2025年護(hù)理文書(shū)(病歷)管理制度試題庫(kù)及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起至少為（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條明確規(guī)定，門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.護(hù)理文書(shū)中“生命體征記錄單”的書(shū)寫(xiě)頻率應(yīng)遵循（）A.醫(yī)生臨時(shí)醫(yī)囑B.醫(yī)院自行制定的規(guī)范C.《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》D.患者家屬要求答案：C解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）第二十二條規(guī)定，體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，其書(shū)寫(xiě)頻率需符合規(guī)范要求，非隨意調(diào)整。3.護(hù)理記錄中若出現(xiàn)錯(cuò)字，正確的修改方式是（）A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).劃雙橫線并簽署修改者姓名及時(shí)間C.直接涂黑后重寫(xiě)D.撕去錯(cuò)誤頁(yè)重新書(shū)寫(xiě)答案：B解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.電子護(hù)理文書(shū)的簽名應(yīng)使用（）A.手寫(xiě)簽名掃描件B.系統(tǒng)授權(quán)的電子簽名C.科室統(tǒng)一的電子簽章D.實(shí)習(xí)護(hù)士代簽答案：B解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。因此，電子護(hù)理文書(shū)需使用經(jīng)系統(tǒng)授權(quán)的個(gè)人電子簽名，確保責(zé)任可追溯。5.護(hù)理評(píng)估單的書(shū)寫(xiě)主體是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士B.試用期護(hù)士C.取得執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)護(hù)士D.護(hù)理員答案：C解析：《護(hù)士條例》第二十一條規(guī)定，護(hù)士應(yīng)當(dāng)承擔(dān)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防等工作；在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，需獨(dú)立完成護(hù)理評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃等工作。未取得執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士需在帶教老師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，經(jīng)審核簽名后方可生效。6.患者出院后，護(hù)理文書(shū)的歸檔時(shí)間應(yīng)為（）A.出院當(dāng)日B.出院后24小時(shí)內(nèi)C.出院后3個(gè)工作日內(nèi)D.出院后1周內(nèi)答案：C解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十二條規(guī)定，患者出院后，住院病歷由病案管理部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者出院后及時(shí)歸檔，最遲不超過(guò)3個(gè)工作日。7.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)分”的記錄應(yīng)使用（）A.文字描述（如“輕度疼痛”）B.數(shù)字評(píng)分法（NRS）具體數(shù)值C.患者主觀描述D.醫(yī)生評(píng)估結(jié)果答案：B解析：《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，疼痛評(píng)估需采用標(biāo)準(zhǔn)化工具（如數(shù)字評(píng)分法、視覺(jué)模擬評(píng)分法），并記錄具體數(shù)值，以保證評(píng)估的客觀性和可追溯性。8.搶救患者時(shí)，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9.護(hù)理文書(shū)中“出入液量”的記錄頻次為（）A.每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次B.每班統(tǒng)計(jì)一次C.每日8時(shí)、16時(shí)、24時(shí)統(tǒng)計(jì)D.根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整答案：D解析：《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》規(guī)定，對(duì)病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者（如危重癥、大手術(shù)后），需每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入液量；對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可每班統(tǒng)計(jì)（8小時(shí)）；普通患者每日統(tǒng)計(jì)2次（8時(shí)、16時(shí)）。因此，記錄頻次需根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整。10.患者復(fù)印護(hù)理文書(shū)時(shí)，以下哪項(xiàng)內(nèi)容不可復(fù)?。浚ǎ〢.體溫單B.護(hù)理記錄單C.醫(yī)囑執(zhí)行單D.病程記錄答案：D解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。病程記錄屬于醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部討論記錄，不屬于可復(fù)印范圍。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書(shū)的核心作用包括（）A.反映患者病情動(dòng)態(tài)變化B.作為醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)C.為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供數(shù)據(jù)D.指導(dǎo)護(hù)理措施的制定與調(diào)整答案：ABCD解析：護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)患者生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果的客觀記錄，具有臨床指導(dǎo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、法律舉證、教學(xué)科研等多重作用。2.以下屬于護(hù)理文書(shū)內(nèi)容的有（）A.入院護(hù)理評(píng)估單B.手術(shù)安全核查表C.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表D.靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表答案：ACD解析：護(hù)理文書(shū)主要包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（入院評(píng)估、首次護(hù)理記錄、日常護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄、出院指導(dǎo)）、專(zhuān)科評(píng)估單（如壓瘡、跌倒、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）等。手術(shù)安全核查表屬于手術(shù)相關(guān)醫(yī)療文書(shū)，由醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士共同簽署。3.電子護(hù)理文書(shū)的管理要求包括（）A.嚴(yán)格用戶(hù)權(quán)限管理B.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)需符合安全等級(jí)C.禁止任何形式的修改D.備份數(shù)據(jù)需定期測(cè)試恢復(fù)答案：ABD解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)需具備嚴(yán)格的身份認(rèn)證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密功能；數(shù)據(jù)存儲(chǔ)需符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求；允許修改但需保留修改痕跡（如“修訂模式”）；備份數(shù)據(jù)需定期進(jìn)行恢復(fù)測(cè)試，確保數(shù)據(jù)可追溯。4.護(hù)理文書(shū)質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括（）A.護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)的自我核查B.責(zé)任組長(zhǎng)/帶教老師的環(huán)節(jié)質(zhì)控C.科室質(zhì)控小組的終末質(zhì)控D.醫(yī)院護(hù)理部的定期抽查答案：ABCD解析：護(hù)理文書(shū)質(zhì)控需構(gòu)建“護(hù)士-責(zé)任組長(zhǎng)-科室-護(hù)理部”四級(jí)質(zhì)控體系，涵蓋環(huán)節(jié)質(zhì)控（書(shū)寫(xiě)過(guò)程中）、終末質(zhì)控（歸檔前）及院級(jí)抽查（定期/不定期），確保文書(shū)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5.護(hù)理記錄中“病情描述”的規(guī)范要求包括（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.客觀記錄癥狀（如“患者訴胸悶”）C.避免主觀判斷（如“患者焦慮”）D.記錄時(shí)間精確到分鐘答案：ABCD解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，護(hù)理記錄需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；描述癥狀時(shí)需記錄患者主訴（如“自述惡心”），避免護(hù)士主觀評(píng)價(jià)（如“患者情緒差”）；記錄時(shí)間精確到分鐘（如“10:25患者嘔吐1次”）。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書(shū)可以使用鉛筆書(shū)寫(xiě)。（）答案：×解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。鉛筆字跡易涂改、不持久，禁止使用。2.實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，經(jīng)帶教老師審核簽名后即可歸檔。（）答案：√解析：《護(hù)士條例》規(guī)定，未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的實(shí)習(xí)護(hù)士需在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下開(kāi)展工作，其書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄需經(jīng)帶教老師審核、簽名確認(rèn)后方可生效并歸檔。3.患者死亡后，護(hù)理文書(shū)可與其他病歷一起保存，無(wú)需單獨(dú)標(biāo)識(shí)。（）答案：×解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，死亡患者的病歷需在病案首頁(yè)標(biāo)注“死亡”標(biāo)識(shí)，以便特殊管理（如醫(yī)療糾紛追溯、死因分析等）。4.電子護(hù)理文書(shū)中，同一患者的多條記錄可由不同護(hù)士分段書(shū)寫(xiě)，但需各自簽名。（）答案：√解析：電子護(hù)理文書(shū)支持多人分段書(shū)寫(xiě)（如白班、夜班護(hù)士分別記錄），但需確保每條記錄均有書(shū)寫(xiě)者的電子簽名，以明確責(zé)任。5.為保護(hù)患者隱私，護(hù)理文書(shū)中涉及患者身份證號(hào)、聯(lián)系方式等信息需隱去。（）答案：√解析：《個(gè)人信息保護(hù)法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，病歷中需隱去患者不必要的個(gè)人信息（如身份證號(hào)、家庭住址），僅保留姓名、年齡、住院號(hào)等必要信息，以保護(hù)患者隱私。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的“六性”原則及其具體要求。答案：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)需遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”六性原則：（1）客觀性：記錄患者實(shí)際狀態(tài)（如“患者咳嗽，咳白色黏痰約10ml”），避免主觀判斷（如“患者咳嗽較前加重”）；（2）真實(shí)性：如實(shí)反映護(hù)理行為（如“10:00遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米20mg”），禁止虛構(gòu)或篡改；（3）準(zhǔn)確性：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“血壓140/90mmHg”而非“血壓高”），數(shù)值記錄精確（如“體溫38.5℃”）；（4）及時(shí)性：護(hù)理操作后即時(shí)記錄（如“9:30完成胰島素注射，記錄于9:35”需注明“補(bǔ)記”），搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；（5）完整性：涵蓋患者評(píng)估、措施、效果（如“患者訴疼痛NRS6分→10:00給予氨酚羥考酮1片→10:30疼痛NRS3分”）；（6）規(guī)范性：符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》格式要求（如體溫單填寫(xiě)規(guī)范、簽名清晰）。2.列舉5項(xiàng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控的重點(diǎn)內(nèi)容，并說(shuō)明其意義。答案：質(zhì)控重點(diǎn)及意義：（1）書(shū)寫(xiě)及時(shí)性：確保護(hù)理措施與記錄同步，避免因延遲記錄導(dǎo)致信息缺失（如搶救時(shí)未及時(shí)記錄用藥時(shí)間，可能影響后續(xù)治療判斷）；（2）術(shù)語(yǔ)規(guī)范性：統(tǒng)一醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“意識(shí)模糊”而非“有點(diǎn)迷糊”），避免誤解（如“血壓高”可能被誤讀為“150/90mmHg”或“200/120mmHg”）；（3）邏輯連貫性：評(píng)估-措施-效果需閉環(huán)（如“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估12分→使用氣墊床→3日后評(píng)估14分”），體現(xiàn)護(hù)理干預(yù)有效性；（4）簽名完整性：實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士記錄需帶教老師雙簽名，確保責(zé)任可追溯（如糾紛時(shí)明確審核責(zé)任）；（5）數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：出入液量、生命體征數(shù)值需與醫(yī)療記錄一致（如護(hù)理記錄尿量400ml，而醫(yī)囑單記錄尿量350ml，需核查糾正）。3.電子護(hù)理文書(shū)相比紙質(zhì)文書(shū)的優(yōu)勢(shì)有哪些？需注意哪些風(fēng)險(xiǎn)？答案：優(yōu)勢(shì)：（1）效率提升：模板化錄入減少重復(fù)書(shū)寫(xiě)（如“生命體征”自動(dòng)生成圖表），節(jié)省時(shí)間；（2）準(zhǔn)確性提高：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)（如體溫＞42℃時(shí)彈窗提示），減少筆誤；（3）數(shù)據(jù)共享：與醫(yī)生、檢驗(yàn)、影像系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息實(shí)時(shí)同步（如護(hù)士可直接查看檢驗(yàn)報(bào)告）；（4）存儲(chǔ)便捷：電子數(shù)據(jù)占用空間小，長(zhǎng)期保存無(wú)損耗（如30年保存無(wú)需紙質(zhì)庫(kù)房）；（5）統(tǒng)計(jì)分析：支持大數(shù)據(jù)檢索（如“近1年壓瘡發(fā)生患者的護(hù)理措施”），助力質(zhì)量改進(jìn)。風(fēng)險(xiǎn)：（1）系統(tǒng)故障：服務(wù)器宕機(jī)可能導(dǎo)致記錄中斷（需配備離線記錄功能，恢復(fù)后補(bǔ)錄）；（2）權(quán)限泄露：護(hù)士賬號(hào)被盜用可能導(dǎo)致虛假記錄（需定期更換密碼，啟用動(dòng)態(tài)驗(yàn)證碼）；（3）修改痕跡隱匿：未開(kāi)啟“修訂模式”時(shí)，修改記錄無(wú)痕跡（需強(qiáng)制保留修改人、時(shí)間、內(nèi)容）；（4）數(shù)據(jù)安全：電子信息可能被黑客攻擊（需符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)要求，加密存儲(chǔ)）。五、案例分析題（共31分）案例背景：患者張某，女，68歲，因“腦梗死”收住神經(jīng)內(nèi)科，入院時(shí)意識(shí)清楚，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，NRS疼痛評(píng)分2分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden）14分（中風(fēng)險(xiǎn)）。責(zé)任護(hù)士李某于10:00完成入院評(píng)估并記錄“右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，疼痛評(píng)分2分，Braden14分，已告知家屬防跌倒、防壓瘡注意事項(xiàng)”。14:30，患者主訴“骶尾部疼痛”，責(zé)任護(hù)士未及時(shí)查看，僅在交班本中記錄“患者訴骶尾部不適”。16:00，接班護(hù)士王某查看患者，發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅（壓瘡Ⅰ期），立即報(bào)告醫(yī)生并記錄“16:00發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，壓瘡Ⅰ期，已予氣墊床、定時(shí)翻身，報(bào)告醫(yī)生”。3日后，患者家屬以“護(hù)理記錄不及時(shí)導(dǎo)致壓瘡未早期干預(yù)”為由提出投訴。問(wèn)題：1.分析本案例中護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的主要問(wèn)題（10分）。2.針對(duì)問(wèn)題提出改進(jìn)措施（10分）。3.結(jié)合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，說(shuō)明護(hù)理文書(shū)在糾紛中的法律作用（11分）。答案解析：1.主要問(wèn)題：（1）記錄不及時(shí)：14:30患者主訴骶尾部疼痛時(shí)，責(zé)任護(hù)士未即時(shí)查看并記錄，僅在交班本中簡(jiǎn)單描述，違反“及時(shí)”原則（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求護(hù)理措施需即時(shí)記錄）；（2）內(nèi)容不完整：入院評(píng)估記錄中未具體描述“防跌倒、防壓瘡措施”的落實(shí)情況（如“已指導(dǎo)家屬每2小時(shí)協(xié)助翻身”），缺乏閉環(huán)記錄；（3）評(píng)估不規(guī)范：患者主訴疼痛時(shí)，未重新進(jìn)行NRS評(píng)分（僅記錄“不適”），未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估（《護(hù)理評(píng)估規(guī)范》要求疼痛變化時(shí)需重新評(píng)估）；（4）交接不清晰：交班本記錄“骶尾部不適”過(guò)于籠統(tǒng)，未注明時(shí)間、患者主訴細(xì)節(jié)（如“持續(xù)疼痛30分鐘”），導(dǎo)致接班護(hù)士無(wú)法準(zhǔn)確判斷風(fēng)險(xiǎn)（《護(hù)理交接班制度》要求交接內(nèi)容需具體、可追溯）。2.改進(jìn)措施：（1）強(qiáng)化即時(shí)記錄意識(shí)：護(hù)士需在護(hù)理操作或患者主訴后30分鐘內(nèi)完成記錄，特殊情況（如搶救）6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并標(biāo)注“補(bǔ)記”