2025年病歷書寫規(guī)范考試試題（含答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)2.首次病程記錄的完成時(shí)限是患者入院后（）。A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)3.門（急）診病歷記錄中，對非初診患者的記錄應(yīng)重點(diǎn)描述（）。A.主訴與現(xiàn)病史B.本次就診的主要癥狀、體征及輔助檢查變化C.既往史與個(gè)人史D.診斷與治療方案4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），以確保各環(huán)節(jié)的責(zé)任可追溯。A.統(tǒng)一登錄賬號B.專屬身份標(biāo)識和識別手段C.自動保存功能D.模板化書寫工具6.主訴的書寫要求是（）。A.簡明扼要，一般不超過20字，體現(xiàn)癥狀（或體征）+時(shí)間B.直接寫疾病診斷+時(shí)間C.詳細(xì)描述癥狀的特點(diǎn)及伴隨表現(xiàn)D.包含既往史與治療經(jīng)過7.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)8.病歷中需由患者或其法定代理人簽署的知情同意書不包括（）。A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.入院須知9.體溫單中“手術(shù)（操作）后天數(shù)”應(yīng)自（）開始計(jì)數(shù)。A.手術(shù)當(dāng)日B.手術(shù)次日C.術(shù)后第1天D.麻醉清醒后10.病歷書寫中，若需修改已完成的病歷，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接涂抹修改B.用刮擦工具清除原內(nèi)容后重寫C.在錯(cuò)字上劃雙橫線，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名D.重新抄寫整頁病歷二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、__________。2.入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、__________、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、__________等。3.現(xiàn)病史的內(nèi)容應(yīng)包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、__________、伴隨癥狀、__________、一般情況、與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括__________、__________、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后__________內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、__________、死亡診斷等。6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備患者_(dá)_________功能，避免醫(yī)患身份混淆。7.急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化、__________、__________及轉(zhuǎn)歸情況。8.會診記錄（含會診意見）應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診結(jié)束后__________內(nèi)完成；急診會診應(yīng)在會診結(jié)束后__________內(nèi)完成。9.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，長期醫(yī)囑的有效時(shí)間__________24小時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間__________24小時(shí)。10.病歷中各項(xiàng)記錄的簽名應(yīng)當(dāng)清晰可辨，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)__________的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。三、判斷題（每題1分，共10分）1.主訴可以寫為“發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，咳嗽、咳痰2天”。（）2.現(xiàn)病史中需記錄患者本次發(fā)病后在外院接受的所有檢查、治療及效果，包括具體藥物名稱、劑量及手術(shù)方式。（）3.體格檢查中，“生命體征”僅需記錄體溫、脈搏、呼吸，血壓可在一般情況中描述。（）4.電子病歷可以采用“復(fù)制粘貼”功能，但需確保復(fù)制內(nèi)容與患者當(dāng)前病情一致，避免錯(cuò)誤。（）5.搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（具體到分鐘）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、搶救措施（包括用藥名稱、劑量、途徑，儀器使用等）。（）6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例（如尸檢病例）可在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)完成。（）7.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同核查并簽名。（）8.病程記錄中，上級醫(yī)師查房記錄只需記錄上級醫(yī)師的診斷意見，無需記錄實(shí)習(xí)醫(yī)師的匯報(bào)內(nèi)容。（）9.新生兒病歷應(yīng)記錄新生兒出生時(shí)的哭聲、皮膚顏色、Apgar評分、出生體重等情況。（）10.門診病歷中，對法定傳染病患者，需注明疫情報(bào)告情況。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述主訴的書寫要求及常見錯(cuò)誤。2.現(xiàn)病史與既往史的主要區(qū)別是什么？請舉例說明。3.首次病程記錄的“診斷依據(jù)”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？4.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上的異同點(diǎn)。5.手術(shù)記錄的核心內(nèi)容包括哪些？五、案例分析題（共20分）案例：患者張××，男，56歲，因“反復(fù)上腹痛3天”于2023年10月8日10:00入院。既往有“高血壓病”史5年，未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院時(shí)查體：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP150/95mmHg；神志清，痛苦貌，心肺聽診無異常；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.0×10?/L，N85%；腹部B超提示“膽囊壁毛糙”。初步診斷：①急性膽囊炎；②高血壓病2級（高危）。實(shí)習(xí)醫(yī)師李×于10月8日14:00完成入院記錄，未請帶教老師審核簽名；首次病程記錄由李×于10月8日15:00完成，內(nèi)容僅包括“患者因腹痛入院，查體上腹壓痛，B超提示膽囊壁毛糙，診斷為急性膽囊炎，予抗感染治療”；10月9日9:00上級醫(yī)師王×查房記錄為“繼續(xù)當(dāng)前治療”，未記錄具體查體及分析意見。問題：1.請指出該病歷書寫中存在的至少5處不規(guī)范之處。（10分）2.針對每處不規(guī)范，說明正確的書寫要求。（10分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.D3.B4.D5.B6.A7.D8.D9.A10.C二、填空題1.規(guī)范2.個(gè)人史、醫(yī)師簽名3.病情發(fā)展與演變、診治經(jīng)過4.病例特點(diǎn)、擬診討論（鑒別診斷）5.24小時(shí)、死亡原因6.身份標(biāo)識唯一7.診療措施、療效評估8.24小時(shí)、即時(shí)（或當(dāng)場）9.超過、不超過10.合法執(zhí)業(yè)三、判斷題1.√（主訴可包含兩個(gè)以上相關(guān)癥狀/體征+時(shí)間）2.√（需記錄外院診療細(xì)節(jié)）3.×（生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）4.√（需確保復(fù)制內(nèi)容真實(shí)）5.√（需詳細(xì)記錄時(shí)間、人員及措施）6.√（符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求）7.√（手術(shù)安全核查的三階段）8.×（需記錄下級醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析）9.√（新生兒特殊記錄要求）10.√（傳染病需注明報(bào)告情況）四、簡答題1.主訴書寫要求：①簡明扼要，一般不超過20字；②核心為“癥狀（或體征）+持續(xù)時(shí)間”，可附加部位（如“右上腹疼痛1天”）；③避免直接寫診斷（如“急性膽囊炎3天”）；④若為無癥狀的輔助檢查異常，需描述異常結(jié)果+時(shí)間（如“發(fā)現(xiàn)血糖升高3月”）。常見錯(cuò)誤：①遺漏時(shí)間（如“反復(fù)上腹痛”）；②直接寫診斷（如“高血壓病5年”）；③癥狀描述模糊（如“不適3天”）；④超過20字（如“間斷咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，夜間加重，影響睡眠1周”）。2.主要區(qū)別：現(xiàn)病史是記錄患者本次疾病從起病到入院前的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治情況（針對“本次發(fā)病”）；既往史是記錄患者過去的健康狀況和疾病情況（針對“非本次發(fā)病的其他疾病”）。舉例：患者因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院，現(xiàn)病史需描述3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（體溫峰值）、咳嗽（性質(zhì)、頻率）、是否伴咳痰（顏色、量）及在外院的治療（如“口服阿莫西林無效”）；既往史需記錄“10年前患肺結(jié)核，已治愈”或“無肝炎、結(jié)核等傳染病史”。3.診斷依據(jù)內(nèi)容：①病史依據(jù)：主訴、現(xiàn)病史中的關(guān)鍵癥狀（如“反復(fù)右上腹疼痛1天，伴惡心”）；②體征依據(jù)：體格檢查的陽性發(fā)現(xiàn)（如“右上腹壓痛，Murphy征陽性”）；③輔助檢查依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)結(jié)果（如“血常規(guī)WBC15×10?/L，腹部B超提示膽囊增大、壁增厚”）；④既往史相關(guān)依據(jù)（如“既往有膽囊結(jié)石病史”）。4.異同點(diǎn)：相同點(diǎn)：①修改需保留原記錄清晰可辨；②修改后需注明修改時(shí)間、修改人簽名；③禁止篡改、偽造病歷。不同點(diǎn)：①電子病歷修改需通過系統(tǒng)留痕（如顯示修改時(shí)間、修改人、修改內(nèi)容），紙質(zhì)病歷通過劃雙橫線修改；②電子病歷需使用電子簽名（符合《電子簽名法》），紙質(zhì)病歷為手寫簽名；③電子病歷可通過權(quán)限控制限制修改范圍（如僅允許上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師記錄），紙質(zhì)病歷無系統(tǒng)權(quán)限限制。5.手術(shù)記錄核心內(nèi)容：①一般信息：手術(shù)日期、時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名；②麻醉方式及效果；③手術(shù)步驟：皮膚切口、顯露過程、病變部位的探查（如“膽囊大小約8×5cm，壁增厚，與周圍組織粘連”）、關(guān)鍵操作（如“分離膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈及膽管”）、切除標(biāo)本的描述（如“膽囊標(biāo)本送病理”）；④術(shù)中特殊情況（如“出血約200ml，予止血鉗止血”）、所用器械及植入物（如“置入可吸收縫合線”）；⑤術(shù)后患者情況（如“安返病房”）；⑥參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員簽名。五、案例分析題1.不規(guī)范之處（至少5處）：①入院記錄未由帶教老師審閱簽名（實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫需上級醫(yī)師審核）；②首次病程記錄完成時(shí)間超過8小時(shí)（患者10:00入院，首次病程應(yīng)在18:00前完成，但記錄時(shí)間為15:00，此處可能時(shí)間描述矛盾，若實(shí)際為延遲完成則屬不規(guī)范；若案例中“15:00完成”是在8小時(shí)內(nèi)，但內(nèi)容不完整）；③首次病程記錄內(nèi)容不完整（缺少病例特點(diǎn)、鑒別診斷、詳細(xì)診療計(jì)劃）；④上級醫(yī)師查房記錄過于簡略（未記錄查體細(xì)節(jié)、病情分析及具體指導(dǎo)意見）；⑤現(xiàn)病史未詳細(xì)描述腹痛特點(diǎn)（如性質(zhì)、誘因、緩解因素、放射部位等）；⑥輔助檢查未記錄具體數(shù)值（如血常規(guī)WBC12.0×10?/L應(yīng)在現(xiàn)病史或輔助檢查中明確）；⑦初步診斷未標(biāo)注“高血壓病”的危險(xiǎn)分層依據(jù)（僅寫“高危”但未說明）。2.正確要求：①實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名；②首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容需包括病例特點(diǎn)（如“老年男性，急性起病，反復(fù)上腹痛3天；既往高血壓病史；查體上腹壓痛；WBC及中性粒細(xì)胞升高，B超膽囊壁毛糙”）、擬診討論（需與消化性潰瘍、急性胰腺炎等鑒別）、診療計(jì)劃（如“完善肝腎功能、淀粉酶；禁食；予頭孢類抗生素抗感染；監(jiān)測血壓”）；③上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)詳細(xì)記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，下級醫(yī)師匯報(bào)內(nèi)容，上級醫(yī)師對病情的分析（如“患者腹痛與飲食是否相關(guān)？壓痛是否局限于膽囊區(qū)？需排除胰腺炎”）、查體補(bǔ)充（如“補(bǔ)充Murphy征檢查”）及具體指導(dǎo)（如“加用奧美拉唑抑酸，復(fù)查淀粉酶”）；④現(xiàn)病史需補(bǔ)充腹痛的具體特點(diǎn)：“3天前無明