PAGE1城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的困境及其對(duì)策研究——基于柳州市的調(diào)查1引言1.1研究背景時(shí)至今日，在政策的引導(dǎo)和推動(dòng)下，家庭醫(yī)生個(gè)性簽約服務(wù)得到進(jìn)一步推進(jìn)與深化[1]。為落實(shí)《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》要求，2016年國(guó)家發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，其中明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容[2]，以滿足居民多元化健康需求。2022年國(guó)家發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成為健康中國(guó)建設(shè)的重要舉措，其中明確了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中基本服務(wù)包和個(gè)性化服務(wù)包的內(nèi)涵[3]，完善了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的保障機(jī)制[4]。廣西在國(guó)家的要求下建立完善相應(yīng)政策文件，2022年，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)等6部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施意見的通知》，其中明確家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包（基礎(chǔ)服務(wù)包、個(gè)性化服務(wù)包兩類）分別在城市和農(nóng)村地區(qū)的推進(jìn)模式[5]，以此優(yōu)化家庭醫(yī)生服務(wù)方式。2018年，柳州市衛(wèi)生計(jì)生委等5個(gè)部門制定了《柳州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及收付費(fèi)的實(shí)施方案（試行）》，進(jìn)一步規(guī)范柳州市簽約服務(wù)包及收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中明確了簽約服務(wù)包的種類（基礎(chǔ)服務(wù)包、個(gè)性服務(wù)包及其他）、簽約服務(wù)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)等內(nèi)容[6]。近年來，隨著工業(yè)化、人口老齡化進(jìn)程的加快，國(guó)民的生活方式和疾病譜也在不斷地改變[7]，基于傳統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包已經(jīng)不能滿足簽約居民自身健康的個(gè)性需求，為將全體人群納入健康管理范圍，各地特意推出個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包[8]，其中包含多項(xiàng)健康檢查治療及惠民政策等，使居民能享受到安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[9]。然而，家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)在政策執(zhí)行過程中還面臨著一些困境，其在發(fā)揮應(yīng)有的作用時(shí)存在一定程度的阻礙。1.2研究目的及意義1.2.1研究目的本研究將圍繞城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的困境展開深入分析，旨在找出相應(yīng)對(duì)策，改善城市居民獲取個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果，以滿足城市居民自身健康的個(gè)性需求。1.2.2理論意義我國(guó)具體對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的研究很少，相應(yīng)的研究成果較少，研究不夠系統(tǒng)和深入。本研究試圖利用現(xiàn)有理論，結(jié)合當(dāng)前家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的實(shí)際情況，進(jìn)一步豐富我國(guó)對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的研究，為以后的研究提供一定的參考價(jià)值。1.2.3實(shí)踐意義基于在柳州市開展的調(diào)查，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)現(xiàn)狀的認(rèn)識(shí)，深入分析簽約社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)時(shí)所面臨的困境。針對(duì)簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)時(shí)所面臨的困境，提出相應(yīng)的對(duì)策，改善城市社區(qū)居民獲取個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。1.3國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.3.1國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀第一，關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知情況與利用情況研究。家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)近年來在中國(guó)得到了廣泛推廣，特別是全國(guó)各地的實(shí)施情況引起了眾多學(xué)者的關(guān)注和研究。梁建國(guó)等學(xué)者的研究[10]表明，盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在政策推廣下取得了一定的進(jìn)展，但公眾對(duì)此服務(wù)的認(rèn)知程度仍有限。他們的研究指出，居民對(duì)家庭醫(yī)生的作用和服務(wù)范圍存在一定的誤解，這可能影響他們簽約和利用服務(wù)的意愿。同樣，王瑩的研究[11]也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知不足，導(dǎo)致服務(wù)利用率不高。梁婧等[12]和陳雙嶺等[13]學(xué)者的研究集中在居民對(duì)個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知與意愿上。他們的研究發(fā)現(xiàn)，雖然居民普遍認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)是有益的，但他們對(duì)如何獲得這些服務(wù)以及這些服務(wù)具體含義的了解不足。這種信息不對(duì)稱可能導(dǎo)致居民未能充分利用可用的醫(yī)療資源。徐健等學(xué)者的研究[14]聚焦于特定人群——中青年樓宇人群的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需求及滿足狀況。他們的調(diào)查顯示，這一人群對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)有較高的需求，尤其是在健康咨詢、慢性病管理和預(yù)防保健方面。然而，現(xiàn)有的服務(wù)供給與這些需求之間存在差距，導(dǎo)致服務(wù)的滿足度不高。現(xiàn)有研究表明，盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在理論上是一個(gè)有益的醫(yī)療服務(wù)模式，但在實(shí)際操作中仍面臨諸多挑戰(zhàn)。公眾對(duì)這一服務(wù)的認(rèn)知不足，服務(wù)內(nèi)容與居民需求之間存在脫節(jié)，以及個(gè)性化服務(wù)的缺乏，都是當(dāng)前需要重點(diǎn)關(guān)注和改進(jìn)的地方。為了提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效率和滿意度，需要加強(qiáng)對(duì)公眾的宣傳教育，以確保居民充分了解并有效利用這些服務(wù)。同時(shí)，也需要對(duì)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，更好地滿足不同群體的特定需求。第二，關(guān)于簽約家庭醫(yī)生服務(wù)時(shí)的困境與對(duì)策研究。在中國(guó)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為提升基層醫(yī)療服務(wù)水平的重要舉措，近年來受到了廣泛的關(guān)注。然而，在實(shí)際推行過程中，這一服務(wù)體系也遇到了不少困難和挑戰(zhàn)。張霄艷等學(xué)者的研究[15]指出，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在試點(diǎn)階段面臨著多方面的困境。其中，醫(yī)生專業(yè)能力不足、服務(wù)資源匱乏、以及患者對(duì)服務(wù)內(nèi)容理解不足是主要問題。這些問題直接影響了服務(wù)的質(zhì)量和效果，減弱了居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的信任和依賴。譚琳婧的研究[16]則從監(jiān)管角度出發(fā)，指出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的監(jiān)管體系不健全，缺乏有效的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)機(jī)制。對(duì)于這些困境，張霄艷等學(xué)者[15]提出了一系列對(duì)策。包括加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)，提升其專業(yè)技能；優(yōu)化資源配置，確保服務(wù)的質(zhì)量；以及加強(qiáng)對(duì)居民的健康教育，提高他們對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的認(rèn)知度。王藝園等學(xué)者的研究[17]則從供方即醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的視角出發(fā)，分析了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在簽約服務(wù)中的工作感知及其影響因素。他們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)普遍面臨著工作壓力大、激勵(lì)機(jī)制不足、以及專業(yè)發(fā)展空間有限等問題。這些因素不僅影響了醫(yī)生的工作積極性，也間接影響了服務(wù)的質(zhì)量和效果。劉智敏等學(xué)者的研究[18]則集中于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容及其優(yōu)化路徑。他們指出，目前的簽約服務(wù)協(xié)議過于泛化，缺乏針對(duì)性和個(gè)性化。他們建議，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同居民的健康需求和特點(diǎn)，制定更為細(xì)化和個(gè)性化的服務(wù)協(xié)議，以提高服務(wù)的針對(duì)性和有效性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實(shí)施過程中遇到了諸多困難，包括醫(yī)生專業(yè)能力、資源配置、居民認(rèn)知、監(jiān)管體系、工作激勵(lì)和協(xié)議制定等方面的問題。為了解決這些問題，需要從多個(gè)角度出發(fā)，包括加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、優(yōu)化資源配置、提高居民健康意識(shí)、建立健全監(jiān)管體系、完善激勵(lì)機(jī)制，以及制定更為個(gè)性化的服務(wù)協(xié)議。只有綜合施策，才能有效推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約。1.3.2國(guó)外研究現(xiàn)狀第一，關(guān)于家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的社會(huì)資本和評(píng)估的研究。在國(guó)外的研究中，關(guān)于城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的社會(huì)資本和服務(wù)評(píng)估方面，XuX等學(xué)者的研究[19]聚焦于社會(huì)資本在中國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的作用。社會(huì)資本是指社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中形成的信任、互助和合作關(guān)系。這項(xiàng)研究探討了社會(huì)資本在促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面的作用。研究可能涵蓋了社區(qū)層面的社會(huì)資本，包括居民之間的信任和合作關(guān)系，以及與家庭醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)。通過分析社會(huì)資本的作用，研究可以為提高家庭醫(yī)生服務(wù)的社會(huì)支持和參與度提供有效的對(duì)策。JunL,YifangR的研究[20]集中于對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢性病管理中的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)估。這表明國(guó)外學(xué)者更關(guān)注家庭醫(yī)生服務(wù)在特定健康領(lǐng)域的實(shí)際效果。通過評(píng)價(jià)和估計(jì)家庭醫(yī)生服務(wù)在慢性病患者管理時(shí)的應(yīng)用效果，可以更好地了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)患者健康狀況的影響。這類研究可能涉及服務(wù)的持續(xù)性、患者的滿意度、以及慢性病的管理效果等方面的指標(biāo)，為提高服務(wù)質(zhì)量提供了實(shí)證基礎(chǔ)。這兩項(xiàng)研究提供了社會(huì)資本和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果方面的國(guó)際視角，不僅對(duì)理解國(guó)外類似服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)提供了有益的參考，同時(shí)也為我們?cè)趪?guó)內(nèi)制定家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)策略時(shí)提供了啟示，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)資本和服務(wù)效果的關(guān)鍵作用。第二，關(guān)于醫(yī)療服務(wù)挑戰(zhàn)與知識(shí)實(shí)踐的研究。在國(guó)外的文獻(xiàn)中，關(guān)于城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)挑戰(zhàn)和知識(shí)實(shí)踐方面的研究，BrownJ,FraehlichC的研究[21]關(guān)注于高貧困城市社區(qū)中原住民家庭服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨的挑戰(zhàn)。這項(xiàng)研究揭示了在資源有限的環(huán)境下，提供高質(zhì)量健康服務(wù)的困難，特別是對(duì)于原住民社區(qū)。研究可能包括了對(duì)于文化敏感性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、以及醫(yī)療資源分配不均等問題的探討。這些挑戰(zhàn)不僅影響了服務(wù)質(zhì)量，也可能影響到醫(yī)療服務(wù)的可及性和效果。HaiderI的文章[22]討論了醫(yī)生人才流失這一國(guó)家難題。這項(xiàng)研究可能關(guān)注于醫(yī)生移民的原因、影響以及可能的解決方案。人才流失不僅會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源的不足，還可能影響到醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和質(zhì)量。這對(duì)于需要長(zhǎng)期、持續(xù)關(guān)注的家庭醫(yī)生服務(wù)尤其重要。UwaezuokeA的研究[23]評(píng)估了尼日利亞大學(xué)教學(xué)醫(yī)院(UNTH)的醫(yī)生對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的知識(shí)和實(shí)踐。隨著技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療成為了醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)重要分支，特別是在疫情后的時(shí)代。這項(xiàng)研究可能探討了醫(yī)生對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)識(shí)、接受程度以及在實(shí)際工作中的應(yīng)用情況。遠(yuǎn)程醫(yī)療的有效實(shí)施對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和效率具有重要意義。不僅揭示了家庭醫(yī)生服務(wù)在特定社區(qū)和環(huán)境中面臨的挑戰(zhàn)，也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療人才培養(yǎng)和技術(shù)應(yīng)用在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的重要性。這些研究對(duì)于理解和應(yīng)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中的挑戰(zhàn)提供了重要的國(guó)際視角和啟示。綜上所述，過去研究者們?cè)诩彝メt(yī)生簽約服務(wù)領(lǐng)域的研究已經(jīng)取得顯著的進(jìn)展。國(guó)內(nèi)研究者們關(guān)注于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所面臨的挑戰(zhàn)和困境，如醫(yī)生的醫(yī)生專業(yè)能力、資源配置、居民認(rèn)知、監(jiān)管體系、工作激勵(lì)和協(xié)議制定等方面的問題，并提出相應(yīng)的措施。國(guó)外研究者從社會(huì)資本和家庭醫(yī)生服務(wù)效果的角度，強(qiáng)調(diào)了社會(huì)資本和服務(wù)效果的關(guān)鍵作用；他們還揭示了家庭醫(yī)生服務(wù)在特定社區(qū)和環(huán)境中面臨的挑戰(zhàn)，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療人才培養(yǎng)和技術(shù)應(yīng)用在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的重要性。以上研究多聚焦于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所面臨的挑戰(zhàn)和困境，部分學(xué)者針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所面臨的挑戰(zhàn)和困境提出制定更為個(gè)性化的服務(wù)協(xié)議的建議，然而，家庭醫(yī)生在個(gè)性化簽約服務(wù)過程中也面臨著一些困境，研究者們對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)所面臨的困境涉獵較少，本文將在各研究者們提供的啟示之下，分析造成城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)困境的原因，最終找到提高城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)簽約率的相應(yīng)對(duì)策。1.4研究?jī)?nèi)容和方法1.4.1研究?jī)?nèi)容通過訪談法和問卷調(diào)查法深入了解城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的現(xiàn)狀，歸納總結(jié)城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的困境及主要表現(xiàn)，結(jié)合個(gè)性化簽約的困境，分析造成城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)困境的原因，最終找到提高城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)簽約率的相應(yīng)對(duì)策。1.4.2研究方法第一，文獻(xiàn)研究法。通過對(duì)圖書館及中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)及外文庫(kù)中可以檢索相關(guān)的著作、期刊資料進(jìn)行分析，通過認(rèn)真閱讀與本研究相關(guān)度較高的文獻(xiàn)，找到與本課題相關(guān)的國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，從而對(duì)與本課題相關(guān)的研究提供思路和借鑒。第二，訪談法。在整合相關(guān)學(xué)者對(duì)于家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的研究成果基礎(chǔ)之上，以柳州市已簽約家庭醫(yī)生的社區(qū)居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生為訪談對(duì)象，通過訪談了解家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的簽約情況、社區(qū)居民簽約或未簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的原因、家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)存在的問題等，為本文的問卷設(shè)計(jì)提供論據(jù)支持。第三，問卷調(diào)查法。根據(jù)研究需要，設(shè)計(jì)問卷，以柳州市已簽約家庭醫(yī)生的社區(qū)居民、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。利用定性或定量的方法，把收集到的樣本數(shù)據(jù)歸納概括，加以分析樣本數(shù)據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系和意義，進(jìn)一步得到信度較高的資料。之后進(jìn)行梳理和總結(jié)，描述家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)簽約的情況，分析總結(jié)簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的影響因素。第四，問卷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法。本文通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)查閱的研究，制定關(guān)于柳州市社區(qū)居民家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查問卷和柳州市家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)個(gè)性化簽約服務(wù)工作情況調(diào)查問卷。通過IBMSPSSStatistics25建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2研究設(shè)計(jì)2.1相關(guān)概念界定2.1.1家庭醫(yī)生“家庭醫(yī)生”一詞最早來自美國(guó)醫(yī)學(xué)界，美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）對(duì)“家庭醫(yī)生”的定義，主要強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生必須接受家庭醫(yī)療專業(yè)的教育和嚴(yán)格的家庭醫(yī)療技能訓(xùn)練[24]，并擁有不同于其他醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的知識(shí)、觀點(diǎn)和技能，能為家庭每一名成員（包括不同性別、不同年齡），針對(duì)不同生理、心理或社會(huì)問題，提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健、健康維護(hù)和預(yù)防服務(wù)[24]。2.1.2家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以服務(wù)包的形式按周期服務(wù)，涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，可滿足居民多層次的健康需求[25]。簽約服務(wù)包一般分為基礎(chǔ)包和個(gè)性服務(wù)包兩種類型[25]?；A(chǔ)包是政府行為，不需要支付任何費(fèi)用；個(gè)性服務(wù)包是收費(fèi)的，費(fèi)用由簽約居民、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金三方根據(jù)相應(yīng)的比例一起支付。個(gè)性服務(wù)包是指由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)結(jié)合自身能力、特色等實(shí)際情況向簽約居民提供的約定服務(wù)項(xiàng)目[12]，簽約居民視自身需求和個(gè)體差異，可自愿選擇簽約一個(gè)或多個(gè)個(gè)性化服務(wù)包，還可以與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)商確定個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容。個(gè)性化簽約服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵可以全部協(xié)商增減，其中增值服務(wù)需按簽約周期支付個(gè)人的自費(fèi)部分，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以全市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，給予適當(dāng)優(yōu)惠。2.2研究思路本研究的研究思路主要為：文獻(xiàn)分析—實(shí)踐考察—理論分析—量化研究—對(duì)策探討的順序進(jìn)行。首先，通過文獻(xiàn)分析聚焦研究問題，全面整理國(guó)內(nèi)外有關(guān)城市社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究成果，找出需要深化的問題。其次，通過實(shí)踐考察和問卷編制，檢測(cè)問卷的信效度，以明確家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)情況。接著，通過量化研究歸結(jié)城市社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的主要表現(xiàn)，并建構(gòu)各因素之間的相互作用機(jī)制，明晰面臨的困境。最后，提出優(yōu)化家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的相應(yīng)對(duì)策，促進(jìn)其發(fā)展。2.3訪談訪談提綱針對(duì)家庭醫(yī)生及社區(qū)居民圍繞個(gè)性包服務(wù)簽約情況、居民簽約個(gè)性包的原因、簽約個(gè)性包服務(wù)存在的問題、居民滿意度及建議等展開，實(shí)地訪談了6名家庭醫(yī)生，8名社區(qū)居民（未簽約居民4名，已簽約居民2名），總結(jié)出柳州市除羊角山社區(qū)外，其他社區(qū)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約的居民并不多；未簽約原因在于個(gè)性化服務(wù)宣傳不到位、居民對(duì)個(gè)性化服務(wù)的不信任、服務(wù)價(jià)格不合適、服務(wù)項(xiàng)目過少、服務(wù)質(zhì)量不高、害怕整治效果不好等等；簽約原因在于能更好的管理和維護(hù)健康、能得到專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)、年紀(jì)大能得到保障、能夠建立起與家庭醫(yī)生的信任和良好的溝通、有針對(duì)自己疾病的項(xiàng)目等等。具體訪談提綱詳見附件三。2.4問卷設(shè)計(jì)在研究開展之前，參考訪談結(jié)果和同類型調(diào)查問卷，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)問卷，與指導(dǎo)老師進(jìn)行討論，對(duì)研究目的、方案和調(diào)查問卷等關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行討論研究，并根據(jù)導(dǎo)師建議完善研究方案，修正問卷內(nèi)容，以保障研究的順利開展。在正式調(diào)查實(shí)施前開展預(yù)調(diào)查，核查和調(diào)整量表的信度和效度，以確保問卷調(diào)查的科學(xué)性、有效性。調(diào)查問卷根據(jù)不同研究對(duì)象設(shè)計(jì)出不同的問卷。在對(duì)象為社區(qū)居民的調(diào)查問卷中，第一部分為社區(qū)居民的性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)情況、月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、是否有慢性病、是否簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)；第二部分為未簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的居民未簽約的原因、已簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的居民簽約的原因。在對(duì)象為家庭醫(yī)生的調(diào)查問卷中，第一部分為家庭醫(yī)生的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)個(gè)性化服務(wù)的內(nèi)容提供情況、家庭醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)的工作量占總工作量的比例、家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的實(shí)施效果；第二部分為家庭醫(yī)生居民簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)困難的原因。具體問卷詳見附件一和附件二。2.5問卷發(fā)放根據(jù)單純隨機(jī)抽樣方法，對(duì)柳州市6個(gè)城區(qū)的主要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（城中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、河西街道衛(wèi)生服務(wù)中心、天馬街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、職教園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、陽和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行編號(hào)，再利用計(jì)算器隨機(jī)數(shù)進(jìn)行隨機(jī)抽樣。抽取柳州市4個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（城中區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、河西街道衛(wèi)生服務(wù)中心、解放社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、職教園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及其周邊社區(qū)作為調(diào)查區(qū)域。2.6調(diào)查對(duì)象2.6.1社區(qū)居民柳州市簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的社區(qū)居民。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲、思維正常、交流無障礙；已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民；生理及精神狀態(tài)尚可，能獨(dú)立完成問卷咨詢。排除標(biāo)準(zhǔn)：未滿18周歲；未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民；不想?yún)⑴c問卷調(diào)查的居民。2.6.2家庭醫(yī)生柳州市提供家庭醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：不想?yún)⑴c問卷調(diào)查的家庭醫(yī)生。2.7樣本量計(jì)算2.7.1社區(qū)居民樣本量根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=Z2α/2P(1-P)/Δ2，其中P為居民簽約家庭醫(yī)生的簽約率，α取0.05，Δ容許誤差為0.05，根據(jù)查閱的相關(guān)資料，截至目前，柳州市簽約家庭醫(yī)生服務(wù)人數(shù)約195萬人，簽約率約為0.47，則計(jì)算社區(qū)居民樣本量為383人，將樣本量擴(kuò)大20%，能滿足本研究統(tǒng)計(jì)效能的最低樣本量為460人，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放115份調(diào)查問卷。結(jié)合既往相關(guān)研究調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，擬納入盡可能多的受試者以減少誤差偏倚，保證數(shù)據(jù)可靠性。2.7.2家庭醫(yī)生樣本量根據(jù)樣本量計(jì)算公式n=Z2α/2P(1-P)/Δ2，其中P為家庭醫(yī)生覆蓋率，α取0.05，Δ容許誤差為0.05，根據(jù)查閱的相關(guān)資料，截至目前，柳州市簽約家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)約1600多個(gè)，覆蓋率約為0.57，則計(jì)算家庭醫(yī)生樣本量為377人，將樣本量擴(kuò)大20%，能滿足本研究統(tǒng)計(jì)效能的最低樣本量為453人，每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放114份調(diào)查問卷。結(jié)合既往相關(guān)研究調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，擬納入盡可能多的受試者以減少誤差偏倚，保證數(shù)據(jù)可靠性。3研究結(jié)果分析3.1樣本情況3.1.1社區(qū)居民基本情況本次共收集到的社區(qū)居民問卷共465份，詳見表3-1。其中，男性221名（47.53%），女性244名（52.47%）。年齡以41歲-50歲為主，共216名（46.45%）。學(xué)歷大學(xué)及以上有266名（57.20%）。職業(yè)以企業(yè)、公司員工為主，共195名（41.94%）。月收入多為3001-5000，共有210名（45.16%）。醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)居民為主共188名（40.43%）?；悸圆?90名（40.56%），未患慢性病275名（56.14%）。簽約個(gè)性化服務(wù)116名（24.95%），未簽約個(gè)性化服務(wù)349名（75.05%）。表3-1社區(qū)居民基本情況項(xiàng)目選項(xiàng)數(shù)量(N=465)百分比(%)性別男22147.53女24452.47年齡30歲及以下439.2531-40歲11825.3841歲-50歲21646.4551歲以上8818.92學(xué)歷小學(xué)及以下61.29初中4810.32高中（中專/職高）14531.18大學(xué)及以上26657.20職業(yè)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作者275.81企業(yè)、公司員工19541.94服務(wù)人員6714.41個(gè)體戶8217.63農(nóng)民5211.18其他429.03月收入≤100051.081001-30008919.143001-500021045.16＞500016134.62醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工13328.60城鎮(zhèn)居民18840.43新農(nóng)合194.09商業(yè)保險(xiǎn)8618.49其他398.39是否有慢性病是19040.56否27559.14是否簽約個(gè)性化服務(wù)是11624.95否34975.053.1.2家庭醫(yī)生基本情況本次共收集到家庭醫(yī)生問卷456份，詳見表3-2。其中，男性206名（45.18%），女性250名（54.82%）。年齡以31-40歲為主，共217名（47.59%）。本科有303名（66.45%）。職稱以醫(yī)師為主，共277名（60.75%）。表3-2家庭醫(yī)生基本情況項(xiàng)目選項(xiàng)數(shù)量(N=456)百分比(%)性別男20645.18女25054.82年齡30歲以下6915.1331-40歲21747.5941-50歲13429.3950歲以上367.89學(xué)歷大中專5712.50本科30366.45碩士研究生及以上9621.01職稱醫(yī)師27760.75主治醫(yī)師10523.03副主任醫(yī)師398.55主任醫(yī)師357.683.2問卷信效度檢驗(yàn)問卷的信度分析采用克朗巴哈(Cronbach)的α系數(shù)法檢驗(yàn)一致性，α系數(shù)在0-1之間，越接近1表明信度越高。α系數(shù)在0.8到0.9之間表示問卷信度非常好；α系數(shù)在0.7到0.8之間信度相當(dāng)好；α系數(shù)在0.6到0.7之間為可以接受值；α系數(shù)在0.6以下信度較差。效度分析采用探索性因子分析法來檢驗(yàn)效度，以KMO值來衡量因子分析的效度的指標(biāo)，KMO值的范圍在0到1之間，數(shù)值越大表示變量之間的相關(guān)性越強(qiáng)，效度越高。KMO值在0.5到0.7之間表示效度一般，KMO值0.7到0.8之間效度良好，KMO值0.8以上則效度很好。利用SPSS軟件件對(duì)社區(qū)居民問卷和家庭醫(yī)生問卷進(jìn)行信效度的分析。數(shù)據(jù)顯示，未簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)社區(qū)居民問卷的Alpha信度系數(shù)為0.873，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.936；已簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)社區(qū)居民問卷的Alpha信度系數(shù)為0.863，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.933；家庭醫(yī)生問卷的Alpha信度系數(shù)為0.848，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.892。表3-3未簽約個(gè)性化服務(wù)社區(qū)居民問卷信度分析克隆巴赫Alpha樣本項(xiàng)數(shù)0.87334913表3-4未簽約個(gè)性化服務(wù)社區(qū)居民問卷效度分析指標(biāo)數(shù)值KMO取樣適切性量數(shù)。0.936近似卡方2935.924自由度78顯著性0.000表3-5已簽約個(gè)性化服務(wù)社區(qū)居民問卷信度分析克隆巴赫Alpha樣本項(xiàng)數(shù)0.86311613表3-6已簽約個(gè)性化服務(wù)社區(qū)居民問卷效度分析項(xiàng)目數(shù)值KMO取樣適切性量數(shù)。0.933近似卡方1003.68自由度78顯著性0.000表3-7家庭醫(yī)生問卷信度分析克隆巴赫Alpha樣本項(xiàng)數(shù)0.84845613表3-8家庭醫(yī)生問卷效度分析指標(biāo)數(shù)值KMO取樣適切性量數(shù)。0.892近似卡方4492.969自由度78顯著性0.0003.3家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)現(xiàn)狀3.3.1簽約情況分析465名被調(diào)查社區(qū)居民中，116名社區(qū)居民簽約了家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)，占被調(diào)查社區(qū)居民的24.95%，詳見表3-9。其中，男性54名（46.55%），女性62名（53.45%）。年齡以41歲-50歲為主，共56名（48.28%）。學(xué)歷以大學(xué)及以上為主，共72名（57.20%）。職業(yè)以企業(yè)、公司員工為主共51名（43.97%）。月收入以3001-5000為主，有48名（41.38%）。醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)居民為主，共33名（28.45%）?；悸圆?5名（81.90%），未患慢性病21名（18.10%）。由此可見，患有慢性病的人偏向于簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)。表3-9簽約情況分析(N=116)變量選項(xiàng)簽約人數(shù)簽約人數(shù)構(gòu)成比(%)性別男5446.55女6253.45年齡30歲及以下1311.2131-40歲2017.2441歲-50歲5648.2851歲以上2723.28學(xué)歷小學(xué)及以下43.45初中108.62高中（中專/職高）3025.86大學(xué)及以上7262.07職業(yè)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作者65.17企業(yè)、公司員工5143.97服務(wù)人員1613.79個(gè)體戶2118.10農(nóng)民108.62其他1210.34月收入≤100010.861001-30002420.693001-50004841.38＞50004337.07醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工2118.10城鎮(zhèn)居民3328.45新農(nóng)合3227.59商業(yè)保險(xiǎn)2118.10其他97.76是否有慢性病是9581.90否2118.103.3.2未簽約情況分析465名被調(diào)查社區(qū)居民中，349名社區(qū)居民未簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)，占被調(diào)查社區(qū)居民的75.05%詳見表3-10。其中，男性167名（47.85%），女性182名（52.15%）。年齡以41歲-50歲為主，共160名（45.85%）。學(xué)歷大學(xué)及以上為主，共194名（55.59%）。職業(yè)以企業(yè)、公司員工為主，共144名（41.26%）。月收入3001-5000為主，共有162名（46.42%）。醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)居民為主，共104名（29.80%）?；悸圆?5名（27.22%），未患慢性病254名（72.78%）。由此可見，未患有慢性病的人偏向于未簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)。表3-10未簽約情況分析(N=349)變量選項(xiàng)未簽約人數(shù)未簽約人數(shù)構(gòu)成比(%)性別男16747.85女18252.15年齡30歲及以下308.6031-40歲9828.0841歲-50歲16045.8551歲以上6117.48學(xué)歷小學(xué)及以下20.57初中3810.89高中（中專/職高）11532.95大學(xué)及以上19455.59職業(yè)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作者216.02企業(yè)、公司員工14441.26服務(wù)人員5114.61個(gè)體戶6117.48農(nóng)民4212.03其他308.60月收入≤100041.151001-30006518.623001-500016246.42＞500011833.81醫(yī)保類型城鎮(zhèn)職工6117.48城鎮(zhèn)居民10429.80新農(nóng)合8925.50商業(yè)保險(xiǎn)6518.62其他308.60是否有慢性病是9527.22否25472.783.4個(gè)性化服務(wù)簽約與否原因分析3.4.1簽訂個(gè)性化服務(wù)原因分析對(duì)116名已簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的社區(qū)居民進(jìn)行原因調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，超過半數(shù)居民（65.52%）身體狀況較差；超過半數(shù)居民認(rèn)為（69.82%）可以適應(yīng)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)；超過半數(shù)居民（70.69%）了解相關(guān)的政策；超過半數(shù)居民（68.97%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)的價(jià)格合適；超過半數(shù)居民（68.96%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)的內(nèi)容多；超過半數(shù)居民（74.14%）認(rèn)為提供個(gè)性化服務(wù)的質(zhì)量好；超過半數(shù)居民（67.24%）認(rèn)為簽約后看病方便；超過半數(shù)居民（61.21%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)滿足個(gè)性化需求；超過半數(shù)居民（63.80%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)的治療效果好。表3-11簽約原因(N=116)項(xiàng)目選項(xiàng)已簽約人數(shù)已簽約人數(shù)構(gòu)成比(%)身體狀況較差非常不贊成10.86比較不贊成1815.52一般贊成2118.10比較贊成4841.38非常贊成2824.14可以適應(yīng)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)非常不贊成54.31比較不贊成76.03一般贊成2319.83比較贊成5547.41非常贊成2622.41了解相關(guān)的政策非常不贊成54.31比較不贊成76.03一般贊成2218.97比較贊成5749.14非常贊成2521.55家庭醫(yī)生有能力提供個(gè)性化服務(wù)非常不贊成10.86比較不贊成1412.07一般贊成2521.55比較贊成5143.97非常贊成2521.55社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)施水平高非常不贊成3227.59比較不贊成4135.34一般贊成3328.45比較贊成86.90非常贊成21.72個(gè)性化服務(wù)的價(jià)格合適非常不贊成43.45比較不贊成86.90一般贊成2420.69比較贊成5244.83非常贊成2824.14個(gè)性化服務(wù)的態(tài)度好非常不贊成3025.86比較不贊成4538.79一般贊成2319.83比較贊成1512.93非常贊成32.59個(gè)性化服務(wù)的內(nèi)容多非常不贊成43.45比較不贊成97.76一般贊成2319.83比較贊成5043.10非常贊成3025.86提供個(gè)性化服務(wù)的頻率高非常不贊成2824.14比較不贊成4639.66一般贊成2723.28比較贊成1210.34非常贊成32.59提供個(gè)性化服務(wù)的質(zhì)量好非常不贊成32.59比較不贊成65.17一般贊成2118.10比較贊成5648.28非常贊成3025.86簽約后看病方便非常不贊成54.31比較不贊成97.76一般贊成2420.69比較贊成5446.55非常贊成2420.69個(gè)性化服務(wù)滿足個(gè)性化需求非常不贊成10.86比較不贊成108.62一般贊成3429.31比較贊成4337.07非常贊成2824.14個(gè)性化服務(wù)的治療效果好非常不贊成32.59比較不贊成108.62一般贊成2925.00比較贊成4740.52非常贊成2723.283.4.2未簽訂個(gè)性化服務(wù)原因分析對(duì)349名未簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的社區(qū)居民進(jìn)行原因調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，超過半數(shù)居民（59.03%）認(rèn)為自己身體狀況良好，不需要簽約個(gè)性化服務(wù)；超過半數(shù)居民（60.46%）不了解相關(guān)政策；超過半數(shù)居民（60.45%）認(rèn)為家庭醫(yī)生沒有能力提供個(gè)性化服務(wù)；超過半數(shù)居民（60.75%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)價(jià)格不合適；超過半數(shù)居民（60.17%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容少；超過半數(shù)居民（61.31%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)的頻率低；超過半數(shù)居民（59.03%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)質(zhì)量不好；超過半數(shù)居民（59.03%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)不滿足個(gè)性化需求；超過半數(shù)居民（58.45%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)治療效果不好。表3-12未簽約原因(N=349)項(xiàng)目選項(xiàng)未簽約人數(shù)未簽約人數(shù)構(gòu)成比(%)身體狀況良好，不需要簽約非常不贊成133.72比較不贊成339.46一般贊成9727.79比較贊成14742.12非常贊成5916.91不適應(yīng)個(gè)性化服務(wù)非常不贊成7421.20比較不贊成14441.26一般贊成8223.50比較贊成4111.75非常贊成82.29不了解相關(guān)政策非常不贊成185.16比較不贊成308.60一般贊成9025.79比較贊成15444.13非常贊成5716.33家庭醫(yī)生沒能力提供個(gè)性化服務(wù)非常不贊成154.30比較不贊成339.46一般贊成9025.79比較贊成14340.97非常贊成6819.48社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)施水平不高非常不贊成6618.91比較不贊成14441.26一般贊成8424.07比較贊成4613.18非常贊成92.58個(gè)性化服務(wù)價(jià)格不合適非常不贊成144.01比較不贊成329.17一般贊成9126.07比較贊成14541.55非常贊成6719.20個(gè)性化服務(wù)態(tài)度不好非常不贊成6418.34比較不贊成14742.12一般贊成9126.07比較贊成3610.32非常贊成113.15個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容少非常不贊成82.29比較不贊成5415.47一般贊成7722.06比較贊成15042.98非常贊成6017.19個(gè)性化服務(wù)的頻率低非常不贊成144.01比較不贊成4011.46一般贊成8123.21比較贊成14641.83非常贊成6819.48個(gè)性化服務(wù)質(zhì)量不好非常不贊成144.01比較不贊成3911.17一般贊成9025.79比較贊成14441.26非常贊成6217.77簽約后看病會(huì)不方便非常不贊成6719.20比較不贊成14441.26一般贊成9226.36比較贊成3510.03非常贊成113.15個(gè)性化服務(wù)不滿足個(gè)性化需求非常不贊成164.58比較不贊成329.17一般贊成9527.22比較贊成14842.41非常贊成5816.62個(gè)性化服務(wù)治療效果不好非常不贊成113.15比較不贊成4512.89一般贊成8925.50比較贊成14040.11非常贊成6418.34對(duì)456名家庭醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，超半數(shù)的家庭醫(yī)生（59.87%）認(rèn)為個(gè)性化服務(wù)宣傳不到位。超半數(shù)的家庭醫(yī)生（60.63%）認(rèn)為居民就醫(yī)觀念不正確。超半數(shù)的家庭醫(yī)生（60.09%）認(rèn)為居民對(duì)家庭醫(yī)生不信任。超半數(shù)的家庭醫(yī)生（60.31%）認(rèn)為缺乏針對(duì)性服務(wù)包和優(yōu)惠服務(wù)。超半數(shù)的家庭醫(yī)生（58.11%）認(rèn)為缺乏有效的激勵(lì)措施。表3-13家庭醫(yī)生視角下居民簽約個(gè)性化服務(wù)的原因(N=456)項(xiàng)目選項(xiàng)數(shù)量百分比(%)政策宣傳不到位非常不贊成173.73比較不贊成5512.06一般贊成11124.34比較贊成18640.79非常贊成8719.08配套政策不完善非常不贊成8518.64比較不贊成20144.08一般贊成11024.12比較贊成449.65非常贊成163.51居民就醫(yī)觀念不正確非常不贊成143.07比較不贊成4710.31一般贊成11425.00比較贊成19141.89非常贊成9019.74居民對(duì)家庭醫(yī)生不信任非常不贊成173.73比較不贊成459.87一般贊成12026.32比較贊成18440.35非常贊成9019.74個(gè)性化簽約服務(wù)提供能力不足非常不贊成8618.86比較不贊成19943.64一般贊成11024.12比較贊成4810.53非常贊成132.85提供個(gè)性化服務(wù)的工作量大非常不贊成8117.76比較不贊成19843.42一般贊成10823.68比較贊成5311.62非常贊成163.51居民個(gè)性化需求和期望不切實(shí)際非常不贊成8719.08比較不贊成19943.64一般贊成11024.12比較贊成4610.09非常贊成143.07缺乏針對(duì)性服務(wù)包和優(yōu)惠服務(wù)非常不贊成163.51比較不贊成439.43一般贊成12226.75比較贊成19041.67非常贊成8518.64社區(qū)衛(wèi)生院的功能不足非常不贊成8819.30比較不贊成19442.54一般贊成11024.12比較贊成4910.75非常贊成153.29家庭醫(yī)生數(shù)量不足非常不贊成8017.54比較不贊成18741.01一般贊成12326.97比較贊成5311.62非常贊成132.85缺乏有效的激勵(lì)措施非常不贊成204.39比較不贊成6013.16一般贊成11124.34比較贊成18139.69非常贊成8418.42相關(guān)績(jī)效考核機(jī)制缺失非常不贊成8719.08比較不贊成18640.79一般贊成12126.54比較贊成429.21非常贊成204.39由表3-14數(shù)據(jù)顯示，有42.11%的家庭醫(yī)生認(rèn)為個(gè)性化內(nèi)容服務(wù)大部分能提供。43.42%的家庭醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)工作量占總工作量的26-50%。60.75%的家庭醫(yī)生認(rèn)為家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)實(shí)施效果一般。表3-14家庭醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)現(xiàn)狀(N=456)項(xiàng)目選項(xiàng)數(shù)量百分比(%)個(gè)性化內(nèi)容服務(wù)提供情況全部能提供8518.64大部分能提供19242.11一般內(nèi)容能提供11825.88少數(shù)內(nèi)容能提供4610.09幾乎不能提供153.29工作量占比小于等于25%15634.2126-50%19843.4251-75%6414.0476-100%388.33服務(wù)實(shí)施效果很好194.17較好6013.16一般27760.75不好8318.20非常不好173.733.4.3影響因素回歸分析本次線性回歸模型的擬合度良好，R2=0.538＞0.3，意味著本次的運(yùn)算結(jié)果可以真實(shí)可靠地反映出居民是否患慢性病(X1)、居民是否適應(yīng)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)(X3)、家庭醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)的頻率(X10)、居民簽約個(gè)性化服務(wù)后看病是否方便(X12)對(duì)居民是否簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)(Y)的影響情況。自變量之間不存在多重共線性，VIF全部小于5?；貧w方程顯著，F(xiàn)=37.453,P<0.001，意味著自變量中至少有一個(gè)可以顯著影響因變量居民是否簽約個(gè)性化服務(wù)。最后變量之間得出如下的回歸方程：Y=1.152+0.245X1-0.085X3+0.118X10-0.069X12表3-15影響因素回歸分析模型未標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)t顯著性共線性統(tǒng)計(jì)B標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤Beta容差VIF(常量)1.5520.08717.8160.000X1是否有慢性病0.2450.0310.2798.0060.0000.8461.181X2身體狀況0.0040.0220.0090.1830.8550.4032.481X3是否可以適應(yīng)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)-0.0850.018-0.232-4.5900.0000.4022.489X4是否了解相關(guān)的政策-0.0440.022-0.104-1.9650.0500.3672.728X5家庭醫(yī)生是否有能力提供個(gè)性化服務(wù)0.0080.0240.0190.3390.7350.3333.007X6社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療設(shè)施水平0.0310.0180.0731.7620.0790.5961.678X7個(gè)性化服務(wù)的價(jià)格是否合適0.0110.0230.0250.4670.6410.3622.765X8個(gè)性化服務(wù)的態(tài)度0.0240.0170.0561.3740.1700.6091.643X9個(gè)性化服務(wù)的內(nèi)容0.0030.0210.0070.1350.8930.4042.477X10提供個(gè)性化服務(wù)的頻率0.1180.0170.3266.9140.0000.4632.160X11提供個(gè)性化服務(wù)的質(zhì)量-0.0430.023-0.100-1.8500.0650.3502.860X12簽約后看病是否方便-0.0690.019-0.184-3.6910.0000.4112.434X13個(gè)性化服務(wù)是否滿足個(gè)性化需求-0.0170.022-0.039-0.7730.4400.3962.523X14個(gè)性化服務(wù)的治療效果-0.0030.022-0.008-0.1490.8810.3742.673R2=0.538F=37.453P＜0.001a因變量：是否簽約個(gè)性化服務(wù)4討論與政策建議4.1討論家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)對(duì)于優(yōu)化城市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置具有重要作用。但柳州市在其實(shí)施過程中還需克服一些挑戰(zhàn)，特別是在提升個(gè)性化服務(wù)簽約率方面需要進(jìn)一步的努力。官方數(shù)據(jù)顯示，盡管到2022年底，全柳州市共有1600多個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)近188萬人，其中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群簽約率達(dá)70%，但目前其個(gè)性化服務(wù)的簽約率比較低。此次調(diào)查的465名社區(qū)居民，有116名社區(qū)居民簽約了家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)，個(gè)性化服務(wù)簽約率僅為24.95%，而349名社區(qū)居民沒有簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)，占被調(diào)查社區(qū)居民的75.05%。這表明雖然整體簽約率較高，但在提供更加個(gè)性化的服務(wù)方面還有很大的提升空間。通過原因分析和回歸分析發(fā)現(xiàn)，居民是否簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的影響因素主要包括居民是否患慢性病、居民是否適應(yīng)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)、家庭醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)的頻率、居民簽約個(gè)性化服務(wù)后看病是否方便。居民簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的主要原因。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的簽約人群以患慢性病的人為主，說明慢性病人群簽約個(gè)性化服務(wù)的意識(shí)較強(qiáng)。居民簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的主要原因有身體狀況較差、可以適應(yīng)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)、了解相關(guān)的政策、個(gè)性化服務(wù)的價(jià)格合適、個(gè)性化服務(wù)的內(nèi)容多、提供個(gè)性化服務(wù)的質(zhì)量好、簽約后看病方便、個(gè)性化服務(wù)滿足個(gè)性化需求、個(gè)性化服務(wù)的治療效果好。居民未簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的主要原因。通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)沒有簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的居民大多數(shù)沒有患慢性病。居民沒有簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的主要原因有身體狀況良好、不了解相關(guān)政策、家庭醫(yī)生沒有能力提供個(gè)性化服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)價(jià)格不合適、個(gè)性化服務(wù)內(nèi)容少、個(gè)性化服務(wù)的頻率低、個(gè)性化服務(wù)質(zhì)量不好、個(gè)性化服務(wù)不滿足個(gè)性化需求、個(gè)性化服務(wù)治療效果不好。通過上述得出，目前簽約與未簽約的居民對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)持各種不同的看法。在調(diào)研過程中，超過半數(shù)的居民對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的存在和內(nèi)容了解不足，因此，即使是可能從這些個(gè)性化服務(wù)中受益最大的人群，也可能因?yàn)椴涣私舛e(cuò)失機(jī)會(huì)。通過對(duì)一些簽約家庭醫(yī)生的居民進(jìn)行訪問，發(fā)現(xiàn)部分居民對(duì)于個(gè)性化服務(wù)的期待與實(shí)際所得服務(wù)之間存在較大差距，這影響了他們繼續(xù)簽約個(gè)性化服務(wù)的意愿。通過對(duì)家庭醫(yī)生的調(diào)查，雖然柳州市嘗試通過政策支持和相關(guān)措施來推廣家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)，但這些政策措施的有效性和吸引力仍然不足以覆蓋更廣泛的家庭醫(yī)生和居民。分析其深層次原因，目前還缺乏針對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的普及教育，導(dǎo)致公眾對(duì)于個(gè)性化服務(wù)的好處和重要性認(rèn)知不足。醫(yī)療資源的不均勻分配、醫(yī)生培訓(xùn)不足及個(gè)性化服務(wù)評(píng)價(jià)體系不完善等問題，均影響個(gè)性化服務(wù)的效果。對(duì)于部分居民而言，即使是微小的額外費(fèi)用，也可能成為他們不愿意簽約家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的原因。部分居民的就醫(yī)觀念還停留于習(xí)慣在健康問題加劇時(shí)才尋求醫(yī)療的幫助，而不是采取預(yù)防措施或進(jìn)行常規(guī)健康管理。從以往學(xué)者的研究中得知，由于大多數(shù)社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的認(rèn)知不足，社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生產(chǎn)生不信任的現(xiàn)象[26]。由于家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的資源有限，家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)的內(nèi)容不能滿足所有居民的個(gè)性化需求[27]。家庭醫(yī)生的工作內(nèi)容繁雜，勞動(dòng)強(qiáng)度大[28]，而收入水平不高，導(dǎo)致家庭醫(yī)生提供個(gè)性化服務(wù)的意愿不強(qiáng)。家庭醫(yī)生內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制缺乏[29]，個(gè)性化服務(wù)工作積極性有待提高。以上學(xué)者的研究也反映出了家庭醫(yī)生個(gè)性化服務(wù)簽約率低的原因。4.2政策建議4.2.1加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生個(gè)性化簽約服務(wù)的正確宣傳與引導(dǎo)調(diào)查結(jié)果顯