多器官功能障礙綜合征

(mutipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)ICU歷史背景一戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→休克→死亡二戰(zhàn):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克↓→死亡↓50’s朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng):戰(zhàn)傷→急性失血→輸血→休克復(fù)蘇后→少尿→急性腎衰→死亡60’s越戰(zhàn):大量輸入晶體液休克↓戰(zhàn)傷→急性失血→透析→病情穩(wěn)定1-2d→輸血急性腎衰↓ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)→呼吸機(jī)應(yīng)應(yīng)用→病人存活延長(zhǎng)→肺外器官相繼損傷→衰竭→死亡1969年Skillman報(bào)道急性應(yīng)激性潰瘍大出血復(fù)蘇后，病人相繼出現(xiàn)呼吸衰竭、低血壓、黃疸等一組綜合征歷史背景70’s1973年Tilmey報(bào)道18例腹主動(dòng)脈破裂→手術(shù)成功→病情隱定后不久→相繼出現(xiàn)腎功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃腸、胰腺、中樞神經(jīng)系先后衰竭→90％死亡(稱為序貫性系統(tǒng)衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原來(lái)未受累的器官在術(shù)后發(fā)生衰竭。1977年Eiseman和Fry分別將其命名為多器官衰竭(multipleorganfailueMOF)和多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)80’sMODS是醫(yī)學(xué)研究的熱門(mén)課題，認(rèn)識(shí)不斷深入90’s1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)提議將MOF和MOSF更名為MODS，得到國(guó)際上認(rèn)可，我國(guó)95年10月廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)決定將MOF更名為MODS。MODS1973年，Tilney等首次提出了“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”。Baue(1975年)和Eiseman(1977年)正式提出了多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF)。MOF強(qiáng)調(diào)了臨床上的終末階段。1991年8月美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)正式提出兩個(gè)新名詞:全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)和多器官功能不全綜合征［又稱多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)］。

MODS的各種不同的命名

中文命名

西文命名

作者年代1、序貫系統(tǒng)衰竭sequentialsystemfailureTilney等19732、多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性multiple,progressive,orBaue1975

系統(tǒng)或器官衰竭sequentialsystemsororganfailure3、多器官衰竭M(jìn)OFEiseman等1976-19774、多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)ODSBorder等19765、遠(yuǎn)隔器官衰竭remoteorganfailurePolk等19776、急性器官系統(tǒng)衰竭acuteorgan-systemsfailureKnaus等19857、創(chuàng)傷后膿毒綜合征post-traumaticsepticsyndromeCerra等19868、多器官系統(tǒng)不全綜合征syndromedeinsuficenciamultipledeSchieppati,1986organosysistemas(SIMOS)Bumaschny9、多器官損害綜合征multipleorganinjurysyndromeHyers198710、創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭post-traumaticmultisystemorganfailureDemling等198811、創(chuàng)傷后器官系統(tǒng)感染綜合征post-traumaticorgan-system-infectionsyndromeBaue1987-198812、介質(zhì)損傷性器官功能不全mediatorinjuryorgandysfunction盛志勇等199113、多器官功能不全綜合征multipleorgandysfunctionsyndromeACCP/SCCM199114、多器官功能障礙綜合征multipleorgandysfunctionsyndrome盛志勇等199515、多器官功能失常綜合征multipleorgandysfunctionsyndrome全國(guó)危重病急救1995

醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議MODS的相關(guān)概念應(yīng)激綜合征（StressSyndrome）全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammationreactionsyndrome,SIRS)膿毒癥（Sepsis）應(yīng)急綜合征

應(yīng)激反應(yīng)即緊張狀態(tài)，指人體對(duì)身體、精神、情緒或內(nèi)部或外部所有有害刺激的生物學(xué)反應(yīng)的總稱。以維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如代償不足或代償過(guò)于強(qiáng)烈均可導(dǎo)致病變的發(fā)生（

惡性代償，malignantstress)全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS

是指各種嚴(yán)重?fù)p傷所引起的遠(yuǎn)離受損器官的全身廣泛炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程。其臨床特點(diǎn)如下1、有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,有炎癥過(guò)程持續(xù)存在如感染、胰腺炎、吸入性肺炎等2、炎癥廣泛或創(chuàng)傷嚴(yán)重3、血腫未引流4、快速大量失血5、再灌注6、藥物熱7、反復(fù)輸血8、尸解發(fā)現(xiàn)肺、肝、腎、腦均有不同程度損害9、如不及時(shí)處理將會(huì)導(dǎo)致MODS·

體溫>38℃或<36℃·

心率>90次/分·

呼吸>20次/分或過(guò)度通氣,PaCO2<32mmHg·

血象>12×109/L或<4×109/L或未成熟WBC>10%

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合上述臨床表現(xiàn)中2-3項(xiàng)，即可診斷SIRS注意：①上述標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于寬松②強(qiáng)調(diào)應(yīng)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?、凵鲜鰳?biāo)準(zhǔn)持續(xù)5天以上SIRS的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)急性期反應(yīng)蛋白（ARP），內(nèi)毒素↑TNF，ILsPGs，PAF，PLA2，C5a，NO等↑全身炎癥反應(yīng)高排、低阻，胃腸pHi高動(dòng)力循環(huán)DO2↑，VO2，VO2對(duì)VO2依賴，高血糖，高乳酸低蛋白血癥，負(fù)氮平衡，酮體比率↑支鏈氨基酸/芳香族氨基酸高代謝SIRS臨床發(fā)病過(guò)程

局部促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）SIRS和CARS

穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)

MODSSIRS占優(yōu)休克膿毒癥感染因素，非感染因素均可引起SIRS，其中如果有一個(gè)非常明確的感染源，那么這種SIRS稱為sepsis。分級(jí)：膿毒癥定義：機(jī)體對(duì)感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評(píng)分（SOFA）>=2分。膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過(guò)充份的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>=65mmHg以及血乳酸（Lac）>2mmol/LSIRS/Sepsis可能合并有低血壓、乳酸酸中毒、急性肺損傷或無(wú)尿，但尚未達(dá)到器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)（MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)后表）如器官功能異常進(jìn)一步發(fā)展則稱之為MODSMODS的發(fā)病率和死亡率外科急癥手術(shù)后MODS發(fā)生率為7%～22%，腹腔感染手術(shù)后發(fā)生MODS為30%～50%。老年人、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重者發(fā)生率更高M(jìn)ODS病死率與受累器官的數(shù)目、臟器衰竭時(shí)間呈正相關(guān)，衰竭臟器越多，衰竭時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高M(jìn)ODS的發(fā)病率和死亡率國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道：

MODS患者2個(gè)器官受累死亡率為44~60%，3個(gè)為66~85%，4個(gè)以上為100%，高齡患者(年齡>65歲)，累及1~2個(gè)器官者其死亡率是年輕者2倍，3個(gè)及3個(gè)以上器官衰竭，則100%死亡。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：美國(guó)所有入住ICU的病人，MODS占15%，80%ICU病人死于MODS。

膿毒癥的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，可能原因：1、各種生命支持措施的改善，危重病人的存活時(shí)間延長(zhǎng)，有更多的機(jī)會(huì)暴露在更復(fù)雜的致病因素中（如感染）。

2、日益增加的侵入性操作，增加了病人感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3、人類抵御感染的能力從來(lái)沒(méi)有像今天這樣脆弱?？股卮罅亢筒磺‘?dāng)?shù)氖褂?，不但造成了新的耐藥菌群出現(xiàn)，而且損害了人類自身的免疫功能。

4、老年病人增加，該類病人的器官儲(chǔ)備和代償功能均較差。

5、腫瘤病人增加，由于普遍接受放、化療，使免疫功能低下。定義：多器官功能衰竭指在某些危重病癥的病程中序貫性、漸進(jìn)性地發(fā)生2個(gè)或以上器官或系統(tǒng)的功能障礙包括呼吸、心臟、肝、腎、胃腸、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官功能變化，不能有效地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定定義存在的缺陷：

1、不能區(qū)別MODS與其他種類的器官障礙：如心源性肺水腫、肺性腦病、肝性腦病、肝腎綜合征及暴力直接傷及多個(gè)器官所致器官功能不全。

2、過(guò)于強(qiáng)調(diào)器官衰竭，未能反應(yīng)MODS的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，診斷一旦成立，患者幾乎無(wú)存活希望，不利于早期防治，僅有預(yù)后意義。3、MODS可分為原發(fā)性與繼發(fā)性A.原發(fā)性MODS：明確的創(chuàng)傷直接作用的結(jié)果，器官功能障礙直接由損傷本身造成，如外傷同時(shí)直接損傷多個(gè)器官B.繼發(fā)性MODS：并非由原始損傷直接引起，而是由原始損傷引起SIRS，過(guò)度的SIRS反應(yīng)造成遠(yuǎn)離受損器官的多個(gè)器官的功能障礙，此為經(jīng)典的MODS。原始損傷→強(qiáng)烈的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)→SIRS→原發(fā)或繼發(fā)性MODSMOF→死亡康復(fù)MODS區(qū)別于其他器官衰竭的鑒別要點(diǎn)1、MODS發(fā)病前器官功能大多良好，經(jīng)歷嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)激反應(yīng)或SIRS后才發(fā)生MODS2、MODS不是原發(fā)因素直接作用的器官3、從初始打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，時(shí)間上常有幾天或數(shù)周的間隔4、MODS病理變化缺乏特異性，主要為廣泛的炎癥反應(yīng)，如炎細(xì)胞浸潤(rùn)，組織水腫、慢性器官衰竭則以組織細(xì)胞壞死、增生、伴器官萎縮、纖維化為其表現(xiàn)。5、MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染難以奏效，死亡率高。慢性器官功能衰竭則可通過(guò)適當(dāng)治療而緩解，如腎衰、呼衰、心衰等6、MODS除非終末期，器官功能障礙和病理改變一般是可逆的，一旦治愈，臨床上可不留下器損害痕跡，不會(huì)復(fù)發(fā)，不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性病程MODS發(fā)病機(jī)理與轉(zhuǎn)歸應(yīng)激反應(yīng)急性肺損傷3天ARDS持續(xù)3周5~7天多器官功能障礙1.ARDS2.肝臟功能障礙3.腎臟功能障礙4.胃、腸功能障礙5.心臟功能障礙6.腦病7.其他器官功能障礙5~7天多器官功能障礙恢復(fù)40%60%10%死亡70%50%30%SIRS、ALI與ARDS一、SIRS由各種嚴(yán)重?fù)p傷引起的遠(yuǎn)離受損器官的全身廣泛性炎癥反應(yīng)的一種臨床過(guò)程二、急性肺損傷（Acutelunginjury,ALI)

指機(jī)體遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后，出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細(xì)血管損傷，肺水腫和微小肺不張為病理基礎(chǔ)，以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為表現(xiàn)的臨床綜合征ALI及ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病2.PaO2/FiO2<40kPa(300mmHg,不管peep水平是多少）3.胸片顯示雙肺浸潤(rùn)（肺間質(zhì)水腫或/和肺水腫）肺動(dòng)脈楔壓（paw）<2.4kPa或沒(méi)有左房壓升高的臨床證據(jù)，實(shí)際上ALI是由于炎癥導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加的綜合征，其臨床、放射和生理的異常，不能用左心房或肺毛細(xì)血管靜水壓升高來(lái)解釋，但可復(fù)合存在重癥ALI為ARDS：

PaO2/Fio2≤26.7kPa（200mmHg，不管peep水平如何）其病理改變?yōu)榉闻菝?xì)血管膜損傷，血管通透性增加，引起非心源性肺水腫，肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)降低，肺彌散障礙致頑固低氧血癥ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)

差、重度ARDS病死率>85%較好

預(yù)后正常升高

肺毛細(xì)血管楔壓反應(yīng)差強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張劑反應(yīng)好

治療反應(yīng)進(jìn)行性低氧血癥，高FiO2不能糾正輕度低氧血癥，吸氧改善明顯

血?dú)飧淖?/p>

早期無(wú)改變或肺紋增多；中晚期斑片狀陰影，或兩肺“磨玻璃樣變‘’可有“白肺”和“支氣管氣相”雙肺蝶翼樣陰影X線胸片濕羅音少，不固定大量濕羅音、哮鳴音

體征早期無(wú)痰，晚期血性痰大量粉紅色泡沫樣血痰

咳痰可急可緩，能平臥

緊急，不能平臥

發(fā)病很重，常有極度呼吸困難呼吸窘迫較輕

對(duì)呼吸功能影響肺毛細(xì)血管滲透性肺水腫多見(jiàn)透明膜靜水壓增高性肺水腫很少見(jiàn)透明膜

病理基礎(chǔ)嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、胰腺炎左心功能不全（各種原因）

基礎(chǔ)疾病ARDS

心源性肺水腫

SIRS、ALI、ARDS、MODS、MOF不是一個(gè)弧立、相互分割的疾病，而是嚴(yán)重?fù)p傷引起的全身炎癥序貫（瀑布式）發(fā)展的過(guò)程，全身炎癥的反應(yīng)（SIR）貫穿始終。臨床醫(yī)師應(yīng)從損傷→MODS這一動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)看ALI和ARDSALI或ARDS是SIRS/MODS在肺部的表現(xiàn)。臨床亦證實(shí)多數(shù)ARDS患者都不同程度合并有肺外器官功能障礙（如DIC、RF、HF等）

MODS的發(fā)展過(guò)程中，ALI出現(xiàn)最早、發(fā)生率最高

ALI、ARDS亦并非僅局限于肺臟本身的病變

SIRS、ALI、ARDS、MODS都有一個(gè)共同的發(fā)病基礎(chǔ)

ALI是MODS的重要組成部分，其早期階段為ALI，重度ALI被定義為ARDS，ARDS晚期多誘發(fā)或合并MODSMODS診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS需要PEEP通氣≥10cmH2O和FiO2≥0.5膽紅素8-10mg/dl需透析應(yīng)激性潰瘍需輸血，無(wú)結(jié)石性膽囊炎DIC進(jìn)行性昏迷心血管系統(tǒng)對(duì)正性血管和心肌藥無(wú)反應(yīng)組織缺氧/低碳酸血癥機(jī)械通氣支持>5天膽紅素2-3mg/dl或其他肝功能指標(biāo)>2倍正常值PT>2倍正常值少尿（尿量<500ml/24h)或肌酐（2-3mg/dl）腹脹不能耐受進(jìn)食>5天PT和PTT↑>25%或血小板<50×109意識(shí)混亂輕度定向障礙射血分?jǐn)?shù)或持續(xù)毛細(xì)血管滲漏

肺臟肝臟腎臟胃腸血液中樞神經(jīng)心血管重度中度受累器官SomeGenerallyUsedCriteriaforOrganDysfunction【

MODS的病理生理】

過(guò)度炎癥反應(yīng)致傷因子機(jī)體炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)免疫反應(yīng)超常強(qiáng)烈持久適度反應(yīng)在SIRS/MODS，這種反應(yīng)超常、劇烈而持久。臨床表現(xiàn)除呼吸、體溫、心率及白血球計(jì)數(shù)與分類比值異常外，還有多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的失控釋放，最后造成組織器官的嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體受到各種致傷因子作用后，都可表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答過(guò)程。正常情況下這種反應(yīng)是適度的，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用

高動(dòng)力循環(huán)SIRS早期

心排指數(shù)增高10L/，min,M2

（通過(guò)增加心率取得）外周阻力降底休克外周阻力降低原因1、炎性擴(kuò)血管物質(zhì)的釋放，如緩激肽、前列腺素（PGI2）、腺苷、一氧化氮（NO）等2、肝功損害，對(duì)內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)滅活能力減弱3、芳香族氨基酸潴留，形成大量偽神經(jīng)遞質(zhì)，干擾了神經(jīng)調(diào)節(jié)活動(dòng)4、微血管栓塞、內(nèi)皮細(xì)胞水腫、線粒體功能受損，致氧攝取利用障礙，血管擴(kuò)張5、氧供與氧耗之間供需矛盾尖銳SIRS晚期

低排（心功不全、心衰）高阻休克持續(xù)高代謝耗能途徑異?？偞x率增高肺通氣量增加基礎(chǔ)代謝增加CO2產(chǎn)量增加血糖升高糖耐量降低

持續(xù)高代謝耗能途徑異常正常代謝SIRSMODS分解糖、脂肪分解機(jī)體蛋白質(zhì)糖、脂肪利用受限獲取能量外源性營(yíng)養(yǎng)底物反應(yīng)差

SIRS

細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)內(nèi)源性生糖氨基酸增加，肝糖原異生活躍，蛋白分解增加產(chǎn)生能量

高血糖高乳酸血癥低蛋白血癥負(fù)氮平衡

高代謝強(qiáng)自性代謝自噬性代謝（autocannibolism)

【MODS發(fā)病假說(shuō)】

缺氧、細(xì)菌、內(nèi)毒素、壞死組織、凝血因子、抗原抗體復(fù)合物、補(bǔ)體C3aC5a

炎性細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板、內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞因子炎性介質(zhì)氧自由基、脂質(zhì)介質(zhì)（花生四烯酸代謝物）、溶酶體、細(xì)胞因子（TNF、ILS）

靶細(xì)胞各系統(tǒng)器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞、血循環(huán)與實(shí)質(zhì)細(xì)胞間的屏障內(nèi)皮細(xì)胞

肺、腎、肝、心、腦、胃腸、血液、免疫代謝紊亂：臨床癥狀形態(tài)學(xué)改變：病理改變

刺激物

缺血——再灌注損傷假說(shuō)循環(huán)障礙組織細(xì)胞缺氧細(xì)胞攝氧能力細(xì)胞缺氧加重超過(guò)細(xì)胞耐受水平細(xì)胞攝氧能力細(xì)胞缺氧，細(xì)胞代謝障礙治療目標(biāo)糾正細(xì)胞缺氧為目標(biāo)的復(fù)蘇治療

循環(huán)障礙、休克

心排血量恢復(fù)正常血紅蛋白水平正常血氧飽和度正常阻力血管舒縮功能障礙動(dòng)——靜脈分流開(kāi)放線立體功能障礙

細(xì)胞氧利用障礙，血乳酸水平升高

糾正休克細(xì)胞毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)

血管調(diào)節(jié)能力失常

內(nèi)皮素使血管收縮EC生成NO，PGI2使平滑肌松弛

正常時(shí)，二者處于平衡內(nèi)皮素EC生成NO，PGI2血管舒縮能力失衡血管收縮血流灌注SIRS、MODS狀態(tài)

白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用內(nèi)皮細(xì)胞（EC）功能促凝血與抗凝血的平衡內(nèi)皮細(xì)胞抗凝因子促凝因子

正常時(shí)，二種因子處于動(dòng)態(tài)平衡機(jī)體遭受打擊

凝血系統(tǒng)的平衡移向促凝狀態(tài)血管內(nèi)凝血DIC

抗凝因子

促凝因子

抗PMN粘附失調(diào)

粘附連鎖反應(yīng)正常時(shí)EC具有抗PMN（白細(xì)胞）在EC上粘附功能，

PMN在血管內(nèi)自由流動(dòng)

SIRS

多種粘附因子激活

PMN和EC相互作用

PMN在EC上滾動(dòng)

PMN在EC上粘附

EC之間間隙擴(kuò)大

PMN游出

PMN進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)炎癥反應(yīng)間質(zhì)水腫出血

SIRS/MODS

TNF，IL，IFNr,PAF,LTs在SIRS/MODS發(fā)展過(guò)程中有啟動(dòng)、逐級(jí)放大增強(qiáng)作用，這些細(xì)胞因子及介質(zhì)由損傷部位的炎性細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，然后釋放進(jìn)入循環(huán)中，引起遠(yuǎn)離器官的損害

血管通透性改變無(wú)氧代謝、酸中毒細(xì)胞能量代謝障礙EC膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能失常EC脂質(zhì)過(guò)氧化EC凋亡微血管通透性增加組織水腫TNF1，IL-1，IL-6PAF，白三烯再灌注氧自由基生成

血管通透性改變無(wú)氧代謝、酸中毒細(xì)胞能量代謝障礙EC膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能失常EC脂質(zhì)過(guò)氧化EC凋亡微血管通透性增加組織水腫TNF1，IL-1，IL-6PAF，白三烯再灌注氧自由基生成

休克復(fù)蘇后氧應(yīng)激

氧應(yīng)激是指休克復(fù)蘇后毒性氧（氧自由基）在體內(nèi)大量產(chǎn)生和釋放的一種病理狀態(tài)

休克循環(huán)灌注障礙組織細(xì)胞缺氧

ATP代謝產(chǎn)物堆積次黃嘌呤復(fù)蘇再灌注次黃嘌呤

O2

黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧自由基脂質(zhì)過(guò)氧化，破壞生物膜通透性與蛋白反應(yīng)，酶系統(tǒng)功能喪失與DNA反應(yīng)，改變遺傳信息

細(xì)菌毒素學(xué)說(shuō)

內(nèi)毒素（endotoxin)內(nèi)毒素為G-細(xì)菌細(xì)胞壁的最外層結(jié)構(gòu)，化學(xué)成分為脂多糖（LPS），為脂多糖-蛋白質(zhì)的復(fù)合物，細(xì)菌破壞后釋放外層：O—特異性多糖鏈細(xì)菌特異性抗原中層：R—核心多糖細(xì)菌類屬共同抗原內(nèi)層：類脂A—生物活性中心內(nèi)毒素的毒性作用強(qiáng)度隨菌種而異，但因各菌屬的類脂A結(jié)構(gòu)基本相似，故不同G-細(xì)菌感染時(shí)臨床癥狀十分相似

外毒素（exotoxin)

致病菌在代謝過(guò)程中合成并分泌到菌體外的毒素產(chǎn)生外毒素細(xì)菌主要是革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌化學(xué)成分主要是蛋白質(zhì)外毒素由二種亞基組成，同時(shí)存在方能致病

1、無(wú)毒亞單位肽鏈對(duì)宿主易感組織的細(xì)胞膜受體有選擇親和作用

2、毒素活性亞基，毒素的效應(yīng)決定部分

毒素與SIRS、MODS1、燒傷、休克、感染的應(yīng)激狀態(tài)可使大量?jī)?nèi)毒素，尤其是腸源性內(nèi)毒素侵入血循環(huán)而形成內(nèi)毒素血癥，這種內(nèi)毒素血癥可早于菌血癥2、MODS患者和動(dòng)物血漿內(nèi)毒素含量高于正常對(duì)照組或未發(fā)生MODS的患者3、內(nèi)毒素具有多種損害組織和器官的作用，除經(jīng)典的激活補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血纖溶系統(tǒng)，致死性以及引起發(fā)熱、低血壓和Shwartzman反應(yīng)外，內(nèi)毒素還能刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放氧自由基、前列腺素及多種細(xì)胞因子（如白介素和腫瘤壞死因子等），造成細(xì)胞損傷和全身代謝紊亂，形成膿毒癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)（sepsiscascade)

MODS發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)的過(guò)度炎癥反應(yīng)可由內(nèi)毒素直接或間接促發(fā)，產(chǎn)生外毒素的細(xì)菌所引起的感染（如金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征）也能誘發(fā)MODS。

燒傷創(chuàng)面感染時(shí)，除細(xì)菌毒素外，被分解的焦痂也能形成一系列的毒性物質(zhì)，稱為“燒傷毒素”，其主要成分是脂蛋白聚合物（

lipidproteincomplex,LPC)。已證明微量的燒傷毒素足以引起免疫抑制、器官功能障礙、代謝紊亂和機(jī)體死亡

胃腸道學(xué)說(shuō)現(xiàn)象膿毒癥死亡患者找不到明顯感染灶，細(xì)菌培養(yǎng)陰性抗生素治療不能降低MODS死亡率80年代研究發(fā)現(xiàn)腸道是細(xì)菌的最大儲(chǔ)庫(kù)，感染的策源地腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位導(dǎo)致腸源性感染

正常狀態(tài)腸道屏障機(jī)械屏障粘膜生物屏障細(xì)菌相互依賴制約的微生態(tài)屏障免疫屏障腸道相關(guān)淋巴結(jié)及免疫活性成分如IgA能有效阻止細(xì)菌吸附，中和病毒、毒素及生物學(xué)抗原

SIRS腸道粘膜屏障功能受損

細(xì)菌、毒素

淋巴循環(huán)門(mén)脈循環(huán)腸粘膜通透性增強(qiáng)

體循環(huán)

細(xì)菌定植、繁殖、擴(kuò)散

感染、過(guò)度炎癥、激活炎細(xì)胞、誘發(fā)MODS機(jī)體防御系統(tǒng)受損處于預(yù)激狀態(tài)

雙重打擊與預(yù)激學(xué)說(shuō)

炎癥自限能力

機(jī)體預(yù)激狀態(tài)炎性細(xì)胞激活炎癥輕微有限

炎性細(xì)胞反應(yīng)劇烈細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)超量釋放（數(shù)百種）

免疫系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)凝血系統(tǒng)

炎癥失控反應(yīng)不斷發(fā)展MODS形成瀑布樣反應(yīng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)第一次打擊

第二次打擊病情平穩(wěn)炎癥消退組織修復(fù)

關(guān)聯(lián)學(xué)說(shuō)

生物體尤如不停擺動(dòng)的鐘擺生物體運(yùn)動(dòng)是對(duì)外界變化的反應(yīng)生物體如對(duì)外界刺激反應(yīng)喪失則為病理狀態(tài)現(xiàn)象：膿毒癥動(dòng)物模型肝細(xì)胞的糖原異生對(duì)激素刺激不敏感注入內(nèi)毒素的自愿者心臟搏動(dòng)的適應(yīng)性變化將喪失MODS的防治一、快速和充分復(fù)蘇

同時(shí)糾正顯性失代償性休克與隱性代償性休克，目前指導(dǎo)隱性代償性休克復(fù)蘇的唯一方法是使用粘膜張力計(jì)、間接測(cè)定粘膜內(nèi)PCO2、并據(jù)此計(jì)算出粘膜內(nèi)PH（Phi），復(fù)蘇應(yīng)使PHi>7.32。山莨菪堿、胃腸營(yíng)養(yǎng)能恢復(fù)腸道血流灌注，提高PHi

大量使用VitC和VitE能減輕氧自由基的損害二、清除壞死組織和感染灶、控制膿毒癥用有效抗生素、保護(hù)