2025年藥師用藥交代與不合格處方干預(yù)試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者因社區(qū)獲得性肺炎就診，處方開具阿奇霉素片0.5gpoqd，藥師在用藥交代時(shí)應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容是（）A.需與食物同服以減少胃腸道刺激B.服藥期間避免飲酒，防止雙硫侖樣反應(yīng)C.若漏服，下次服藥時(shí)無需補(bǔ)服，按原劑量繼續(xù)D.療程結(jié)束后需復(fù)查肝功能答案：C解析：阿奇霉素半衰期長(zhǎng)（約68小時(shí)），每日一次給藥，漏服后無需補(bǔ)服，下次按原時(shí)間原劑量服用即可（《熱病學(xué)》第43版）。選項(xiàng)A錯(cuò)誤，阿奇霉素空腹服用吸收更好；選項(xiàng)B錯(cuò)誤，雙硫侖樣反應(yīng)多見于頭孢類、甲硝唑等藥物；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，阿奇霉素肝毒性較低，非重點(diǎn)交代內(nèi)容。2.65歲男性患者診斷為2型糖尿病，處方：格列美脲片2mgpoqd（早餐前）、鹽酸二甲雙胍片0.5gpotid（餐后），藥師用藥交代時(shí)錯(cuò)誤的是（）A.格列美脲可能引起低血糖，隨身攜帶糖果B.二甲雙胍應(yīng)隨餐或餐后服用以減輕胃腸道反應(yīng)C.監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，目標(biāo)空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/LD.若出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，可自行停用二甲雙胍并加大格列美脲劑量答案：D解析：二甲雙胍引起的胃腸道反應(yīng)（如腹瀉）多為一過性，建議小劑量起始、逐漸加量，不可自行停藥或調(diào)整其他藥物劑量（《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2021版）》）。選項(xiàng)D錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)或低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。3.處方：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttq8h（患者體重60kg，腎功能正常），藥師審核時(shí)應(yīng)關(guān)注的核心問題是（）A.溶媒量是否符合要求（頭孢哌酮舒巴坦通常需100-250ml溶媒）B.給藥頻次是否合理（頭孢哌酮舒巴坦t1/2約2小時(shí)，需q8h或q12h）C.劑量是否超出日最大量（成人日最大劑量不超過9.0g）D.患者是否有青霉素過敏史（頭孢與青霉素存在交叉過敏）答案：B解析：頭孢哌酮舒巴坦為時(shí)間依賴性抗菌藥物，需通過增加給藥頻次維持血藥濃度超過MIC的時(shí)間（一般需q8h）。該處方q8h給藥頻次合理（《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020版）》）。選項(xiàng)A錯(cuò)誤，100ml溶媒符合要求；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，3.0gq8h日劑量9.0g，未超上限；選項(xiàng)D為常規(guī)審核內(nèi)容，但非核心問題。4.70歲女性患者因高血壓合并心力衰竭處方：富馬酸比索洛爾片5mgpoqd、呋塞米片20mgpoqd、螺內(nèi)酯片20mgpoqd、培哚普利片4mgpoqd，藥師用藥交代時(shí)需特別提醒（）A.比索洛爾需早晨空腹服用，避免與食物同服B.呋塞米長(zhǎng)期服用需監(jiān)測(cè)血鉀，避免與螺內(nèi)酯聯(lián)用C.培哚普利可能引起干咳，若無法耐受需及時(shí)就診D.所有藥物可在同一時(shí)間服用，提高依從性答案：C解析：ACEI類藥物（培哚普利）最常見不良反應(yīng)為干咳，發(fā)生率約20%，需告知患者若出現(xiàn)持續(xù)干咳需就醫(yī)調(diào)整（《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（2018版）》）。選項(xiàng)A錯(cuò)誤，比索洛爾可與食物同服；選項(xiàng)B錯(cuò)誤，呋塞米（排鉀）與螺內(nèi)酯（保鉀）聯(lián)用可減少血鉀波動(dòng)；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，呋塞米建議早晨服用，避免夜間排尿影響睡眠。5.兒童患者（4歲，體重16kg）診斷為細(xì)菌性痢疾，處方：諾氟沙星膠囊0.1gpobid×5天，藥師應(yīng)判定該處方為（）A.不規(guī)范處方（未注明患者年齡）B.用藥不適宜處方（禁忌證用藥）C.超常處方（無適應(yīng)證用藥）D.合理處方答案：B解析：喹諾酮類藥物（如諾氟沙星）可影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童禁用（《藥典臨床用藥須知（2020版）》），屬于禁忌證用藥，判定為用藥不適宜處方。6.患者因過敏性鼻炎處方：氯雷他定片10mgpoqd、布地奈德鼻噴霧劑2噴/側(cè)qd，藥師用藥交代錯(cuò)誤的是（）A.氯雷他定可能引起嗜睡，服藥期間避免駕駛B.布地奈德鼻噴霧劑使用前需搖勻，首次使用前需預(yù)噴C.癥狀緩解后可立即停用布地奈德，避免長(zhǎng)期使用D.用藥期間避免接觸已知過敏原答案：C解析：鼻用糖皮質(zhì)激素（布地奈德）需規(guī)律使用，癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量而非立即停用，突然停藥可能導(dǎo)致癥狀反跳（《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2022版）》）。7.處方：地高辛片0.25mgpoqd（患者診斷：慢性心力衰竭，血肌酐180μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率eGFR=30ml/min·1.73m2），藥師審核時(shí)應(yīng)關(guān)注（）A.地高辛劑量是否需調(diào)整（eGFR＜50時(shí)，維持劑量應(yīng)減至0.125mgqd或隔日）B.患者是否有低血鉀（低血鉀易誘發(fā)洋地黃中毒）C.地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)（治療窗0.8-2.0ng/ml）D.以上均需關(guān)注答案：D解析：地高辛主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全（eGFR＜50）需調(diào)整劑量；低血鉀、低血鎂等可增加中毒風(fēng)險(xiǎn)；治療窗窄，需監(jiān)測(cè)血藥濃度（《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》）。8.患者因帶狀皰疹處方：阿昔洛韋片0.8gpoq4h（每日5次），藥師用藥交代時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)（）A.需空腹服用，餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)B.服藥期間多飲水（每日＞2000ml），防止腎損傷C.療程為3天，癥狀緩解后即可停藥D.可與牛奶同服以減少胃腸道刺激答案：B解析：阿昔洛韋水溶性差，高濃度易在腎小管結(jié)晶，需多飲水（《帶狀皰疹診療指南（2022版）》）。選項(xiàng)A錯(cuò)誤，阿昔洛韋可與食物同服；選項(xiàng)C錯(cuò)誤，療程通常7-10天；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，牛奶可能影響吸收。9.處方：注射用奧美拉唑鈉40mg+5%葡萄糖注射液100mlivgttqd（患者診斷：上消化道出血），藥師應(yīng)指出的問題是（）A.溶媒選擇不當(dāng)（奧美拉唑在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，應(yīng)選0.9%氯化鈉）B.給藥頻次不足（上消化道出血需q12h或q8h）C.劑量過大（常規(guī)劑量20-40mgqd）D.無需靜脈給藥（上消化道出血首選口服）答案：A解析：奧美拉唑?yàn)閴A性藥物，在5%葡萄糖（pH3.2-5.5）中易降解，應(yīng)選擇0.9%氯化鈉（pH4.5-7.0）作為溶媒（《注射藥物配伍禁忌手冊(cè)（第6版）》）。10.孕婦（孕12周）因尿路感染處方：頭孢呋辛酯片0.25gpobid，藥師應(yīng)（）A.判定為禁忌證用藥（頭孢類藥物妊娠禁忌）B.建議更換為左氧氟沙星（覆蓋革蘭陰性菌）C.確認(rèn)患者無青霉素過敏史后調(diào)配D.告知患者服藥期間需嚴(yán)格避孕答案：C解析：頭孢呋辛屬于B類妊娠用藥（美國(guó)FDA分類），妊娠期可用；需確認(rèn)青霉素過敏史（頭孢與青霉素交叉過敏率約5-10%）。選項(xiàng)A錯(cuò)誤；選項(xiàng)B錯(cuò)誤，喹諾酮類妊娠禁用；選項(xiàng)D錯(cuò)誤，患者已妊娠。11.患者因痛風(fēng)急性發(fā)作處方：秋水仙堿片1mgpost，隨后0.5mgq1h至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉，藥師應(yīng)干預(yù)的原因是（）A.起始劑量過大（急性痛風(fēng)秋水仙堿首劑0.5-1mg，隨后0.5mgq2h）B.未聯(lián)用非甾體抗炎藥（需聯(lián)合用藥增強(qiáng)療效）C.未監(jiān)測(cè)腎功能（秋水仙堿經(jīng)腎排泄）D.未告知患者避免高嘌呤飲食答案：A解析：2020版《中國(guó)痛風(fēng)診療指南》推薦急性發(fā)作期秋水仙堿首劑1mg，隨后0.5mgq2h，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉（最大24小時(shí)劑量＜6mg），原處方q1h給藥易導(dǎo)致過量（腹瀉、骨髓抑制等）。12.處方：硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑2噴（100μg/噴）吸入q4h（患者診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作），藥師用藥交代錯(cuò)誤的是（）A.吸入后需用清水漱口，避免口腔念珠菌感染B.若用藥后30分鐘癥狀無緩解，需及時(shí)就醫(yī)C.隨身攜帶，作為急救用藥D.長(zhǎng)期規(guī)律使用可預(yù)防哮喘發(fā)作答案：D解析：沙丁胺醇為短效β2受體激動(dòng)劑（SABA），僅用于急性發(fā)作緩解，長(zhǎng)期規(guī)律使用會(huì)增加哮喘死亡風(fēng)險(xiǎn)（《支氣管哮喘防治指南（2020版）》），預(yù)防發(fā)作需用吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）。13.80歲男性患者因前列腺增生處方：非那雄胺片5mgpoqd、坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgpoqd，藥師需重點(diǎn)交代（）A.非那雄胺需服用3個(gè)月以上才能觀察到療效B.坦索羅辛可能引起體位性低血壓，變換體位時(shí)緩慢C.兩種藥物均可能影響性功能（性欲減退、勃起功能障礙）D.以上均需交代答案：D解析：非那雄胺為5α還原酶抑制劑，起效慢（3-6個(gè)月）；坦索羅辛為α1受體阻滯劑，易引起體位性低血壓；二者均可能影響性功能（《中國(guó)良性前列腺增生癥診療指南（2022版）》）。14.處方：胰島素注射液（常規(guī)）10U+0.9%氯化鈉注射液500mlivgtt（患者診斷：糖尿病酮癥酸中毒，血糖35mmol/L），藥師應(yīng)指出（）A.胰島素劑量過大（酮癥酸中毒初始劑量0.1U/kg·h，該患者約6-7U/h）B.溶媒量過多（應(yīng)使用250ml溶媒以控制滴速）C.需監(jiān)測(cè)血鉀（胰島素促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，易致低鉀）D.以上均需關(guān)注答案：D解析：酮癥酸中毒胰島素治療推薦0.1U/kg·h持續(xù)靜脈滴注（患者體重若按70kg計(jì)算，每小時(shí)7U，500ml含10U則滴速需350ml/h，可能過快）；溶媒量過大影響滴速控制；胰島素可導(dǎo)致低鉀血癥（《中國(guó)糖尿病防治指南（2021版）》）。15.患者因缺鐵性貧血處方：多糖鐵復(fù)合物膠囊0.15gpoqd（元素鐵75mg），藥師用藥交代錯(cuò)誤的是（）A.需與維生素C同服，促進(jìn)鐵吸收B.避免與咖啡、茶同服（鞣酸影響吸收）C.糞便可能變黑，屬正?，F(xiàn)象D.血紅蛋白恢復(fù)正常后即可停藥答案：D解析：缺鐵性貧血需在血紅蛋白正常后繼續(xù)補(bǔ)鐵3-6個(gè)月以補(bǔ)足儲(chǔ)存鐵（《缺鐵性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2018版）》），突然停藥易復(fù)發(fā)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.藥師進(jìn)行用藥交代時(shí)，需特別關(guān)注的高風(fēng)險(xiǎn)藥物包括（）A.華法林（治療窗窄，易受食物/藥物影響）B.地高辛（治療窗窄，易中毒）C.二甲雙胍（可能引起乳酸性酸中毒）D.左氧氟沙星（光毒性、QT間期延長(zhǎng)）答案：ABD解析：二甲雙胍在腎功能正常者中乳酸性酸中毒罕見（《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2023版）》），非高風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)；華法林、地高辛、左氧氟沙星均為高風(fēng)險(xiǎn)藥物（治療窗窄或不良反應(yīng)嚴(yán)重）。2.下列屬于不合格處方中“用藥不適宜處方”的情形有（）A.處方未注明患者年齡（新生兒）B.無正當(dāng)理由超說明書用藥C.重復(fù)給藥（如同時(shí)開具氯雷他定和西替利嗪）D.有配伍禁忌（如頭孢曲松與含鈣注射液聯(lián)用）答案：CD解析：選項(xiàng)A為不規(guī)范處方（《處方管理辦法》第46條）；選項(xiàng)B為超常處方（《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》第15條）；選項(xiàng)C（重復(fù)用藥）、D（配伍禁忌）屬于用藥不適宜處方（第16條）。3.藥師對(duì)老年患者進(jìn)行用藥交代時(shí)，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)（）A.藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間（用“早餐后”“睡前”等通俗表述）B.漏服處理（如降壓藥漏服不可補(bǔ)服雙倍劑量）C.常見不良反應(yīng)（如體位性低血壓、便秘等）D.家庭用藥儲(chǔ)存方法（如胰島素需冷藏，避免高溫）答案：ABCD解析：老年患者記憶力減退、理解能力下降，需簡(jiǎn)化交代語言，強(qiáng)調(diào)漏服處理、不良反應(yīng)及儲(chǔ)存方法（《中國(guó)老年患者用藥安全管理專家共識(shí)（2021版）》）。4.處方審核時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注的“特殊人群”包括（）A.妊娠期女性（需評(píng)估藥物妊娠安全性分級(jí)）B.哺乳期女性（需判斷藥物是否分泌至乳汁）C.肝/腎功能不全患者（需調(diào)整劑量）D.兒童患者（需按體重/體表面積計(jì)算劑量）答案：ABCD解析：特殊人群包括妊娠、哺乳、肝腎功能不全、兒童、老年人等，均需針對(duì)性審核（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》第18條）。5.下列關(guān)于外用藥的用藥交代正確的有（）A.硝酸咪康唑乳膏（抗真菌）需涂抹范圍超過皮損邊緣1-2cm，癥狀消失后繼續(xù)使用1-2周B.氧氟沙星滴耳液使用前需將藥瓶握于手中加溫，避免冷刺激引起眩暈C.開塞露（甘油）使用時(shí)需緩慢插入肛門，擠入后保留5-10分鐘再排便D.爐甘石洗劑使用前需搖勻，避免用于有滲出液的皮損答案：ABCD解析：抗真菌藥物需覆蓋皮損邊緣并延長(zhǎng)療程防復(fù)發(fā)；滴耳液溫度過低可刺激內(nèi)耳；開塞露需保留起效；爐甘石洗劑為混懸劑，滲出性皮損禁用（《外用藥臨床應(yīng)用指南（2020版）》）。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.緩釋片/控釋片均不可掰開服用（）答案：×解析：部分緩釋片（如琥珀酸美托洛爾緩釋片）有刻痕，可沿刻痕掰開，不可咀嚼或碾碎（《口服緩控釋制劑臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》）。2.益生菌制劑（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌散）需用40℃以下溫水沖服，避免與抗生素同服（需間隔2小時(shí)以上）（）答案：√解析：高溫破壞益生菌活性，抗生素可殺滅益生菌，需間隔（《微生態(tài)制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2022版）》）。3.患者因高血壓長(zhǎng)期服用硝苯地平控釋片，因漏服一次，自行將下次劑量加倍服用（）答案：×解析：長(zhǎng)效降壓藥漏服后不可補(bǔ)服雙倍劑量，可能導(dǎo)致低血壓（《中國(guó)高血壓防治指南（2018版）》）。4.處方中開具“注射用頭孢噻肟鈉1.0g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd”（患者診斷：肺炎），藥師應(yīng)判定為給藥頻次不合理（）答案：√解析：頭孢噻肟為時(shí)間依賴性抗菌藥物，需q8h或q12h給藥以維持有效血藥濃度（《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020版）》）。5.患者因抑郁癥服用舍曲林片50mgpoqd，藥師交代“服藥期間若出現(xiàn)失眠、焦慮，可自行調(diào)整為睡前服用”（）答案：×解析：舍曲林的服藥時(shí)間（早晨或晚上）需根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整，不可自行調(diào)整，需醫(yī)生評(píng)估（《抑郁癥藥物治療專家共識(shí)（2023版）》）。四、案例分析題（共45分）案例1（15分）：患者信息：張××，男，72歲，體重65kg，診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、2型糖尿病（血糖控制不佳，空腹8.5mmol/L）、高血壓3級(jí)（極高危）。處方：①注射用頭孢他啶2.0g+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttq8h②甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mgivgttqd③多索茶堿注射液0.2g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd④鹽酸二甲雙胍片0.5gpotid（餐后）⑤苯磺酸氨氯地平片5mgpoqd問題1：請(qǐng)指出處方中存在的用藥不適宜問題（8分）問題2：針對(duì)以上問題，藥師應(yīng)如何進(jìn)行干預(yù)（7分）答案：?jiǎn)栴}1：（1）多索茶堿溶媒選擇不當(dāng)：多索茶堿在酸性環(huán)境（5%葡萄糖pH3.2-5.5）中穩(wěn)定性下降，應(yīng)選擇0.9%氯化鈉（pH4.5-7.0）作為溶媒（《注射藥物配伍禁忌手冊(cè)》）。（2）甲潑尼龍給藥頻次不合理：AECOPD短期使用激素推薦q12h或bid給藥，qd可能影響療效（《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021版）》）。（3）未關(guān)注激素對(duì)血糖的影響：甲潑尼龍為糖皮質(zhì)激素，可升高血糖，患者空腹血糖8.5mmol/L（控制不佳），需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)或調(diào)整降糖方案（如加用胰島素）（《糖皮質(zhì)激素在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)（2022版）》）。（4）多索茶堿與氨氯地平潛在相互作用：多索茶堿可抑制CYP3A4，可能增加氨氯地平血藥濃度，需監(jiān)測(cè)血壓（《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床（第4版）》）。問題2：（1）聯(lián)系醫(yī)師，建議將多索茶堿溶媒改為0.9%氯化鈉注射液；（2）建議甲潑尼龍調(diào)整為q12h給藥（如20mgivgttq12h）；（3）建議內(nèi)分泌科會(huì)診，調(diào)整降糖方案（如加用胰島素或增加二甲雙胍劑量至1.0gtid，監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖）；（4）告知患者密切監(jiān)測(cè)血壓，若出現(xiàn)頭暈、心悸等低血壓癥狀及時(shí)就診；（5）用藥交代時(shí)強(qiáng)調(diào)激素可能引起的血糖波動(dòng)、胃部不適等不良反應(yīng)，建議餐后服用二甲雙胍并規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。案例2（15分）：患兒信息：李××，男，3歲，體重14kg，診斷：急性中耳炎（無青霉素過敏史）。處方：阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑（規(guī)格：每袋含阿莫西林200mg、克拉維酸28.5mg）4袋（800mg+114mg）pobid。問題1：計(jì)算該患兒阿莫西林的日劑量是否合理（阿莫西林兒童推薦劑量45-90mg/kg·d，分2次）（6分）問題2：指出處方中存在的問題并說明依據(jù)（6分）問題3：藥師應(yīng)如何進(jìn)行干預(yù)（3分）答案：?jiǎn)栴}1：患兒體重14kg，按推薦劑量上限90mg/kg·d計(jì)算，日劑量應(yīng)為90×14=1260mg，分2次則每次630mg。處方中每次給予阿莫西林800mg（4袋×200mg），日劑量1600mg，超過推薦上限（1260mg），屬于超劑量用藥。問題2：（1）劑量過大：阿莫西林日劑量1600mg（14kg×114.3mg/kg·d），超過推薦上限90mg/kg·d（《兒童急性中耳炎診斷和治療指南（2022版）》）；（2）未注明用藥方法：干混懸劑需用溫水沖服，需交代溶解方法及服用前搖勻；（3）未關(guān)注年齡適應(yīng)性：3歲兒童吞咽能力有限，需確認(rèn)家長(zhǎng)能否正確喂服干混懸劑（避免嗆咳）。問題3：（1）聯(lián)系醫(yī)師，建議調(diào)整劑量為每次630mg（約3袋，200mg×3=600mg，接近630mg），日劑量1260mg；（