2024版中國(guó)難治性全身型重癥肌無(wú)力診斷和治療專家共識(shí)解讀匯報(bào)人：xxx2025-06-04引言難治性gMG的診斷標(biāo)準(zhǔn)難治性gMG的危險(xiǎn)因素難治性gMG的抗體復(fù)核及合并疾病鑒別難治性gMG的治療共識(shí)的臨床應(yīng)用意義及挑戰(zhàn)未來(lái)展望結(jié)語(yǔ)目錄CATALOGUE01引言重癥肌無(wú)力概述重癥肌無(wú)力定義重癥肌無(wú)力（MG）是自身免疫介導(dǎo)的神經(jīng)-肌肉接頭（NMJ）傳遞障礙疾病，由自身抗體如AChR抗體和MuSK抗體等引發(fā)，可累及全身骨骼肌。01臨床特點(diǎn)概述臨床呈現(xiàn)波動(dòng)性無(wú)力和病理性疲勞的特點(diǎn)，多數(shù)患者通過(guò)常規(guī)免疫治療能顯著改善癥狀，但部分患者對(duì)治療反應(yīng)不佳，病情易反復(fù)，難以達(dá)到微小狀態(tài)。02難治性MG指的是那些對(duì)常規(guī)免疫治療反應(yīng)不佳的患者，他們可能面臨更高的住院率、病死率和醫(yī)療花費(fèi)，同時(shí)機(jī)械通氣的使用率也更高。難治性MG定義目前，國(guó)內(nèi)外在難治性全身型MG的診療上缺乏統(tǒng)一的指南和共識(shí)，這為難治性MG的規(guī)范診療帶來(lái)挑戰(zhàn)，亟需制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。MG診療困境難治性MG定義與現(xiàn)狀共識(shí)制定背景與目的為推動(dòng)臨床研究形成難治性gMG診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)，相關(guān)專家基于最佳循證證據(jù)和我國(guó)國(guó)情，共同制定了《中國(guó)難治性gMG診斷和治療專家共識(shí)（2024版）》。共識(shí)制定背景本解讀深入剖析了共識(shí)的核心內(nèi)容，旨在幫助臨床醫(yī)生更好地理解和應(yīng)用該共識(shí)，從而推動(dòng)難治性gMG的規(guī)范化診療，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。共識(shí)制定目的02難治性gMG的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本條件符合MG診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足《中國(guó)MG診斷和治療指南（2020版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是診斷難治性gMG的基礎(chǔ)。該標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了典型的臨床癥狀、藥理學(xué)試驗(yàn)、電生理檢查以及相關(guān)抗體檢測(cè)等多個(gè)方面。MG-ADL評(píng)分及眼肌評(píng)分要求患者的重癥肌無(wú)力日常生活活動(dòng)能力量表（MyastheniaGravisActivitiesofDailyLiving，MG-ADL）評(píng)分≥6分，且眼肌評(píng)分小于總分50%。評(píng)分評(píng)估ADL評(píng)分可有效評(píng)估患者日常生活能力受影響的程度，而對(duì)眼肌評(píng)分的限定旨在明確全身型重癥肌無(wú)力的特征，避免單純眼肌型重癥肌無(wú)力的混淆。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)ADL評(píng)分達(dá)到6分以上，同時(shí)眼肌癥狀并非主要表現(xiàn)時(shí)，符合這一基本條件。診斷條件療效不佳足量足療程治療足量足療程標(biāo)準(zhǔn)interventionstatus，PIS）為無(wú)變化或加重。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素0.5-1.0mg·kg?1·d?1，至少8周；硫唑嘌呤1.5-2.5mg·kg?1·d?1，分2-3次服，至少24周。甲氨蝶呤每周15mg，至少24周等。若患者按照上述標(biāo)準(zhǔn)接受治療后，病情無(wú)改善甚至加重，可作為診斷條件之一。治療后仍有癥狀減量過(guò)程病情反復(fù)ADL評(píng)分仍≥6分且至少持續(xù)半年。ADL≥6分）。危象后脫機(jī)困難發(fā)生危象后予IVIG、血漿置換及大劑量IVMP等免疫治療后仍因呼吸肌無(wú)力無(wú)法脫機(jī)拔管超過(guò)14d的患者。03難治性gMG的危險(xiǎn)因素發(fā)病年齡與性別早發(fā)患者免疫紊亂復(fù)雜，女性患者受激素波動(dòng)影響，難治性gMG風(fēng)險(xiǎn)高。研究揭示，難治性gMG患者多小于18歲，且女性占比高達(dá)60%，病情控制難度大。患者自身因素01抗體類(lèi)型MuSK抗體陽(yáng)性在難治性MG中高發(fā)，其免疫病理機(jī)制獨(dú)特，對(duì)常規(guī)免疫治療反應(yīng)差，治療難度大。在難治性gMG患者中，MuSK抗體陽(yáng)性者占比高達(dá)20%，而非難治性患者僅占5%-10%。02疾病早期未足量足療程使用免疫治療藥物，或減藥過(guò)快，或過(guò)早停藥，都可能導(dǎo)致病情控制不佳，增加難治性gMG的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。治療不規(guī)范及依從性差調(diào)整免疫治療劑量或種類(lèi)時(shí)，若未充分評(píng)估患者反應(yīng)，可能導(dǎo)致治療不足或過(guò)度，增加病情反復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，從而轉(zhuǎn)為難治性gMG。免疫治療方案調(diào)整不當(dāng)治療相關(guān)因素持續(xù)存在加重誘因使用某些藥物、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)、不良情緒及胸腺瘤復(fù)發(fā)等因素，持續(xù)刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致病情難以控制，加重MG癥狀。病程長(zhǎng)與復(fù)發(fā)次數(shù)多肌肉接頭的功能也難以恢復(fù)正常。外部誘因及病程因素04難治性gMG的抗體復(fù)核及合并疾病鑒別抗體復(fù)核方法局限性目前國(guó)內(nèi)使用的MG抗體檢測(cè)方法主要有酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、放射免疫沉淀法（RIPA）和基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)法（CBA）。檢測(cè)方法對(duì)于難治性gMG，若既往RIPA或ELISA檢測(cè)MG抗體為陰性，建議換用CBA再次檢測(cè)；若既往CBA檢測(cè)為陰性，建議換用RIPA或ELISA再次檢測(cè)。方法差異不同檢測(cè)方法的原理和敏感性存在差異，通過(guò)更換檢測(cè)方法可提高抗體檢測(cè)的準(zhǔn)確性。確?；颊叩玫骄珳?zhǔn)有效的治療。準(zhǔn)確性抗體反應(yīng)環(huán)境，對(duì)于一些低滴度或特殊類(lèi)型的抗體，CBA可能具有更高的檢出率。排除他病若復(fù)核抗體仍為陰性，可根據(jù)臨床情況復(fù)核新斯的明試驗(yàn)、肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重復(fù)電刺激、基因檢測(cè)等，以排除先天性肌無(wú)力綜合征等。鑒別疾病在判定難治性gMG時(shí)，需結(jié)合新斯的明試驗(yàn)前后無(wú)力癥狀是否客觀改善以及其他相關(guān)檢查綜合考慮予以鑒別。排查疾病患者在使用激素治療過(guò)程中出現(xiàn)肢體無(wú)力加重，需鑒別是重癥肌無(wú)力病情進(jìn)展還是類(lèi)固醇肌病導(dǎo)致；若患者有憋氣癥狀，需排查肺部及心臟疾病。合并疾病鑒別05難治性gMG的治療治療目標(biāo)顯著改善肌無(wú)力治療旨在使患者的肌無(wú)力癥狀得到明顯改善，確保日常生活活動(dòng)不受限，僅在專業(yè)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微的肌群無(wú)力，恢復(fù)基本生活能力。01最小化不良反應(yīng)確保治療過(guò)程的不良反應(yīng)被控制在最低限度，患者無(wú)顯著不良反應(yīng)，從而提高其生活質(zhì)量，確保治療的有效性與安全性。02提升生活質(zhì)量通過(guò)精準(zhǔn)治療，我們致力于使患者不僅在身體機(jī)能上得到恢復(fù)，更在生活質(zhì)量上實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍，享受更加健康、自主的生活。03綜合評(píng)估療效治療不僅關(guān)注肌無(wú)力癥狀的改善，更強(qiáng)調(diào)患者整體生活質(zhì)量的提升，通過(guò)多維度評(píng)估，確保治療方案的全面有效。04治療原則調(diào)整常規(guī)治療對(duì)治療不規(guī)范或不能耐受藥物不良反應(yīng)的gMG患者，可調(diào)整常規(guī)免疫治療藥物的劑量或更換種類(lèi)后足量足療程使用。01升級(jí)免疫治療對(duì)判定為難治性gMG的患者，應(yīng)采取升級(jí)免疫治療策略進(jìn)行個(gè)體化、規(guī)范化的治療，并依據(jù)病情決定聯(lián)合快速起效策略?？刂普T因與治療合并癥若因誘因未控制、合并癥導(dǎo)致療效不佳，應(yīng)積極控制誘因、治療合并癥。及時(shí)使用抗生素控制感染等。02依據(jù)患者的抗體類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度及身體狀況等因素，量身定制治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施治，最大化治療效果與生活質(zhì)量。0401控制誘因與治療合并癥治療藥物和治療措施升免疫治療補(bǔ)體C5抑制劑依庫(kù)珠單抗、抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗、他克莫司及造血干細(xì)胞移植等，為難治性gMG提供多種治療選擇。01快速起效治療根據(jù)抗體類(lèi)型選治療，AChR陽(yáng)性用IVIG等，MuSK陽(yáng)性用血漿置換等。新型靶向藥物如FcRn拮抗劑可嘗試。注意調(diào)整免疫治療藥物。02胸腺切除治療對(duì)于胸腺瘤復(fù)發(fā)的難治性gMG患者應(yīng)評(píng)估再次手術(shù)的可能性，若不能手術(shù)，則酌情使用放射治療或化學(xué)治療。非胸腺瘤患者亦適用。03補(bǔ)體C5抑制劑依庫(kù)珠單抗是首個(gè)且目前唯一通過(guò)Ⅲ期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的以AChR抗體陽(yáng)性難治性gMG為適應(yīng)證的上市藥物，有B級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?？笴D20單克隆抗體人嵌合型單克隆抗體，臨床上廣泛用于治療難治性gMG，能改善患者癥狀等。造血干細(xì)胞移植對(duì)于經(jīng)過(guò)常規(guī)免疫治療藥物和生物靶向藥物治療后仍病情控制不佳，且求治愿望強(qiáng)烈的難治性gMG患者，可探索性使用自體造血干細(xì)胞移植。升級(jí)免疫治療快速起效治療AChR抗體陽(yáng)性難治性gMG在疾病加重期或急需改善癥狀時(shí)可使用IVIG、血漿置換等；MuSK抗體陽(yáng)性者則推薦血漿置換或LPE治療?？贵w類(lèi)型與治療選擇可嘗試將FcRn拮抗劑（如艾加莫德）用于治療不區(qū)分抗體類(lèi)型的難治性gMG。通過(guò)加速致病性抗體清除，減輕補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷而實(shí)現(xiàn)治療作用。新型靶向藥物使用快速起效治療后需調(diào)整和（或）升級(jí)患者的基礎(chǔ)免疫治療藥物。IVMP需在具備機(jī)械通氣設(shè)施和設(shè)備條件下審慎使用，避免病情短期加重。注意事項(xiàng)胸腺切除治療對(duì)于胸腺瘤復(fù)發(fā)的難治性gMG患者應(yīng)評(píng)估再次手術(shù)的可能性，若不能手術(shù)，則酌情使用放射治療或化學(xué)治療。有助于改善重癥肌無(wú)力的病情。胸腺瘤相關(guān)對(duì)于非胸腺瘤的AChR抗體陽(yáng)性、病程小于5年、年齡小于65歲的難治性gMG患者，胸腺切除可能會(huì)帶來(lái)獲益。特定患者胸腺切除后約60%改善。非胸腺瘤相關(guān)06共識(shí)的臨床應(yīng)用意義及挑戰(zhàn)臨床應(yīng)用意義統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床醫(yī)生提供了統(tǒng)一、明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少了診斷的主觀性和不確定性，有助于早期識(shí)別難治性gMG患者，為及時(shí)治療奠定基礎(chǔ)。規(guī)范治療流程詳細(xì)闡述了治療原則、藥物選擇及治療措施，規(guī)范了難治性gMG的治療流程，提高了治療的科學(xué)性和規(guī)范性，從而優(yōu)化治療效果。促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作難治性gMG的診療涉及神經(jīng)內(nèi)科、免疫科、外科（胸腺切除相關(guān)）、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科（抗體檢測(cè)等）等多個(gè)學(xué)科，需要多學(xué)科協(xié)作治療。指導(dǎo)臨床研究統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)也為相關(guān)臨床研究提供了可靠的依據(jù)，便于研究結(jié)果的對(duì)比和分析，推動(dòng)難治性gMG的學(xué)術(shù)發(fā)展和治療進(jìn)展。藥物可及性與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理患者依從性問(wèn)題個(gè)體化治療實(shí)施困難基層醫(yī)療水平限制臨床應(yīng)用挑戰(zhàn)部分新型治療藥物價(jià)格昂貴，且未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制臨床應(yīng)用。同時(shí)，藥物供應(yīng)不足也影響了患者治療。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重癥肌無(wú)力的診斷設(shè)備（如先進(jìn)的抗體檢測(cè)設(shè)備、電生理檢查設(shè)備）和專業(yè)人才方面相對(duì)匱乏，難以準(zhǔn)確診斷和治療難治性gMG。雖然共識(shí)強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療的重要性，但由于難治性gMG患者個(gè)體差異大，包括抗體類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度、合并疾病等各不相同，準(zhǔn)確把握方案仍面臨挑戰(zhàn)。許多治療藥物存在一定的不良反應(yīng)，如依庫(kù)珠單抗可能導(dǎo)致腦膜炎球菌感染，利妥昔單抗可能引發(fā)多種血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等。難治性gMG的治療通常是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，患者需要嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥、定期復(fù)診、調(diào)整生活方式等。但由于疾病本身的困擾、藥物不良反應(yīng)以及經(jīng)濟(jì)壓力等因素。07未來(lái)展望新藥研發(fā)隨著重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制研究的深入，未來(lái)有望研發(fā)出更多作用機(jī)制新穎、療效確切、安全性高且價(jià)格合理的治療藥物，如針對(duì)免疫病理通路中其他關(guān)鍵靶點(diǎn)的藥物。藥物研發(fā)與創(chuàng)新01藥物優(yōu)化探索現(xiàn)有藥物的新劑型、新給藥途徑，如依庫(kù)珠單抗和利妥昔單抗等，旨在提高藥物的生物利用度，減少不良反應(yīng)，同時(shí)增強(qiáng)患者的治療依從性，從而優(yōu)化藥物治療效果。02精準(zhǔn)醫(yī)療利用基因檢測(cè)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等技術(shù)，深入探究患者個(gè)體生物學(xué)特征，旨在尋找與疾病進(jìn)展、治療反應(yīng)緊密相關(guān)的生物標(biāo)志物，為精準(zhǔn)醫(yī)療提供科學(xué)依據(jù)。個(gè)體化治療精準(zhǔn)醫(yī)療與個(gè)體化治療構(gòu)建基于生物標(biāo)志物的精準(zhǔn)診斷和治療模型，實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化治療，根據(jù)患者的具體情況制定最佳治療方案，既提升治療效果又降低治療成本。0102多學(xué)科整合與協(xié)作模式優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作強(qiáng)化神經(jīng)內(nèi)科、免疫科、外科、影像科、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的深度整合與協(xié)作，建立標(biāo)準(zhǔn)化的多學(xué)科診療流程和模式，提高醫(yī)生對(duì)難治性gMG的診治能力。01提升診療水平通過(guò)病例討論、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，加深各學(xué)科對(duì)難治性gMG的理解，為患者提供全面、個(gè)性化的治療方案；同時(shí)利用互聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力。02患者管理構(gòu)建全面的難治性gMG患者管理體系，涵蓋教育、心理支持、康復(fù)指導(dǎo)和長(zhǎng)期隨訪，通過(guò)患者教育活動(dòng)提升患者的自我管理能力，增強(qiáng)治療依從性，并促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。心理與康復(fù)提供心理支持服務(wù)，讓患者面對(duì)疾病時(shí)不再孤單無(wú)助；制定個(gè)性化的康復(fù)方案，助力患者恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能；加強(qiáng)長(zhǎng)期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高患者生活質(zhì)量。醫(yī)保與支持推動(dòng)社會(huì)對(duì)重癥肌無(wú)力患者的關(guān)注與支持，完善醫(yī)保政策，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力；通過(guò)多方協(xié)作，形成全面的患者管理與支持體系，提高患者的生活質(zhì)量。患者管理與支持體系完善加大難治性gMG臨床研究的投入，開(kāi)展多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)，積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為完善診療共識(shí)提供科學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。臨床研究鼓勵(lì)開(kāi)展真實(shí)世界研究，觀察和評(píng)估藥物在實(shí)際臨床應(yīng)用中的療效和安全性，探索新的治療策略和方法，推動(dòng)難治性gMG診療水平的不斷提高。真實(shí)世界研究臨床研究與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累08結(jié)語(yǔ)共識(shí)發(fā)布的意義《中國(guó)難治性全身型重癥肌無(wú)力診斷和治療專家共識(shí)（2024版）》的發(fā)布，為我國(guó)重癥肌無(wú)力診療界樹(shù)立了新的里程碑，提供了統(tǒng)一、科學(xué)的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)。該共識(shí)的發(fā)布凝聚了國(guó)內(nèi)眾多專家的智慧與經(jīng)驗(yàn)，是集體智慧的結(jié)晶。它不僅是臨床醫(yī)生的得力助手，更是推動(dòng)我國(guó)重癥肌無(wú)力診療水平邁向新高度的重要力量。共識(shí)的發(fā)布，不僅意味著我國(guó)在重癥肌無(wú)力診療領(lǐng)域取得了新的進(jìn)展，更為全球醫(yī)生提供了重要的參考，展現(xiàn)了我國(guó)在神經(jīng)肌肉病學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)影響力和貢獻(xiàn)。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，精準(zhǔn)施治凝聚智慧，共繪藍(lán)圖指南共識(shí)，意義深遠(yuǎn)應(yīng)用挑戰(zhàn)與前景藥物可及性與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)部分新型治療藥物價(jià)格昂貴，且未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，應(yīng)用受限。同時(shí)，藥物供應(yīng)不足也影響了部分患者的及時(shí)治療。01基層醫(yī)療水平限制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重癥肌無(wú)力的診斷設(shè)備和專業(yè)人才方面存在不足，難以全面診斷和治療所有患者。此外，醫(yī)生對(duì)復(fù)雜診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案的理解和應(yīng)用可能存在差異。02個(gè)體化治療實(shí)施困難雖然共識(shí)強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化治療的重要性，但難治性gMG患者個(gè)體差異大，臨床醫(yī)生在實(shí)際操作中準(zhǔn)確把握個(gè)體化治療方案仍面臨挑戰(zhàn)。03應(yīng)用挑戰(zhàn)與前景不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處理治療藥物存在一定的不良反應(yīng)，如依庫(kù)珠單抗可能導(dǎo)致腦膜