小兒白喉個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，3歲，籍貫為山東省臨沂市，于2025年7月10日因“發(fā)熱、咽痛4天，出現(xiàn)犬吠樣咳嗽及聲音嘶啞2天”入院?；純焊改妇w健，無傳染病史，否認家族遺傳性疾病史?；純阂寻磭矣媱澝庖呓臃N疫苗，但家長自述因“接種后輕微發(fā)熱”未完成百白破疫苗加強針接種。（二）發(fā)病過程患兒于7月6日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，伴輕微咽痛，家長自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜?，體溫可暫時降至37.8℃，但咽痛癥狀無緩解。7月8日患兒出現(xiàn)犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞明顯，吞咽時哭鬧加劇，拒食固體食物，僅少量飲用溫開水。7月9日家長發(fā)現(xiàn)患兒咽部有白色膜狀物，遂至當?shù)匦l(wèi)生院就診，予“頭孢克洛干混懸劑”口服治療1天，癥狀無改善，為求進一步診治轉入我院。（三）入院查體T38.9℃，P130次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，體重15kg。神志清楚，精神萎靡，呼吸略促，口唇無發(fā)紺。頸部淋巴結腫大，左側頸部可觸及2個直徑約1.5cm×1cm腫大淋巴結，質(zhì)軟，有壓痛，活動度可。咽部充血明顯，扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見灰白色假膜，范圍約2cm×1.5cm，不易拭去，強行剝離后創(chuàng)面有少量出血。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大。四肢活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞比例78%，淋巴細胞比例20%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。2.尿常規(guī)：尿蛋白（±），其余指標正常。3.咽拭子涂片及培養(yǎng)：檢出白喉棒狀桿菌。4.心電圖：竇性心動過速，心率132次/分，未見明顯ST-T改變。5.胸部X線片：雙肺紋理略增粗，未見實變影。6.肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶40U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐45μmol/L，均在正常范圍。7.心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L），肌紅蛋白35ng/ml（正常參考值0-70ng/ml），肌鈣蛋白I0.03ng/ml（正常參考值0-0.04ng/ml）。（五）診斷結果根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、流行病學史及輔助檢查結果，診斷為“咽白喉（普通型）”。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與白喉棒狀桿菌感染引起的炎癥反應有關。患兒入院時體溫38.9℃，且病史中存在反復發(fā)熱情況。（二）急性疼痛（咽痛）與咽部炎癥及假膜形成有關?；純罕憩F(xiàn)為吞咽時哭鬧加劇，拒食固體食物。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與咽痛導致進食困難有關?；純航?天僅少量飲用溫開水，進食量明顯減少。（四）有傳播感染的風險與白喉棒狀桿菌具有傳染性有關。白喉為法定乙類傳染病，主要通過飛沫傳播。（五）潛在并發(fā)癥：心肌炎、喉梗阻心肌炎：白喉棒狀桿菌產(chǎn)生的外毒素可侵犯心肌，患兒心肌酶譜中CK-MB略高于正常，存在發(fā)生心肌炎的潛在風險。喉梗阻：患兒已出現(xiàn)犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞，提示喉部可能受累，若病情進展，假膜脫落或喉部水腫可導致喉梗阻。（六）焦慮（家長）與患兒病情較重、對疾病預后不確定有關。家長因患兒癥狀無改善且出現(xiàn)新的癥狀而表現(xiàn)出明顯的擔憂和焦慮。三、護理計劃與目標（一）針對體溫過高護理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫（溫水擦浴、頭部冷敷等），必要時遵醫(yī)囑使用退熱藥物；保證患兒充足的液體攝入，促進散熱。目標：患兒體溫在48小時內(nèi)降至38℃以下，72小時內(nèi)恢復至正常范圍（36-37.2℃）。（二）針對急性疼痛（咽痛）護理計劃：評估患兒咽痛程度，采用FLACC疼痛評分量表每6小時評估一次；保持室內(nèi)空氣濕潤，濕度維持在55%-65%；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，減輕咽部炎癥和水腫；提供溫涼的流質(zhì)飲食，避免過熱、過冷及刺激性食物。目標：患兒咽痛癥狀在72小時內(nèi)明顯緩解，F(xiàn)LACC疼痛評分降至3分以下，能夠順利進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況，記錄每日進食量和飲水量；根據(jù)患兒咽痛程度，制定個性化飲食方案，從溫涼流質(zhì)逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充能量和電解質(zhì)。目標：患兒每日液體攝入量不少于800ml，進食量逐漸增加，住院期間體重無明顯下降（波動在±0.5kg以內(nèi)）。（四）針對有傳播感染的風險護理計劃：對患兒實施呼吸道隔離，隔離至癥狀消失后連續(xù)2次咽拭子培養(yǎng)陰性（間隔24小時）；限制探視人員，探視者需佩戴口罩；患兒的分泌物、排泄物及污染物嚴格按照消毒規(guī)范處理；醫(yī)護人員接觸患兒前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，操作時佩戴口罩、手套等防護用品。目標：住院期間無交叉感染發(fā)生，患兒出院時達到解除隔離標準。（五）針對潛在并發(fā)癥：心肌炎、喉梗阻針對心肌炎：護理計劃：密切觀察患兒心率、心律變化，每日聽診心率不少于4次；監(jiān)測心肌酶譜、心電圖等指標，遵醫(yī)囑定期復查；保證患兒臥床休息，減少心肌耗氧量；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌藥物。目標：住院期間患兒不發(fā)生心肌炎，或若發(fā)生能被及時發(fā)現(xiàn)并得到有效治療，心肌酶譜和心電圖逐漸恢復正常。針對喉梗阻：護理計劃：密切觀察患兒呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無吸氣性呼吸困難、三凹征等；保持呼吸道通暢，備好吸痰用物及急救設備（如氣管切開包等）；避免患兒劇烈哭鬧，減少喉部刺激。目標：住院期間患兒不發(fā)生喉梗阻，或若發(fā)生能被及時發(fā)現(xiàn)并進行緊急處理，維持呼吸道通暢。（六）針對焦慮（家長）護理計劃：主動與家長溝通，耐心解答家長的疑問，向家長介紹疾病的相關知識、治療方案及預后情況；及時向家長反饋患兒的病情變化和治療效果；鼓勵家長參與患兒的護理過程，增強其信心。目標：家長焦慮情緒在72小時內(nèi)得到緩解，能夠積極配合治療和護理工作。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理入院后立即給予心電監(jiān)護，每4小時測量體溫一次，并記錄在體溫單上。7月10日10:00患兒體溫38.9℃，給予溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫為38.3℃。16:00患兒體溫再次升至39.1℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后30分鐘復測體溫38.5℃，1小時后復測體溫37.9℃。鼓勵患兒多飲水，告知家長少量多次喂水的重要性，患兒當日飲水量約600ml。保持室內(nèi)通風，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室溫維持在22-24℃。7月11日8:00體溫37.8℃，12:00體溫37.5℃，未再使用退熱藥物；7月12日8:00體溫36.8℃，恢復正常。（二）急性疼痛（咽痛）的護理入院時采用FLACC疼痛評分量表評估患兒咽痛程度，評分為6分（哭鬧明顯，拒絕進食）。保持室內(nèi)濕度在60%左右，使用加濕器調(diào)節(jié)濕度。遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液1ml+生理鹽水2ml霧化吸入治療，每日2次，每次10-15分鐘，霧化后協(xié)助患兒漱口（嬰幼兒可飲水），以減少口腔殘留藥物。7月10日15:00首次霧化后30分鐘評估，F(xiàn)LACC疼痛評分為4分。提供溫涼的米湯、牛奶等流質(zhì)食物，避免過熱食物，告知家長食物溫度以38℃左右為宜，以免刺激咽部。7月11日8:00評估FLACC疼痛評分為3分，患兒可少量進食流質(zhì)食物；16:00評估評分為2分；7月12日8:00評估評分為1分，患兒咽痛明顯緩解。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的護理入院時評估患兒營養(yǎng)狀況，近2天進食量極少，精神萎靡。記錄24小時出入量，包括進食量、飲水量、尿量等。7月10日給予溫涼米湯、牛奶等流質(zhì)食物，少量多次喂養(yǎng)，每次10-20ml，間隔30分鐘-1小時，當日進食量約200ml，飲水量600ml，尿量約400ml。因患兒進食量不足，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液100ml+維生素C注射液1g靜脈滴注，每日1次，補充能量和維生素。7月11日患兒咽痛減輕，改為半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等，當日進食量約400ml，飲水量800ml，尿量約600ml。7月12日患兒可進食軟食，如軟米飯、雞蛋羹等，進食量逐漸增加，當日進食量約600ml，飲水量700ml，尿量約700ml。住院期間每日測量體重，7月10日體重15kg，7月15日體重14.8kg，體重無明顯下降。（四）有傳播感染風險的護理將患兒安置在單人隔離病房，病房門口懸掛“呼吸道隔離”標識，告知家長隔離的重要性及注意事項。限制探視人員，僅允許患兒父母探視，探視時必須佩戴一次性醫(yī)用口罩，探視前后進行手衛(wèi)生?；純旱奶狄?、嘔吐物等分泌物用含氯消毒液（濃度500mg/L）浸泡30分鐘后再處理，餐具使用后煮沸消毒30分鐘。醫(yī)護人員進入病房時佩戴一次性醫(yī)用口罩、工作帽，接觸患兒體液、分泌物時佩戴手套，操作完畢后嚴格按照“七步洗手法”洗手。病房內(nèi)物體表面、床單位每日用含氯消毒液（濃度500mg/L）擦拭消毒2次。7月14日、7月15日連續(xù)2次咽拭子培養(yǎng)均為陰性，達到解除隔離標準。（五）潛在并發(fā)癥的護理心肌炎的預防與觀察：（1）密切觀察患兒心率、心律變化，每6小時聽診心率一次，記錄心率數(shù)值及節(jié)律情況。7月10日-7月12日心率波動在120-130次/分，節(jié)律整齊。（2）7月12日遵醫(yī)囑復查心肌酶譜：CK-MB20U/L，恢復至正常范圍，其余指標均正常。（3）7月14日復查心電圖：竇性心律，心率110次/分，未見異常。（4）保證患兒充足休息，減少活動量，避免哭鬧，患兒臥床休息期間，協(xié)助家長為患兒進行肢體被動活動，預防靜脈血栓形成。（5）遵醫(yī)囑給予維生素C注射液、輔酶Q10口服溶液等營養(yǎng)心肌藥物。喉梗阻的預防與觀察：（1）密切觀察患兒呼吸情況，每2小時觀察一次呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無吸氣性呼吸困難、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）等。7月10日-7月12日患兒呼吸頻率波動在28-32次/分，無三凹征。（2）保持呼吸道通暢，備好吸痰用物、氧氣裝置及氣管切開包等急救物品，置于床旁備用。（3）避免患兒劇烈哭鬧，通過講故事、玩玩具等方式安撫患兒情緒，減少喉部刺激。（4）7月13日患兒犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞癥狀明顯緩解，呼吸平穩(wěn)。（六）家長焦慮的護理入院后主動與家長溝通，用通俗易懂的語言介紹白喉的病因、傳播途徑、治療方法及預后，告知家長只要及時治療，大多數(shù)患兒預后良好。每日定時向家長反饋患兒的病情變化，如體溫下降情況、咽痛緩解程度、進食量增加情況等，讓家長了解治療效果。耐心解答家長的疑問，對于家長擔心的并發(fā)癥問題，詳細解釋預防措施和觀察要點，減輕其擔憂。鼓勵家長參與患兒的喂養(yǎng)、協(xié)助患兒漱口等護理過程，增強其對護理工作的信心。7月12日與家長交流時，家長表示焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高患兒入院時體溫38.9℃，通過物理降溫和藥物降溫等措施，7月11日8:00體溫降至37.8℃，7月12日8:00體溫恢復至36.8℃，達到了72小時內(nèi)體溫恢復正常的目標。體溫變化趨勢如下：7月10日10:0038.9℃→10:3038.3℃→16:0039.1℃→16:3038.5℃→17:0037.9℃→7月11日8:0037.8℃→12:0037.5℃→7月12日8:0036.8℃。（二）急性疼痛（咽痛）入院時FLACC疼痛評分為6分，經(jīng)過霧化吸入、飲食調(diào)整等護理措施，7月10日15:00評分為4分，7月11日8:00評分為3分，16:00評分為2分，7月12日8:00評分為1分，達到了72小時內(nèi)FLACC疼痛評分降至3分以下的目標，患兒能夠順利進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量患兒入院時進食量極少，通過個性化飲食方案和靜脈補液，每日進食量和飲水量逐漸增加。7月10日進食量約200ml，飲水量600ml；7月11日進食量約400ml，飲水量800ml；7月12日進食量約600ml，飲水量700ml。每日液體攝入量均超過800ml，住院期間體重從15kg降至14.8kg，波動在±0.5kg以內(nèi)，達到了預期目標。（四）有傳播感染的風險通過嚴格的呼吸道隔離措施、消毒處理及防護措施，住院期間未發(fā)生交叉感染。7月14日、7月15日連續(xù)2次咽拭子培養(yǎng)均為陰性，患兒出院時達到解除隔離標準，實現(xiàn)了無交叉感染發(fā)生的目標。（五）潛在并發(fā)癥心肌炎：患兒住院期間心率維持在正常范圍且節(jié)律整齊，7月12日復查心肌酶譜CK-MB恢復至20U/L，7月14日復查心電圖正常，未發(fā)生心肌炎，達到了預期目標。喉梗阻：患兒呼吸平穩(wěn)，無吸氣性呼吸困難、三凹征等表現(xiàn)，7月13日犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞癥狀明顯緩解，未發(fā)生喉梗阻，實現(xiàn)了維持呼吸道通暢的目標。（六）家長焦慮通過與家長的溝通和反饋，家長焦慮情緒在72小時內(nèi)得到緩解，能夠積極配合治療和護理工作，達到了預期目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點體溫監(jiān)測及時準確，根據(jù)體溫變化采取了有效的降溫措施，使患兒體溫在短時間內(nèi)恢復正常，避免了高熱對機體的不良影響。疼痛評估規(guī)范，采用FLACC疼痛評分量表動態(tài)評估患兒咽痛程度，為護理措施的調(diào)整提供了依據(jù)，有效緩解了患兒的疼痛。隔離措施嚴格到位，從病房管理、探視限制到消毒處理等各個環(huán)節(jié)都嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，確保了無交叉感染發(fā)生。