醫(yī)療放棄治療協(xié)議示范文本協(xié)議編號：__________簽訂地點：__________醫(yī)療機構(gòu)簽訂時間：______年____月____日一、協(xié)議雙方主體信息（一）患者方1.患者姓名：__________性別：__________年齡：__________2.身份證號：__________（注：可留空，如需填寫請隱去部分信息）3.住院/門診號：__________4.聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________5.代理人信息（若患者無民事行為能力/限制民事行為能力）：姓名：__________與患者關(guān)系：__________（如配偶/父母/子女等）身份證號：__________（注：可留空，如需填寫請隱去部分信息）聯(lián)系電話：__________授權(quán)范圍：全權(quán)代理患者簽署本協(xié)議及處理放棄治療相關(guān)事宜（二）醫(yī)療機構(gòu)方1.名稱：__________醫(yī)療機構(gòu)（全稱）2.法定代表人：__________3.地址：__________4.聯(lián)系電話：__________5.授權(quán)代表：__________（醫(yī)生/護士，需注明職務(wù)）二、背景與病情說明1.患者當前診斷：__________（如“晚期肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移”“嚴重腦卒中超急性期”等，需與病歷一致）2.目前治療情況：醫(yī)療機構(gòu)已采取__________等治療措施（如“化療、放療、呼吸機支持”），但患者病情仍__________（如“進展迅速”“無明顯改善”“出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥”）。3.醫(yī)生建議的后續(xù)治療方案：__________（如“繼續(xù)化療+靶向治療”“行氣管切開術(shù)+長期機械通氣”），該方案的預(yù)期效果為__________（如“延長生存期3-6個月”“維持生命體征穩(wěn)定”），同時存在__________等風(fēng)險（如“化療不良反應(yīng)”“感染”）。三、放棄治療的意愿與具體內(nèi)容（一）意愿表達患者/代理人確認：本人（患者）具有完全民事行為能力（或代理人系患者法定監(jiān)護人/有權(quán)代理人），在充分了解病情及治療options的基礎(chǔ)上，自愿放棄以下治療措施，不存在任何脅迫、欺詐或重大誤解情形。（二）放棄治療的具體范圍（可多選，需明確）□放棄手術(shù)治療（具體術(shù)式：__________）□放棄侵入性操作（如氣管插管、中心靜脈置管、胃管置入等）□放棄化療/放療/靶向治療/免疫治療等抗腫瘤治療□放棄呼吸機支持（有創(chuàng)/無創(chuàng)）□放棄血液透析/腹膜透析等腎臟替代治療□放棄升壓藥物/強心藥物等生命支持藥物□其他：__________（如“放棄輸血治療”）（三）后續(xù)需求說明患者/代理人希望醫(yī)療機構(gòu)提供以下姑息治療或支持性護理：□疼痛管理（如鎮(zhèn)靜止痛藥物）□營養(yǎng)支持（如腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)）□心理疏導(dǎo)（如心理咨詢、家屬支持）□癥狀控制（如止咳、止吐、退熱等）□其他：__________四、知情告知與確認（一）醫(yī)療機構(gòu)告知內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)已向患者/代理人充分告知以下事項：1.放棄上述治療措施的風(fēng)險：可能導(dǎo)致病情迅速進展、多器官功能衰竭、呼吸心跳停止甚至死亡；2.放棄治療后的預(yù)后：患者生存期可能縮短（如“預(yù)計生存期1-2周”），生活質(zhì)量可能下降；3.替代方案：若不放棄治療，仍可選擇__________等方案（如“姑息化療”），其風(fēng)險與收益已詳細說明；4.法律后果：放棄治療系患者/代理人的自主選擇，醫(yī)療機構(gòu)將尊重其意愿，但需承擔由此產(chǎn)生的后果。（二）患者/代理人確認患者/代理人簽字：__________日期：______年____月____日聲明：本人已充分理解上述告知內(nèi)容，清楚放棄治療的風(fēng)險與后果，自愿承擔由此產(chǎn)生的一切責(zé)任，與醫(yī)療機構(gòu)無關(guān)。五、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）患者方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：要求醫(yī)療機構(gòu)提供姑息治療及支持性護理；了解病情變化及護理措施；隨時變更或撤銷本協(xié)議（需書面通知醫(yī)療機構(gòu)）。2.義務(wù)：配合醫(yī)療機構(gòu)完成放棄治療后的護理工作；及時告知醫(yī)療機構(gòu)患者病情變化（如呼吸困難、疼痛加劇等）；承擔放棄治療后的相關(guān)費用（如姑息治療藥物費、護理費）。（二）醫(yī)療機構(gòu)權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：要求患者方遵守本協(xié)議約定；拒絕患者方提出的超出姑息治療范圍的要求（如“恢復(fù)化療”）。2.義務(wù)：按照本協(xié)議約定提供姑息治療及支持性護理；記錄患者病情變化及護理措施，保留相關(guān)醫(yī)療文書；當患者病情出現(xiàn)緊急情況時，及時通知患者方并提供必要的急救措施（如心肺復(fù)蘇，除非患者方明確拒絕）。六、免責(zé)與責(zé)任限制1.醫(yī)療機構(gòu)已履行充分告知義務(wù)，患者/代理人自愿放棄治療，醫(yī)療機構(gòu)對因放棄治療導(dǎo)致的合理后果（如病情惡化、死亡）不承擔責(zé)任；2.若醫(yī)療機構(gòu)因過錯（如未提供約定的姑息治療、未盡護理職責(zé)）造成患者損害的，仍應(yīng)承擔相應(yīng)法律責(zé)任；3.患者方未履行本協(xié)議約定義務(wù)（如不配合護理）導(dǎo)致?lián)p害的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔責(zé)任。七、協(xié)議生效與變更1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至患者治療結(jié)束（或死亡）時終止；2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；3.患者/代理人如需變更或撤銷本協(xié)議，需提前______日以書面形式通知醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)收到通知后______日內(nèi)予以回復(fù)。八、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可選擇以下方式解決：□向醫(yī)療機構(gòu)所在地的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會申請調(diào)解；□向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、附件（必備）1.患者病歷摘要（加蓋醫(yī)療機構(gòu)公章）；2.醫(yī)生出具的診斷證明（注明病情及治療建議）；3.《醫(yī)療放棄治療知情告知書》（患者/代理人簽字版）；4.代理人身份證明及授權(quán)委托書（若有）。十、簽字與蓋章（一）患者方患者簽字（若有民事行為能力）：__________日期：______年____月____日代理人簽字（若患者無民事行為能力/限制民事行為能力）：__________日期：______年____月____日（二）醫(yī)療機構(gòu)方授權(quán)代表簽字（醫(yī)生/護士）：__________職務(wù)：__________日期：______年____月____日醫(yī)療機構(gòu)蓋章：____________________日期：______年____月____日（三）見證人（可選，如護士、家屬）見證人簽字：__________日期：______年____月____日備注：1.本協(xié)議一式三份，患者方、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會（若有）各執(zhí)一份；2.協(xié)議內(nèi)容需由雙方當面確認，避免代簽或偽造；3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本協(xié)議存入患者病歷，永久保存。法律依據(jù)：《中華人民共和國民法典》第一千