2025年病歷規(guī)范書寫培訓考核試題及參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診留觀記錄的書寫間隔時間應根據(jù)患者病情決定，但至少每（）小時記錄1次。A.1B.2C.4D.62.入院記錄應在患者入院后（）小時內完成；首次病程記錄應在患者入院后（）小時內完成。A.8；24B.24；8C.12；6D.24；123.搶救記錄是指患者病情危重，需進行搶救的記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）小時內據(jù)實補記，并加以注明。A.1B.2C.4D.64.手術記錄應當由（）在術后（）小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。A.手術者；24B.第一助手；12C.住院醫(yī)師；24D.主刀醫(yī)師；125.病程記錄中，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少（）次；對病重患者，至少（）天記錄1次；對病情穩(wěn)定的患者，至少（）天記錄1次。A.2；1；3B.1；2；3C.2；2；5D.1；1；36.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供（）的身份標識和識別手段，嚴禁冒用他人身份登錄系統(tǒng)進行病歷操作。A.唯一B.可共享C.臨時D.多級7.患者姓名為“王芳”，因急性闌尾炎入院，住院號為“20230801001”，其體溫單中“姓名”欄應填寫（）。A.王芳B.王芳（20230801001）C.王芳/20230801001D.王芳（住院號：20230801001）8.關于病歷修改，下列描述錯誤的是（）。A.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨B.修改人需在修改處簽名并注明修改時間C.上級醫(yī)師可直接修改下級醫(yī)師書寫的病歷D.電子病歷修改時應保留原內容，并顯示修改痕跡、修改時間和修改人信息9.死亡記錄應在患者死亡后（）小時內完成；死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）周內完成，特殊病例應及時討論。A.6；1B.12；1C.24；1D.24；210.下列不屬于現(xiàn)病史內容的是（）。A.發(fā)病以來的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化等）B.既往手術史（5年前因膽囊結石行膽囊切除術）C.本次疾病的誘因、起病情況及主要癥狀特點D.診斷治療經過（在外院查血常規(guī)示白細胞15×10?/L）二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應當客觀、（）、（）、及時、完整、規(guī)范。2.門（急）診病歷首頁內容包括患者姓名、性別、出生年月日、（）、（）、（）、（）等項目。3.入院記錄的內容包括一般情況、主訴、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）、簽名等。4.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）小時內完成；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄應當根據(jù)病情需要及時書寫，一般每周（）次。5.手術同意書中的“手術風險”部分應包括（）、（）、（）等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險。三、判斷題（每題2分，共20分）1.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）2.搶救記錄應詳細記錄病情變化情況、搶救時間及措施（如用藥、手術、氣管插管、心肺復蘇等）、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱。（）3.電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力，因此可以完全替代紙質病歷，無需打印歸檔。（）4.患者因“胸痛3小時”入院，首程記錄中“初步診斷”應寫為“胸痛待查：急性冠脈綜合征？”（）5.轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄，轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。（）6.輸血治療知情同意書中需注明輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染的疾病，患者或家屬簽名即可，無需注明日期。（）7.體溫單中“血壓”欄應記錄患者入院時及每次測量的血壓值，首次測量血壓應注明“入院血壓”。（）8.死亡病例討論記錄中，主持人需總結討論意見，但無需記錄本人發(fā)言內容。（）9.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄，應當在操作完成后2小時內書寫。（）10.病歷中所有簽名必須手寫，電子簽名僅用于電子病歷系統(tǒng)登錄，不能替代手寫簽名。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點（至少列出5項）。2.簡述搶救記錄與病危（重）通知書的區(qū)別。3.電子病歷的修改應遵循哪些規(guī)范？4.簡述病歷封存的流程（患者要求封存病歷時）。五、案例分析題（共20分）案例背景：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2023年9月10日10:00急診入院。急診查心電圖示“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即予阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服，10:30轉入心內科CCU。心內科住院醫(yī)師李某于10:45完成首次病程記錄，內容如下：>患者老年男性，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，無放射痛，休息后不緩解。既往有“高血壓病”史10年，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制可；否認糖尿病、冠心病史。查體：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：急診心電圖（2023-09-1009:50）：V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。初步診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁ST段抬高型心肌梗死KillipI級；2.高血壓病2級（很高危）。擬行急診PCI治療，已向患者及家屬交代病情，同意手術。問題：請指出上述首次病程記錄中存在的5處錯誤或不規(guī)范之處，并說明正確書寫要求。參考答案一、單項選擇題1.C（急診留觀記錄至少每4小時記錄1次，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）2.B（入院記錄24小時內完成，首次病程記錄8小時內完成，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）3.D（搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）4.A（手術記錄由手術者在術后24小時內完成，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）5.A（病?；颊呙刻熘辽?次病程記錄；病重患者至少每天1次；病情穩(wěn)定患者至少3天1次，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）6.A（電子病歷需唯一身份標識，依據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十條）7.A（體溫單“姓名”欄僅填寫患者姓名，住院號在首頁標注，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》附錄）8.C（上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷需注明修改時間并簽名，不可直接覆蓋，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第七條）9.C（死亡記錄24小時內完成，死亡討論1周內完成，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）10.B（既往手術史屬于既往史，非現(xiàn)病史，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）二、填空題1.真實；準確2.民族；婚姻狀況；職業(yè)；工作單位或住址3.現(xiàn)病史；既往史；個人史；婚育史；月經史；家族史；體格檢查；輔助檢查；初步診斷；診療計劃4.48；2-35.麻醉風險；術中或術后出血；重要器官損傷三、判斷題1.√（實習/試用期醫(yī)務人員病歷需經注冊醫(yī)師審閱簽名，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第八條）2.√（搶救記錄需詳細記錄時間、措施及參與人員，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）3.×（電子病歷需打印歸檔，或符合《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》的長期保存要求，依據(jù)第二十條）4.√（初步診斷允許使用“待查”或“？”，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）5.√（轉科記錄轉出前完成，轉入后24小時內完成，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）6.×（輸血同意書需注明日期，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十四條）7.√（體溫單首次血壓需注明“入院血壓”，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》附錄）8.×（死亡討論記錄需記錄主持人及全體參與人員發(fā)言，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）9.×（有創(chuàng)操作記錄應在操作完成后即刻書寫，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條）10.×（電子病歷可使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，依據(jù)《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十四條）四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點：①發(fā)病誘因及時間；②起病情況（急/緩）；③主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加重因素；④伴隨癥狀（與主要癥狀的關系）；⑤發(fā)病以來診療經過（外院檢查、用藥、效果）；⑥發(fā)病以來一般情況（飲食、睡眠、體重、二便等）；⑦與鑒別診斷相關的陰性癥狀（如胸痛患者需記錄“無呼吸困難、咯血”等）。2.搶救記錄與病危（重）通知書的區(qū)別：①內容不同：搶救記錄是對搶救過程的客觀記錄（時間、措施、病情變化）；病危（重）通知書是向患者/家屬告知病情危重及可能預后的文書。②時間要求不同：搶救記錄需在搶救結束后6小時內補記；病危（重）通知書需在確認患者病危后及時簽署。③法律意義不同：搶救記錄是診療過程的證明；病危通知書是知情同意的體現(xiàn)。3.電子病歷修改規(guī)范：①僅允許具有相應權限的醫(yī)務人員修改；②修改時保留原記錄內容，顯示修改時間、修改人信息及修改原因；③不得對病歷進行刪除、覆蓋操作；④上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時需明確標注；⑤終末病歷（歸檔后）原則上不得修改，特殊情況需經醫(yī)療機構批準并記錄修改理由。4.病歷封存流程：①患者或代理人提出書面申請；②醫(yī)療機構醫(yī)務部門或指定人員與患者共同確認需封存的病歷范圍（包括主觀病歷和客觀病歷）；③雙方在場的情況下，將病歷原件或復制件裝入密封袋，注明封存日期、時間，雙方簽字蓋章；④封存病歷由醫(yī)療機構保管；⑤啟封時需雙方共同在場，用于醫(yī)療事故技術鑒定或訴訟等。五、案例分析題錯誤及規(guī)范要求：1.首次病程記錄完成時間超時限：患者10:00入院，住院醫(yī)師10:45完成記錄，間隔45分鐘，符合“入院后8小時內完成”的要求（無錯誤）。但需注意：若患者為急診入院，首程應盡快完成，本例時間無問題。2.現(xiàn)病史遺漏關鍵信息：未記錄胸痛的放射部位（如“向左肩背部放射”）、緩解方式（如“含服硝酸甘油無效”）、與本次疾病相關的陰性癥狀（如“無呼吸困難、咯血”）。規(guī)范要求現(xiàn)病史需詳細描述癥狀特點及鑒別診斷相關陰性信息。3.既往史書寫不完整：僅記錄高血壓病史，未說明是否合并其他靶器官損害（如“心臟擴大、腎功能異?！钡龋晃从涗浰幬镞^敏史（如“否認藥物、食物過敏史”）。規(guī)范要求既往史需包括疾病史、手術史、外傷史、輸血史、過敏史等。4.輔助檢查描述不規(guī)范：心肌肌鈣蛋白I（cTnI）結果僅寫“0.5ng/mL”，未注明檢測時間（應標注“2023-09-1009:55”）