2025年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)(試題附答案)一、單選題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C2.首次病程記錄的完成時(shí)間要求是患者入院后：A.4小時(shí)內(nèi)B.6小時(shí)內(nèi)C.8小時(shí)內(nèi)D.12小時(shí)內(nèi)答案：C3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)答案：D4.門（急）診病歷記錄中，對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由：A.經(jīng)治醫(yī)師簽署同意書(shū)B(niǎo).患者本人簽署同意書(shū)C.科主任簽署同意書(shū)D.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科簽署同意書(shū)答案：B（注：患者不具備完全民事行為能力時(shí)由其法定代理人簽署）5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由術(shù)者術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，需經(jīng)術(shù)者審閱修改并簽名？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C6.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C7.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，確保：A.病歷內(nèi)容真實(shí)B.操作可追溯C.數(shù)據(jù)加密D.權(quán)限分級(jí)答案：B8.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的修改方式是：A.用修正液覆蓋B.刮擦后重寫(xiě)C.雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名D.直接刪除錯(cuò)字，在旁邊補(bǔ)寫(xiě)正確內(nèi)容答案：C9.住院志中“現(xiàn)病史”不包括：A.發(fā)病情況B.既往手術(shù)史C.診療經(jīng)過(guò)D.一般情況答案：B（既往手術(shù)史屬于“既往史”）10.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B11.新生兒出生記錄應(yīng)在出生后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)答案：A12.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D13.輸血治療知情同意書(shū)的內(nèi)容不包括：A.輸血指征B.輸血風(fēng)險(xiǎn)C.患者血型D.輸血費(fèi)用答案：D14.門診病歷中“初步診斷”應(yīng)寫(xiě)在：A.主訴之后B.現(xiàn)病史之后C.體格檢查之后D.輔助檢查之后答案：C（注：順序?yàn)橹髟V→現(xiàn)病史→既往史→體格檢查→輔助檢查→初步診斷→處理意見(jiàn)）15.電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留：A.修改前內(nèi)容B.修改理由C.修改時(shí)間及修改人信息D.以上均需保留答案：D16.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)在何時(shí)由三方共同核查并簽名？A.麻醉前B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者離開(kāi)手術(shù)室前D.以上均需答案：D（麻醉前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前）17.病危（重）通知書(shū)應(yīng)一式幾份？A.1份B.2份C.3份D.4份答案：B（一份交患者家屬，一份歸病歷中保存）18.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中，“辨證分析”應(yīng)包括：A.四診摘要B.病因病機(jī)分析C.辨證結(jié)論D.以上均是答案：D19.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷保存時(shí)間中，門（急）診病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C（住院病歷不少于30年）20.病歷中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求是：A.簡(jiǎn)明扼要，用患者自己的語(yǔ)言，一般不超過(guò)20字B.詳細(xì)描述癥狀，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)50字C.包括疾病診斷，用規(guī)范術(shù)語(yǔ)D.以上均不正確答案：A二、多選題（每題3分，共45分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD2.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：ABC3.入院記錄的內(nèi)容包括：A.一般項(xiàng)目B.主訴、現(xiàn)病史C.既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史D.體格檢查、輔助檢查答案：ABCD4.電子病歷的基本要求包括：A.具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能B.具備患者診療信息的長(zhǎng)期保存能力C.支持病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化錄入D.滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求答案：ABCD5.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)者及助手姓名C.手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理D.術(shù)后注意事項(xiàng)、是否送病理檢查答案：ABCD6.搶救記錄的內(nèi)容包括：A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.搶救措施、用藥情況C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.患者病情變化及搶救效果答案：ABCD7.死亡記錄的內(nèi)容包括：A.入院日期、死亡日期和時(shí)間B.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)C.死亡原因、死亡診斷D.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名答案：ABCD8.病歷中需要患者或其法定代理人簽名的文件包括：A.手術(shù)同意書(shū)B(niǎo).麻醉同意書(shū)C.輸血治療知情同意書(shū)D.病危（重）通知書(shū)答案：ABCD9.中醫(yī)病歷中“四診摘要”應(yīng)包括：A.望診B.聞診C.問(wèn)診D.切診答案：ABCD10.病歷書(shū)寫(xiě)中“現(xiàn)病史”的內(nèi)容包括：A.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急B.主要癥狀的特點(diǎn)及演變C.伴隨癥狀、與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀D.發(fā)病以來(lái)的一般情況答案：ABCD11.上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容包括：A.查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱B.對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)C.對(duì)下級(jí)醫(yī)師提問(wèn)的解答D.更改診療方案的理由答案：ABCD12.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備的功能包括：A.患者身份標(biāo)識(shí)管理B.病歷內(nèi)容復(fù)制時(shí)自動(dòng)區(qū)分原創(chuàng)與復(fù)制內(nèi)容C.醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證D.病歷數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)答案：ABCD13.門診病歷記錄的內(nèi)容包括：A.就診時(shí)間、科別B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.陽(yáng)性體征、必要的陰性體征D.輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理意見(jiàn)答案：ABCD14.病歷中“診斷”的書(shū)寫(xiě)要求包括：A.主診斷在前，次診斷在后B.并發(fā)癥列于主診斷之后C.伴發(fā)癥列于并發(fā)癥之后D.中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷答案：ABCD15.病歷修改的規(guī)范包括：A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.修改時(shí)應(yīng)當(dāng)保持原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名C.電子病歷修改應(yīng)當(dāng)保留修改痕跡，標(biāo)記修改時(shí)間，記錄修改人信息D.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師病歷的范圍無(wú)限制答案：ABC（D錯(cuò)誤，上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)在職責(zé)范圍內(nèi)）三、判斷題（每題2分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用藍(lán)圓珠筆或鉛筆。（×）（應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆）2.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（×）（應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（√）4.手術(shù)同意書(shū)只需患者簽名，無(wú)需注明日期。（×）（需患者或代理人簽名并注明日期）5.死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，無(wú)需歸入病歷檔案。（×）（應(yīng)歸入病歷檔案）6.門診病歷可以由患者自行保管。（√）7.病歷中“主訴”可以使用“發(fā)熱、咳嗽3天”等患者語(yǔ)言，也可以使用“肺癌術(shù)后1年”等診斷性描述。（√）8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽。（×）（必須由查房醫(yī)師本人簽名）9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證功能，嚴(yán)禁他人冒用身份登錄。（√）10.輸血治療知情同意書(shū)中可以不注明輸血的替代醫(yī)療方案。（×）（需注明替代方案）11.新生兒出生記錄中應(yīng)記錄出生時(shí)的哭聲、皮膚顏色、肌張力等Apgar評(píng)分相關(guān)內(nèi)容。（√）12.病歷書(shū)寫(xiě)中，藥物名稱可以使用商品名，但需注明通用名。（√）13.病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次。（√）14.中醫(yī)病歷中“辨證結(jié)論”應(yīng)明確中醫(yī)病名和證型。（√）15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕患者復(fù)制病歷的要求。（×）（患者有權(quán)復(fù)制客觀病歷資料）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共50分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確”原則的具體要求。答案：客觀指如實(shí)記錄診療過(guò)程，不主觀臆斷；真實(shí)指內(nèi)容與實(shí)際診療行為一致，無(wú)虛構(gòu)；準(zhǔn)確指用詞規(guī)范、數(shù)據(jù)精確（如時(shí)間到分鐘、數(shù)值具體），避免模糊表述（如“大約”“可能”）。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些？答案：①病例特點(diǎn)：提煉患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論（鑒別診斷）：列出初步診斷及依據(jù)，分析可能的鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)；③診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察重點(diǎn)。3.電子病歷的歸檔要求有哪些？答案：①電子病歷應(yīng)當(dāng)在患者出院或診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)歸檔；②歸檔后的電子病歷采用符合國(guó)家規(guī)定的存儲(chǔ)方式，保證長(zhǎng)期可讀；③歸檔后原則上不得修改，特殊情況需修改時(shí)，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，保留修改前內(nèi)容、修改時(shí)間、修改人信息及修改理由。4.手術(shù)安全核查記錄的三方人員及核查內(nèi)容分別是什么？答案：三方人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士；核查內(nèi)容分三階段：①麻醉實(shí)施前：患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式等；②手術(shù)開(kāi)始前：手術(shù)方式、器械物品準(zhǔn)備等；③患者離開(kāi)手術(shù)室前：手術(shù)標(biāo)本、術(shù)中出血量、器械物品清點(diǎn)結(jié)果等。5.簡(jiǎn)述“病危（重）通知書(shū)”的內(nèi)容要求。答案：包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷；目前病情危重情況；可能出現(xiàn)的危及生命的并發(fā)癥；醫(yī)務(wù)人員已采取的救治措施；患方應(yīng)注意的事項(xiàng)；醫(yī)師簽名及時(shí)間；患者或法定代理人簽名及時(shí)間（無(wú)法簽名時(shí)需注明原因并由見(jiàn)證人簽名）。6.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括哪些？答案：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱；患者姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和時(shí)間、入院診斷、死亡診斷；診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救過(guò)程）；死亡原因分析；經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)；記錄者簽名。7.門診病歷的書(shū)寫(xiě)時(shí)限要求是什么？答案：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；急診留觀記錄應(yīng)當(dāng)由值班醫(yī)師每4小時(shí)書(shū)寫(xiě)1次，病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每次記錄均需注明時(shí)間（具體到分鐘）。8.中醫(yī)病歷中“辨證分析”的書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)是什么？答案：應(yīng)結(jié)合四診（望、聞、問(wèn)、切）資料，分析病因（如外感、內(nèi)傷）、病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)）、病性（寒、熱、虛、實(shí)）、病機(jī)（邪正盛衰、陰陽(yáng)失調(diào)）；明確中醫(yī)病名及證型，體現(xiàn)理、法、方、藥的連貫性。9.病歷中“輔助檢查”的書(shū)寫(xiě)要求是什么？答案：應(yīng)記錄檢查名稱、檢查時(shí)間、檢查結(jié)果；外院檢查結(jié)果需注明醫(yī)院名稱；檢查結(jié)果為陰性時(shí)需明確記錄“未見(jiàn)異常”；重要檢查結(jié)果需在病程記錄中分析其臨床意義。10.簡(jiǎn)述病歷修改的“可追溯性”原則。答案：紙質(zhì)病歷修改時(shí)需用雙線劃去原內(nèi)容，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并由修改人簽名；電子病歷修改需保留修改痕跡（原內(nèi)容、修改后內(nèi)容）、修改時(shí)間、修改人信息及修改理由，確保修改過(guò)程可追溯，防止篡改。五、案例分析題（每題10分，共50分）1.患者張某，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月15日10:00入院，值班醫(yī)師李某于10:30完成首次病程記錄，其中“病例特點(diǎn)”僅寫(xiě)“胸痛2小時(shí)”，“擬診討論”寫(xiě)“考慮心絞痛可能”，“診療計(jì)劃”寫(xiě)“完善檢查，對(duì)癥治療”。請(qǐng)指出該首次病程記錄的問(wèn)題及正確做法。答案：?jiǎn)栴}：①完成時(shí)間超時(shí)（應(yīng)入院8小時(shí)內(nèi)，本例10:00入院，10:30完成未超時(shí)，但需注意是否為8小時(shí)內(nèi)）；②病例特點(diǎn)不完整（未提煉現(xiàn)病史細(xì)節(jié)、陽(yáng)性體征及輔助檢查，如血壓、心電圖結(jié)果等）；③擬診討論不規(guī)范（未列出鑒別診斷及依據(jù)，如需與急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等鑒別）；④診療計(jì)劃不具體（應(yīng)明確檢查項(xiàng)目如心肌酶、肌鈣蛋白，治療措施如吸氧、硝酸甘油使用等）。正確做法：補(bǔ)充病例特點(diǎn)（如患者既往高血壓病史，查體血壓160/100mmHg，心電圖ST段壓低等）；詳細(xì)分析鑒別診斷（如急性心肌梗死的胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、肌鈣蛋白升高；主動(dòng)脈夾層的撕裂樣痛、血壓不對(duì)稱等）；制定具體診療計(jì)劃（如立即查肌鈣蛋白、行冠脈CTA，給予阿司匹林負(fù)荷劑量等）。2.某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中，實(shí)習(xí)醫(yī)師王某在書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)復(fù)制了前一日記錄，未修改患者體溫、血壓等數(shù)據(jù)，導(dǎo)致“2023年10月16日10:00病程記錄：體溫36.5℃（實(shí)際為38.2℃），血壓120/80mmHg（實(shí)際為150/95mmHg）”。請(qǐng)分析該行為違反了哪些病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范？應(yīng)如何處理？答案：違反規(guī)范：①電子病歷復(fù)制未區(qū)分原創(chuàng)與復(fù)制內(nèi)容，導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求復(fù)制需保留原內(nèi)容并標(biāo)注，避免重復(fù)錯(cuò)誤）；②病歷內(nèi)容不真實(shí)（未如實(shí)記錄患者實(shí)際生命體征）；③實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷未經(jīng)驗(yàn)審（需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)師審閱修改并簽名）。處理措施：立即糾正錯(cuò)誤，在電子病歷中保留原錯(cuò)誤記錄，標(biāo)注修改時(shí)間（如2023年10月16日11:00），由帶教醫(yī)師簽名確認(rèn)修改，并記錄修改理由（“因復(fù)制前一日記錄未核對(duì)實(shí)際生命體征導(dǎo)致錯(cuò)誤”）；對(duì)王某進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)復(fù)制功能的使用限制。3.患者陳某因“急性闌尾炎”于2023年10月10日14:00入院，16:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)醫(yī)師張某于10月11日10:00完成手術(shù)記錄，其中未記錄術(shù)中出血量、切下闌尾的外觀描述，且無(wú)第一助手簽名。請(qǐng)指出手術(shù)記錄的問(wèn)題及正確要求。答案：?jiǎn)栴}：①完成時(shí)間超時(shí)（應(yīng)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，本例14:00手術(shù)，10月11日10:00完成未超時(shí)，但需注意是否為24小時(shí)內(nèi)）；②內(nèi)容不完整（未記錄術(shù)中出血量、切除標(biāo)本的外觀特征如闌尾長(zhǎng)度、直徑、是否充血腫脹、化膿等）；③簽名不規(guī)范（若由第一助手書(shū)寫(xiě)需經(jīng)術(shù)者審閱修改并簽名，本例未提及是否由助手書(shū)寫(xiě)，但至少術(shù)者需簽名）。正確要求：手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)需術(shù)者簽名；內(nèi)容需包括術(shù)中出血量（如“約50ml”）、切除闌尾的外觀（如“闌尾長(zhǎng)約8cm，直徑1.5cm，表面充血水腫，可見(jiàn)膿苔附著”）、是否送病理檢查（如“闌尾送病理”）；術(shù)者及第一助手均需簽名。4.患者李某，75歲，因“意識(shí)障礙30分鐘”于2023年10月17日23:00入急診搶救，經(jīng)心肺復(fù)蘇無(wú)效于23:45死亡。值班醫(yī)師趙某于10月18日8:00補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄，僅記錄“給予胸外按壓、電除顫1次，患者未恢復(fù)自主心律”，未記錄搶救時(shí)間、參與搶救人員及患者生命體征變化。請(qǐng)分析該搶救記錄的問(wèn)題及正確寫(xiě)法。答案：?jiǎn)栴}：①補(bǔ)寫(xiě)時(shí)間超時(shí)（應(yīng)搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，本例23:45搶救結(jié)束，10月18日8:00補(bǔ)寫(xiě)已超過(guò)6小時(shí)）；②內(nèi)容不完整（未記錄具體搶救時(shí)間點(diǎn)如23:00開(kāi)始胸外按壓，23:0