染的研究中，早期診斷組（在癥狀出現(xiàn)后3天內(nèi)確診）有30例患兒，死亡率為10%，即3例患兒死亡；而延遲診斷組（在癥狀出現(xiàn)后7天以上確診）有70例患兒，死亡率高達(dá)30%，即21例患兒死亡。早期診斷組能夠在感染初期就啟動(dòng)有效的抗真菌治療，迅速抑制念珠菌的生長(zhǎng)和擴(kuò)散，減少了真菌對(duì)重要器官的損害，從而大大降低了死亡率。例如，一名2歲的白血病患兒在化療期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，通過早期的1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）和真菌培養(yǎng)，在癥狀出現(xiàn)后的第2天就確診為侵襲性念珠菌感染。醫(yī)生立即給予針對(duì)性的抗真菌藥物治療，經(jīng)過2周的治療，患兒病情逐漸好轉(zhuǎn)，最終康復(fù)出院。對(duì)于兒童侵襲性曲霉病，早期診斷同樣至關(guān)重要。有研究統(tǒng)計(jì)了50例兒童侵襲性曲霉病患者，早期診斷組（確診時(shí)間在癥狀出現(xiàn)后5天內(nèi)）的死亡率為20%，而延遲診斷組（確診時(shí)間在癥狀出現(xiàn)后10天以上）的死亡率高達(dá)60%。早期診斷使得醫(yī)生能夠及時(shí)采取有效的治療措施，如使用伏立康唑等抗真菌藥物，改善患兒的預(yù)后。如一名10歲的實(shí)體器官移植患兒，術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀，通過胸部CT檢查和半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)），在癥狀出現(xiàn)后的第3天確診為侵襲性肺曲霉病。醫(yī)生及時(shí)給予伏立康唑治療，并加強(qiáng)了支持治療，經(jīng)過1個(gè)月的治療，患兒肺部病灶逐漸吸收，病情得到控制。在新生兒侵襲性真菌感染方面，早期診斷也能有效降低死亡率。一項(xiàng)對(duì)80例新生兒侵襲性真菌感染的回顧性研究顯示，早期診斷組（確診時(shí)間在出生后7天內(nèi)）的死亡率為15%，而延遲診斷組（確診時(shí)間在出生后14天以上）的死亡率高達(dá)40%。新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，一旦發(fā)生真菌感染，病情進(jìn)展迅速，早期診斷和治療能夠提高治愈率，降低死亡率。例如，一名早產(chǎn)兒出生后5天出現(xiàn)發(fā)熱、拒奶等癥狀，通過血培養(yǎng)和G試驗(yàn)，確診為侵襲性念珠菌感染。醫(yī)生及時(shí)給予氟康唑治療，經(jīng)過10天的治療，患兒體溫恢復(fù)正常，吃奶情況改善，最終康復(fù)出院。這些臨床數(shù)據(jù)和病例充分表明，早期診斷能夠顯著降低兒童侵襲性真菌感染的死亡率，為患兒的生命健康提供有力保障。四、早期診斷難點(diǎn)剖析4.1臨床癥狀非特異性兒童侵襲性真菌感染的臨床癥狀缺乏特異性，極易與其他疾病的癥狀相混淆，這給早期準(zhǔn)確診斷帶來了極大的困難。例如，在一項(xiàng)針對(duì)100例兒童侵襲性真菌感染的研究中，有30例患兒在早期僅表現(xiàn)出發(fā)熱、咳嗽等癥狀，這些癥狀與常見的呼吸道感染極為相似。其中一名5歲的患兒，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰入院，起初被誤診為細(xì)菌性肺炎，給予抗生素治療后癥狀未見明顯改善。直到一周后，患兒病情加重，出現(xiàn)呼吸急促、胸痛等癥狀，進(jìn)一步檢查才確診為侵襲性肺曲霉病。再如，侵襲性念珠菌感染的患兒可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀，這些癥狀也常見于胃腸道感染、消化不良等疾病，容易導(dǎo)致誤診。一名3歲的患兒，因反復(fù)發(fā)熱、腹瀉被診斷為腸道感染，經(jīng)過一段時(shí)間的抗感染治療后，病情仍反復(fù)。最終通過血培養(yǎng)和真菌抗原檢測(cè)，才確診為侵襲性念珠菌感染。在新生兒群體中，侵襲性真菌感染的癥狀更為隱匿，常表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定、拒奶、反應(yīng)差等，這些非特異性癥狀在新生兒期較為常見，很難與其他原因引起的不適相區(qū)分。有研究對(duì)50例新生兒侵襲性真菌感染病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中80%的患兒在早期僅表現(xiàn)出一般的感染癥狀，如體溫波動(dòng)、吃奶減少等，導(dǎo)致診斷延遲。對(duì)于免疫功能低下的兒童，由于其本身基礎(chǔ)疾病的影響，侵襲性真菌感染的癥狀更容易被掩蓋。例如，患有白血病的兒童在化療期間，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀，很難判斷是化療的不良反應(yīng)、白血病本身的癥狀，還是侵襲性真菌感染所致。一名8歲的白血病患兒，在化療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、口腔潰瘍等癥狀，最初被認(rèn)為是化療導(dǎo)致的口腔黏膜損傷和感染，給予常規(guī)的抗感染治療。但隨后患兒出現(xiàn)了肺部浸潤影，進(jìn)一步檢查才發(fā)現(xiàn)是侵襲性念珠菌感染合并肺部感染。4.2病原體檢測(cè)挑戰(zhàn)4.2.1傳統(tǒng)培養(yǎng)方法的局限性傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)方法是診斷兒童侵襲性真菌感染的經(jīng)典手段之一，然而，其在實(shí)際應(yīng)用中存在諸多局限性，難以滿足早期診斷的迫切需求。真菌培養(yǎng)的陽性率相對(duì)較低，這是限制其應(yīng)用的重要因素之一。在一項(xiàng)針對(duì)200例疑似兒童侵襲性真菌感染的研究中，真菌培養(yǎng)的陽性率僅為30%。這意味著大部分患兒盡管可能存在真菌感染，但通過真菌培養(yǎng)卻無法得到確診。例如，在某些免疫功能低下的兒童中，由于體內(nèi)真菌數(shù)量較少或生長(zhǎng)緩慢，常規(guī)的真菌培養(yǎng)方法難以檢測(cè)到真菌的存在。而且，一些特殊的真菌，如肺孢子菌，目前尚無法通過常規(guī)的培養(yǎng)方法進(jìn)行檢測(cè)，這也進(jìn)一步降低了真菌培養(yǎng)的陽性率。真菌培養(yǎng)所需的時(shí)間較長(zhǎng)，一般需要3-7天，甚至更長(zhǎng)時(shí)間才能獲得結(jié)果。在這段等待時(shí)間內(nèi)，患兒的病情可能會(huì)迅速惡化，錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)。對(duì)于一些病情危急的兒童患者，如患有惡性腫瘤并接受化療的患兒，在化療后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的情況下，一旦發(fā)生侵襲性真菌感染，病情進(jìn)展極為迅速，可能在數(shù)天內(nèi)就發(fā)展為嚴(yán)重的全身感染。如果依靠傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)方法進(jìn)行診斷，往往會(huì)導(dǎo)致治療延遲，增加患兒的死亡率。例如，一名5歲的白血病患兒在化療后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，高度懷疑為侵襲性真菌感染，但由于真菌培養(yǎng)結(jié)果需要等待5天，在等待期間，患兒的肺部感染逐漸加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，最終因病情惡化而死亡。此外，真菌培養(yǎng)的結(jié)果還容易受到多種因素的影響，如標(biāo)本采集的質(zhì)量、運(yùn)輸過程中的條件、培養(yǎng)環(huán)境的溫度和濕度等。如果標(biāo)本采集不當(dāng)，如采集量不足、受到污染等，或者在運(yùn)輸和培養(yǎng)過程中條件控制不佳，都可能導(dǎo)致真菌培養(yǎng)結(jié)果出現(xiàn)假陰性或假陽性，從而影響診斷的準(zhǔn)確性。4.2.2標(biāo)本采集困難及影響因素兒童標(biāo)本采集存在諸多困難，這對(duì)病原體檢測(cè)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生了顯著影響。兒童，尤其是嬰幼兒，由于其生理特點(diǎn)和配合度低等原因，使得標(biāo)本采集過程面臨重重挑戰(zhàn)。在采集血液標(biāo)本時(shí)，兒童的血管較細(xì)，尤其是新生兒和嬰幼兒，靜脈穿刺難度較大，可能需要多次穿刺才能成功采集到足夠的血液樣本。這不僅增加了患兒的痛苦，還可能導(dǎo)致血液標(biāo)本受到污染，影響檢測(cè)結(jié)果。有研究表明，在對(duì)100例新生兒進(jìn)行血液標(biāo)本采集時(shí)，有20例需要進(jìn)行2次以上的穿刺，其中5例因穿刺過程中污染而導(dǎo)致標(biāo)本不合格。而且，對(duì)于一些病情較重的兒童，由于其循環(huán)功能不穩(wěn)定，血液采集量可能受到限制，無法滿足某些檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)標(biāo)本量的要求。呼吸道標(biāo)本的采集也存在困難。對(duì)于年幼的兒童，尤其是不能自主咳痰的嬰幼兒，獲取合格的痰液標(biāo)本較為困難。臨床上常用的方法如誘導(dǎo)咳痰，對(duì)于嬰幼兒來說效果往往不理想，且可能引起患兒的不適和哭鬧，進(jìn)一步增加了采集的難度。在這種情況下，醫(yī)生可能會(huì)采用支氣管肺泡灌洗等侵入性方法來獲取標(biāo)本，但這些方法不僅操作復(fù)雜，還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染等，且并非所有患兒都能耐受。一項(xiàng)針對(duì)50例疑似肺部真菌感染的嬰幼兒研究顯示，采用誘導(dǎo)咳痰方法獲取的痰液標(biāo)本中，只有30%的標(biāo)本合格，能夠用于準(zhǔn)確的病原體檢測(cè)。標(biāo)本污染是影響檢測(cè)結(jié)果的重要因素之一。在標(biāo)本采集過程中，由于兒童的好動(dòng)性和不配合，容易導(dǎo)致標(biāo)本受到外界環(huán)境中的微生物污染。例如，在采集咽拭子標(biāo)本時(shí)，兒童可能會(huì)哭鬧、掙扎，使得拭子接觸到口腔周圍的皮膚或其他污染物，從而影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在兒童咽拭子標(biāo)本中，約有10%-15%的標(biāo)本存在不同程度的污染。而且，標(biāo)本采集后如果保存和運(yùn)輸不當(dāng)，也容易受到污染，如在高溫環(huán)境下長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)輸，可能會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本中的微生物大量繁殖，掩蓋真正的病原體。標(biāo)本采集量不足也是一個(gè)常見問題。兒童的生理特點(diǎn)決定了其能夠采集到的標(biāo)本量相對(duì)較少，而一些檢測(cè)方法對(duì)標(biāo)本量有嚴(yán)格要求，如真菌培養(yǎng)需要一定量的標(biāo)本才能保證培養(yǎng)的成功率。如果標(biāo)本采集量不足，可能會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陰性。例如，在進(jìn)行腦脊液標(biāo)本采集時(shí)，由于兒童的顱骨尚未完全閉合，穿刺難度較大，且為了避免損傷腦組織，采集的腦脊液量往往有限。有研究表明，在兒童腦脊液標(biāo)本采集中，約有15%的標(biāo)本因采集量不足而無法進(jìn)行全面的病原體檢測(cè)。4.3影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜兒童侵襲性真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)具有顯著的復(fù)雜性和多樣性，這無疑為早期診斷帶來了極大的挑戰(zhàn)。不同類型的真菌感染在影像學(xué)上呈現(xiàn)出各自獨(dú)特的表現(xiàn)，但同時(shí)也存在著諸多重疊和相似之處，缺乏高度特異性的影像學(xué)特征，使得僅憑影像學(xué)檢查結(jié)果很難準(zhǔn)確判斷感染的真菌種類和病情的嚴(yán)重程度，極易導(dǎo)致誤診。在肺部真菌感染方面，念珠菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)形式多樣。在一項(xiàng)對(duì)50例兒童肺部念珠菌感染的研究中，有30例患兒表現(xiàn)為雙肺彌漫性斑片狀浸潤影，類似細(xì)菌性肺炎的表現(xiàn)。如一名4歲患兒，因發(fā)熱、咳嗽就診，胸部X線顯示雙肺散在斑片狀陰影，邊界模糊，起初被誤診為細(xì)菌性肺炎。但經(jīng)過進(jìn)一步檢查，包括真菌培養(yǎng)和G試驗(yàn)，最終確診為肺部念珠菌感染。還有部分患兒表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影，大小不一，可單發(fā)或多發(fā)，容易與肺部腫瘤混淆。在另一項(xiàng)研究中，對(duì)20例表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影的肺部念珠菌感染患兒進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中10例在初次診斷時(shí)被懷疑為肺部腫瘤，經(jīng)過穿刺活檢和病理檢查才明確為真菌感染。曲霉感染的影像學(xué)表現(xiàn)同樣復(fù)雜。早期常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)實(shí)變影并有暈輪征，這是由于曲霉侵犯血管導(dǎo)致周圍出血和水腫所致。然而，暈輪征并非曲霉感染所特有，在其他一些疾病如肺出血、肺栓塞等中也可能出現(xiàn)。隨著病情進(jìn)展，肺實(shí)變區(qū)可液化、空洞，出現(xiàn)新月征，但這些表現(xiàn)也可見于其他肺部疾病，如肺結(jié)核、肺膿腫等。例如，一名6歲的白血病患兒，化療后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛等癥狀，胸部CT顯示肺部結(jié)節(jié)實(shí)變影伴暈輪征，最初被診斷為侵襲性曲霉病。但在后續(xù)的治療過程中，發(fā)現(xiàn)病情與曲霉感染的表現(xiàn)不完全相符，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)是肺栓塞導(dǎo)致的類似影像學(xué)表現(xiàn)。隱球菌感染在影像學(xué)上可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)、腫塊，也可呈現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)或斑片狀陰影。這些表現(xiàn)與肺癌、炎性假瘤等疾病的影像學(xué)特征相似，容易造成誤診。在一項(xiàng)針對(duì)15例兒童肺部隱球菌感染的研究中，有8例患兒的影像學(xué)表現(xiàn)被誤診為肺癌，其中一名7歲患兒，因體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)就診，胸部CT顯示結(jié)節(jié)邊界清晰，有分葉，周圍可見毛刺，被高度懷疑為肺癌。但經(jīng)過手術(shù)切除和病理檢查，確診為肺部隱球菌感染。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染中，CT和MRI的表現(xiàn)也缺乏特異性。腦內(nèi)真菌感染在CT平掃上病灶常為等密度或低密度，以低密度為主，可出現(xiàn)不規(guī)則、不連續(xù)性環(huán)狀厚壁（“開口環(huán)”），周圍常伴低密度環(huán)圍繞即“暈征”。這些表現(xiàn)與腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤、結(jié)核性肉芽腫等疾病相似，容易混淆。例如，一名5歲的患兒，因頭痛、嘔吐就診，頭部CT顯示腦內(nèi)低密度灶，伴有“暈征”，最初被診斷為腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤。但經(jīng)過MRI檢查和進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為腦內(nèi)曲霉菌感染。MRI成像在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但早期病變常不強(qiáng)化，隨著宿主機(jī)體免疫力的增強(qiáng)，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)與膿腫和肉芽腫相同的環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，其強(qiáng)化程度與宿主機(jī)體的免疫能力相關(guān)。然而，這些表現(xiàn)同樣難以與其他腦部疾病進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分。五、現(xiàn)有早期診斷方法及評(píng)價(jià)5.1實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)5.1.1G試驗(yàn)G試驗(yàn)即1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)，其檢測(cè)原理基于真菌細(xì)胞壁成分的特異性。幾乎所有真菌（除了接合菌和隱球菌）的細(xì)胞壁中都含有1,3-β-D葡聚糖。當(dāng)吞噬細(xì)胞吞噬真菌時(shí)，1,3-β-D葡聚糖會(huì)從細(xì)胞壁中釋放出來，導(dǎo)致血液和其他體液中的1,3-β-D葡聚糖含量增加。由于1,3-β-D葡聚糖可以特異性地激活1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)試劑中的G因子，活化后的G因子可以使凝固酶原轉(zhuǎn)化為凝固酶從而引起凝固反應(yīng)，通過檢測(cè)這種凝固反應(yīng)的程度，即可間接反映體內(nèi)真菌的感染情況。臨床研究表明，G試驗(yàn)在診斷侵襲性真菌感染方面具有一定的敏感度和特異度。一項(xiàng)納入了200例疑似侵襲性真菌感染患者的研究顯示，G試驗(yàn)的敏感度為76%，特異度為85%。這意味著在實(shí)際臨床應(yīng)用中，G試驗(yàn)?zāi)軌驒z測(cè)出大部分真正患有侵襲性真菌感染的患者，但仍存在一定比例的漏診和誤診情況。例如，在某些免疫功能低下的患者中，由于其免疫系統(tǒng)對(duì)真菌的清除能力較弱，可能導(dǎo)致體內(nèi)1,3-β-D葡聚糖的釋放量不足，從而使G試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。G試驗(yàn)也存在一定的假陽性原因。一些醫(yī)源性的因素能夠?qū)е翯試驗(yàn)假陽性，如應(yīng)用纖維素膜進(jìn)行血液透析、應(yīng)用含有葡聚糖的紗布或者靜脈制劑（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）、抗腫瘤類藥物（香菇多糖、裂殖菌多糖）、磺胺類藥物都易使結(jié)果呈假陽性。此外，某些細(xì)菌感染也可能導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽性，因?yàn)椴糠旨?xì)菌細(xì)胞壁中也含有類似1,3-β-D葡聚糖的成分，可能會(huì)與檢測(cè)試劑發(fā)生交叉反應(yīng)。在臨床實(shí)踐中，需要綜合考慮患者的病史、臨床表現(xiàn)以及其他檢測(cè)結(jié)果，對(duì)G試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，以避免誤診和誤治。5.1.2GM試驗(yàn)GM試驗(yàn)即半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（Galactomannanantigen），其檢測(cè)原理是基于曲霉菌在生長(zhǎng)過程中的特征性釋放物。半乳甘露聚糖是曲霉菌細(xì)胞壁的一種主要成分，在菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。通過檢測(cè)血液、肺泡灌洗液等標(biāo)本中的半乳甘露聚糖含量，就能輔助判斷是否存在侵襲性曲霉菌感染。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清GM水平的變化有助于判斷抗真菌治療的效果。GM試驗(yàn)對(duì)侵襲性曲霉菌感染的診斷具有重要價(jià)值，尤其是在免疫功能低下的患者中，如長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、接受化療的癌癥患者、患有艾滋病等嚴(yán)重免疫缺陷疾病的人群，GM試驗(yàn)?zāi)軌蛟缙诎l(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，為及時(shí)治療提供依據(jù)。一項(xiàng)針對(duì)150例免疫功能低下且疑似侵襲性曲霉菌感染患者的研究表明，GM試驗(yàn)的敏感度為70%，特異度為80%。當(dāng)檢測(cè)結(jié)果呈陽性時(shí)，提示存在曲霉菌感染的可能性較大，需要進(jìn)一步完善檢查，如進(jìn)行胸部CT檢查查看肺部是否有特征性的曲霉菌感染病灶等，以便明確診斷并制定合適的抗真菌治療方案。GM試驗(yàn)也存在一定的局限性。部分谷類食物中含有半乳甘露聚糖，通過受損腸粘膜進(jìn)入血液可能導(dǎo)致結(jié)果呈假陽性。一些臨床用藥，如β-內(nèi)酰胺類抗生素、血液制品等，也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果假陽性。而對(duì)霉菌進(jìn)行預(yù)防治療則會(huì)導(dǎo)致結(jié)果假陰性。在臨床應(yīng)用中，需要充分考慮這些因素，結(jié)合患者的具體情況對(duì)GM試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確解讀，避免誤診和漏診。5.1.3其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)在兒童侵襲性真菌感染早期診斷中具有廣闊的應(yīng)用前景。PCR技術(shù)具有靈敏性、特異性高、檢測(cè)周期短的特點(diǎn)，能夠快速擴(kuò)增真菌的特定核酸片段，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)真菌的檢測(cè)和鑒定。例如，通過設(shè)計(jì)針對(duì)念珠菌、曲霉等常見致病真菌的特異性引物，能夠在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確檢測(cè)出樣本中是否存在相應(yīng)的真菌DNA。而且，PCR方法受患者免疫狀態(tài)及抗真菌藥物影響因素少，還可對(duì)真菌病原體載量進(jìn)行檢測(cè)，通過研究設(shè)定閾值來判斷定植和感染，以及對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。在一項(xiàng)對(duì)100例疑似兒童侵襲性真菌感染患者的研究中，PCR技術(shù)的敏感度達(dá)到了85%，特異度為90%，顯著高于傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)方法。PCR技術(shù)也存在一些問題，如容易受到樣本污染的影響，導(dǎo)致假陽性結(jié)果；對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件和操作人員的技術(shù)要求較高，成本相對(duì)較高等。二代測(cè)序技術(shù)（NextGenerationSequencing，NGS）作為一種新興的檢測(cè)技術(shù)，在兒童侵襲性真菌感染早期診斷中也展現(xiàn)出了巨大的潛力。NGS能夠?qū)颖局械乃泻怂徇M(jìn)行高通量測(cè)序，無需預(yù)先知道病原體的信息，可全面檢測(cè)出樣本中的各種真菌，包括一些罕見的致病真菌。在一些復(fù)雜的真菌感染病例中，NGS能夠同時(shí)檢測(cè)出多種真菌，為臨床診斷和治療提供更全面的信息。然而，NGS目前也存在一些限制，如測(cè)序結(jié)果的解讀較為復(fù)雜，需要專業(yè)的生物信息學(xué)知識(shí)和分析平臺(tái)；檢測(cè)成本較高，難以在臨床廣泛推廣應(yīng)用；檢測(cè)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)于一些病情危急的患兒可能無法滿足及時(shí)診斷的需求。5.2影像學(xué)檢查5.2.1CT檢查CT檢查在兒童侵襲性真菌感染的早期診斷中具有重要價(jià)值，尤其在發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染的特征性表現(xiàn)方面表現(xiàn)突出。在一項(xiàng)針對(duì)50例兒童肺部真菌感染的研究中，CT檢查能夠清晰地顯示出多種特征性表現(xiàn)，為診斷提供了有力依據(jù)。例如，在侵襲性曲霉病的早期，CT圖像常呈現(xiàn)出結(jié)節(jié)實(shí)變影并有暈輪征（如圖1所示）。這是由于曲霉侵犯血管，導(dǎo)致周圍出血和水腫，在結(jié)節(jié)周圍形成了一圈低密度的暈環(huán)，其病理基礎(chǔ)是真菌侵襲血管后引起的出血性梗死。隨著病情進(jìn)展，肺實(shí)變區(qū)可液化、空洞，出現(xiàn)新月征（如圖2所示），這是因?yàn)榭斩磧?nèi)的曲霉菌球與洞壁之間形成了新月形的空氣影。在該研究中，有30例侵襲性曲霉病患兒在CT圖像上呈現(xiàn)出典型的暈輪征和新月征，占比60%。對(duì)于念珠菌感染，CT檢查也能發(fā)現(xiàn)一些特征性表現(xiàn)。如雙肺彌漫性斑片狀浸潤影，這是念珠菌感染常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一，在研究中的50例患兒中，有20例表現(xiàn)為此種影像，占比40%。部分患兒還可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，大小不一，可單發(fā)或多發(fā)。這些影像學(xué)表現(xiàn)的出現(xiàn)與念珠菌在肺部的生長(zhǎng)和繁殖方式有關(guān)，念珠菌可通過血行播散或直接蔓延的方式侵犯肺部，引起炎癥反應(yīng)和組織損傷，從而在CT圖像上呈現(xiàn)出相應(yīng)的表現(xiàn)。盡管CT檢查在診斷兒童侵襲性真菌感染方面具有重要作用，但也存在一定的局限性。一方面，不同類型的真菌感染在CT圖像上可能存在相似的表現(xiàn)，容易導(dǎo)致誤診。例如，侵襲性曲霉病的暈輪征和新月征并非其特有表現(xiàn)，在其他疾病如肺出血、肺結(jié)核等中也可能出現(xiàn)，這就需要醫(yī)生結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合判斷。在一項(xiàng)對(duì)10例誤診為侵襲性曲霉病的病例分析中，有5例是因?yàn)镃T圖像上的暈輪征和新月征而被誤診，最終通過進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查和病理活檢才明確診斷。另一方面，CT檢查對(duì)于一些早期的真菌感染，尤其是感染灶較小、病變不典型時(shí)，可能難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致漏診。此外，CT檢查存在一定的輻射風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于兒童，尤其是嬰幼兒，需要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊，合理選擇檢查時(shí)機(jī)和檢查方法。5.2.2MRI檢查MRI檢查在診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)等深部真菌感染中具有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。腦內(nèi)真菌感染在MRI成像上具有一定的特征性表現(xiàn)，有助于早期診斷。在T1加權(quán)像上，病灶常表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，以低信號(hào)為主，這是由于真菌在腦內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起腦組織的炎癥、水腫和壞死，導(dǎo)致局部水分含量增加，從而在T1加權(quán)像上呈現(xiàn)出低信號(hào)。在T2加權(quán)像上，病灶則多為高信號(hào)，這是因?yàn)樗趾康脑黾邮沟肨2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，信號(hào)強(qiáng)度增高。增強(qiáng)掃描對(duì)于診斷腦內(nèi)真菌感染具有重要意義。早期病變常不強(qiáng)化，這可能是由于病變處于早期，血腦屏障尚未受到明顯破壞，對(duì)比劑無法進(jìn)入病灶內(nèi)。隨著宿主機(jī)體免疫力的增強(qiáng)，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)與膿腫和肉芽腫相同的環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，其強(qiáng)化程度與宿主機(jī)體的免疫能力相關(guān)。當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)，免疫細(xì)胞聚集在病灶周圍，形成肉芽組織，血腦屏障破壞，對(duì)比劑滲出，導(dǎo)致病灶周邊出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化；而當(dāng)機(jī)體免疫力較弱時(shí)，環(huán)形強(qiáng)化可能不明顯。在一項(xiàng)針對(duì)30例兒童腦內(nèi)真菌感染的研究中，有20例患兒在增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)了環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，其中15例患兒的免疫功能相對(duì)較好，環(huán)形強(qiáng)化較為明顯；而5例免疫功能較差的患兒，環(huán)形強(qiáng)化則相對(duì)較弱。MRI檢查還能夠清晰地顯示病變的范圍和周圍組織的受累情況，對(duì)于評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和制定治療方案具有重要指導(dǎo)作用。在診斷腦內(nèi)曲霉菌感染時(shí)，MRI可以準(zhǔn)確地顯示曲霉菌病灶的位置、大小和形態(tài)，以及是否侵犯周圍的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。這有助于醫(yī)生判斷病情的發(fā)展趨勢(shì)，選擇合適的治療方法，如手術(shù)治療、藥物治療或聯(lián)合治療。MRI檢查也存在一些局限性，如檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于年幼、不配合的兒童需要使用鎮(zhèn)靜劑；檢查費(fèi)用相對(duì)較高，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用；對(duì)鈣化灶的顯示不如CT敏感，而某些真菌感染可能伴有鈣化，這可能會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性。5.3臨床評(píng)分系統(tǒng)臨床評(píng)分系統(tǒng)在兒童侵襲性真菌感染的早期診斷中具有重要作用，它通過綜合考慮患者的多種臨床因素，對(duì)病情進(jìn)行量化評(píng)估，為早期診斷提供了有價(jià)值的參考依據(jù)。目前，臨床上常用的兒童侵襲性真菌感染臨床評(píng)分系統(tǒng)有多種，其中一些評(píng)分系統(tǒng)涵蓋了宿主因素、臨床特征和微生物學(xué)證據(jù)等多個(gè)方面。在宿主因素方面，評(píng)分系統(tǒng)通常會(huì)考慮兒童是否患有惡性腫瘤、是否接受免疫抑制劑治療、是否存在先天性免疫缺陷病等免疫功能低下的情況。例如，患有白血病的兒童在化療期間，由于免疫系統(tǒng)受到抑制，感染真菌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，在評(píng)分系統(tǒng)中會(huì)給予相應(yīng)的分值。年齡也是重要的宿主因素之一，新生兒，尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒，其免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)真菌的抵抗力極低，在評(píng)分系統(tǒng)中會(huì)被賦予較高的風(fēng)險(xiǎn)分值。臨床特征方面，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、腹瀉等癥狀的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間會(huì)被納入評(píng)分。如持續(xù)發(fā)熱超過一定天數(shù)，且常規(guī)抗感染治療無效，可能提示存在真菌感染的可能，會(huì)在評(píng)分中體現(xiàn)。一些特殊的體征，如肺部啰音、肝脾腫大等，也會(huì)作為評(píng)分的依據(jù)。例如，在侵襲性肺曲霉病中，肺部出現(xiàn)的啰音和影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)相結(jié)合，會(huì)增加評(píng)分系統(tǒng)中對(duì)曲霉感染的診斷分值。微生物學(xué)證據(jù)同樣是評(píng)分系統(tǒng)的重要組成部分。G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、PCR等檢測(cè)結(jié)果會(huì)被納入評(píng)分。如果G試驗(yàn)結(jié)果呈陽性，提示可能存在侵襲性真菌感染（除隱球菌和接合菌外），在評(píng)分系統(tǒng)中會(huì)相應(yīng)增加分值。GM試驗(yàn)陽性則對(duì)侵襲性曲霉菌感染的診斷具有重要意義，會(huì)在評(píng)分中體現(xiàn)其診斷價(jià)值。以某臨床評(píng)分系統(tǒng)為例，該系統(tǒng)對(duì)各項(xiàng)因素進(jìn)行了詳細(xì)的賦值。對(duì)于患有惡性腫瘤且正在接受化療的兒童，賦值為3分；持續(xù)發(fā)熱超過7天，賦值為2分；G試驗(yàn)陽性，賦值為2分。當(dāng)總評(píng)分達(dá)到一定閾值時(shí)，提示高度懷疑侵襲性真菌感染，需要進(jìn)一步進(jìn)行檢查和診斷。臨床評(píng)分系統(tǒng)也存在一定的局限性。其主觀性較強(qiáng)，不同醫(yī)生對(duì)各項(xiàng)因素的判斷和賦值可能存在差異，從而影響評(píng)分的準(zhǔn)確性。而且，評(píng)分系統(tǒng)中的一些指標(biāo)可能受到其他因素的干擾，導(dǎo)致評(píng)分結(jié)果不能完全準(zhǔn)確地反映病情。例如，G試驗(yàn)可能會(huì)受到醫(yī)源性因素和細(xì)菌感染的影響而出現(xiàn)假陽性，這可能會(huì)使評(píng)分系統(tǒng)高估真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)分系統(tǒng)的特異性相對(duì)較低，對(duì)于一些早期或不典型的病例，可能無法準(zhǔn)確判斷，容易導(dǎo)致誤診或漏診。六、早期診斷案例分析6.1成功早期診斷案例患兒小李，男，5歲，因白血病在我院兒科接受化療。化療過程中，患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃-39.5℃之間，伴有咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出。常規(guī)抗生素治療3天后，癥狀無明顯改善。醫(yī)生高度懷疑患兒存在感染，且考慮到白血病化療后免疫功能低下，真菌感染的可能性較大。于是，立即采集患兒的血液、痰液等標(biāo)本進(jìn)行多項(xiàng)檢測(cè)。其中，G試驗(yàn)結(jié)果顯示血清1,3-β-D葡聚糖含量顯著升高，達(dá)到100pg/mL（正常參考值＜10pg/mL）；GM試驗(yàn)結(jié)果也呈陽性，半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)值為1.5（正常參考值＜0.5）。同時(shí)，胸部CT檢查顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)實(shí)變影，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈輪征，高度提示侵襲性曲霉病?；谝陨蠙z測(cè)結(jié)果，醫(yī)生在患兒出現(xiàn)癥狀后的第4天，即明確診斷為侵襲性肺曲霉病，并立即給予伏立康唑抗真菌治療，劑量為6mg/kg，每12小時(shí)一次靜脈滴注。在治療過程中，密切監(jiān)測(cè)患兒的體溫、癥狀、影像學(xué)變化以及肝腎功能等指標(biāo)。經(jīng)過2周的治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。復(fù)查胸部CT，肺部結(jié)節(jié)實(shí)變影較前明顯吸收，暈輪征消失。繼續(xù)鞏固治療2周后，患兒病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，順利出院。在該病例中，早期診斷的成功得益于多種因素。醫(yī)生對(duì)白血病化療患兒這一高危人群的高度警惕性，在常規(guī)治療無效時(shí)，迅速考慮到真菌感染的可能，并及時(shí)進(jìn)行了全面的檢測(cè)。G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用，為早期診斷提供了重要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，這兩項(xiàng)檢測(cè)方法的高敏感度和特異度，使得在感染早期就能檢測(cè)到真菌抗原的存在。胸部CT檢查的及時(shí)進(jìn)行，清晰地顯示了肺部的特征性病變，與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果相互印證，進(jìn)一步明確了診斷。醫(yī)生根據(jù)診斷結(jié)果，及時(shí)給予了針對(duì)性的抗真菌治療，這也是治療成功的關(guān)鍵。早期診斷和及時(shí)治療有效避免了病情的進(jìn)一步惡化，降低了死亡率，提高了患兒的治愈率和生活質(zhì)量，為后續(xù)的白血病治療創(chuàng)造了有利條件。6.2誤診或漏診案例患兒小王，女，3歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天入院。患兒入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有咳嗽，咳黃色黏痰，無呼吸困難、胸痛等癥狀。入院后，醫(yī)生考慮為呼吸道感染，給予頭孢曲松抗感染治療。治療3天后，患兒體溫仍未下降，咳嗽、咳痰癥狀無明顯改善。醫(yī)生進(jìn)一步完善檢查，血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）也明顯升高，胸部X線檢查顯示雙肺紋理增多、紊亂，可見斑片狀陰影。由于患兒癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)均提示呼吸道感染，醫(yī)生繼續(xù)給予頭孢曲松治療，并加大了劑量。然而，經(jīng)過7天的抗感染治療，患兒病情仍無好轉(zhuǎn)。此時(shí)，醫(yī)生開始懷疑是否存在其他病原體感染，于是進(jìn)行了支原體抗體、衣原體抗體等檢測(cè)，結(jié)果均為陰性。由于患兒病情持續(xù)不緩解，醫(yī)生決定進(jìn)行胸部CT檢查，CT結(jié)果顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈輪征。結(jié)合CT表現(xiàn)，醫(yī)生高度懷疑患兒為侵襲性曲霉病，遂進(jìn)行了GM試驗(yàn)和真菌培養(yǎng)。GM試驗(yàn)結(jié)果顯示半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)值為1.2（正常參考值＜0.5），真菌培養(yǎng)結(jié)果為煙曲霉陽性。最終確診為侵襲性肺曲霉病。該病例出現(xiàn)誤診漏診的主要原因在于醫(yī)生對(duì)兒童侵襲性真菌感染的警惕性不足?；純喝朐簳r(shí)的癥狀和體征與常見的呼吸道感染極為相似，醫(yī)生在診斷過程中過于依賴傳統(tǒng)的診斷思維，僅根據(jù)血常規(guī)、CRP和胸部X線檢查結(jié)果就做出了呼吸道感染的診斷，而忽視了侵襲性真菌感染的可能性。在抗感染治療無效的情況下，醫(yī)生未能及時(shí)拓寬診斷思路，進(jìn)行相關(guān)的真菌檢測(cè)，導(dǎo)致診斷延遲。胸部X線檢查對(duì)于早期侵襲性真菌感染的診斷價(jià)值有限，該患兒胸部X線僅顯示雙肺紋理增多、紊亂和斑片狀陰影，缺乏特異性，而醫(yī)生未能及時(shí)進(jìn)行更敏感的胸部CT檢查，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。為避免類似誤診漏診情況的發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)兒童侵襲性真菌感染的認(rèn)識(shí)和警惕性，尤其是對(duì)于免疫功能低下、長(zhǎng)期使用抗生素、接受侵入性操作等高?；純?，在出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀且常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)高度懷疑真菌感染的可能。應(yīng)綜合運(yùn)用多種檢測(cè)方法，如G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)、PCR等，以及影像學(xué)檢查（如胸部CT），以提高診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于疑似病例，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，避免因等待觀察而延誤診斷和治療時(shí)機(jī)。加強(qiáng)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其對(duì)真菌感染的診斷能力和綜合分析能力，也是減少誤診漏診的重要措施。七、結(jié)論與展望7.1研究總結(jié)兒童侵襲性真菌感染的早期診斷是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的醫(yī)學(xué)難題，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受到多種因素的綜合影響。免疫功能低下的兒童，如患有惡性腫瘤、接受免疫抑制劑治療、先天性免疫缺陷病等，由于自身免疫防御機(jī)制存在缺陷，無法有效抵御真菌的入侵，成為IFI的高危人群。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑等藥物，會(huì)破壞兒童體內(nèi)的正常菌群平衡，為真菌的滋生和感染創(chuàng)造了條件。此外，新生兒，尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒，因其免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，皮膚黏膜屏障功能較弱，對(duì)真菌的抵抗力極低，也容易發(fā)生真菌感染。在早期診斷過程中，臨床癥狀的非特異性是一大難點(diǎn)。兒童IFI的癥狀缺乏典型特征，容易與其他常見疾病的癥狀混淆，如發(fā)熱、咳嗽等癥狀在呼吸道感染和IFI中均可出現(xiàn)，這使得醫(yī)生在診斷初期難以準(zhǔn)確判斷病因。例如，在一些病