匯報人：文小庫2025-07-05醫(yī)院感染管理體系基本要求CATALOGUE目錄01組織體系建設(shè)02制度規(guī)范框架03監(jiān)測預(yù)警機制04防控技術(shù)規(guī)范05教育培訓(xùn)體系06設(shè)施設(shè)備管理01組織體系建設(shè)院感管理委員會架構(gòu)秘書負責(zé)委員會日常工作，編制會議紀(jì)要和文件，監(jiān)督政策執(zhí)行情況。03包括感染科、護理部、醫(yī)務(wù)部等相關(guān)部門負責(zé)人，共同制定醫(yī)院感染管理政策和制度。02委員主任委員由醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，全面負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。01專職部門職責(zé)劃分感染管理部門護理部門醫(yī)務(wù)部門后勤部門負責(zé)制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理計劃和策略，監(jiān)督各部門執(zhí)行情況，提供專業(yè)指導(dǎo)和技術(shù)支持。負責(zé)患者日常護理和感染控制工作，監(jiān)督和指導(dǎo)護士執(zhí)行無菌操作和消毒隔離措施。負責(zé)患者診療和感染防控工作，監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗菌藥物，確保醫(yī)療安全。負責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌和醫(yī)療廢物管理工作，提供安全、衛(wèi)生、舒適的工作環(huán)境。臨床科室執(zhí)行小組配置感染控制小組由科室主任或負責(zé)人擔(dān)任組長，負責(zé)本科室感染控制工作的實施和監(jiān)督。02040301抗菌藥物管理小組負責(zé)本科室抗菌藥物的使用和管理，監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗菌藥物，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。診療質(zhì)控小組負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和感染防控工作的監(jiān)督和檢查，確保各項制度和規(guī)范得到落實。傳染病管理小組負責(zé)本科室傳染病的預(yù)防、控制和上報工作，確保傳染病患者得到及時、規(guī)范的治療和隔離。02制度規(guī)范框架標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）詳細規(guī)定洗手和手消毒的時機、方法和注意事項。洗手及手消毒操作規(guī)程規(guī)定醫(yī)療廢物的分類、收集、儲存、運送和處置等流程。醫(yī)療廢物處理規(guī)程制定環(huán)境清潔和消毒的策略、方法和頻率，確保醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生。環(huán)境清潔和消毒規(guī)程規(guī)范設(shè)備和器械的清潔、消毒和滅菌流程，確保患者安全。設(shè)備和器械的清潔與消毒規(guī)程消毒隔離分級標(biāo)準(zhǔn)一般消毒隔離空氣隔離接觸隔離嚴(yán)格隔離適用于普通病房和診療區(qū)域，包括日常清潔和消毒措施。用于預(yù)防通過接觸傳播的感染性疾病，如多重耐藥菌感染等。適用于通過空氣傳播的感染性疾病，如肺結(jié)核、麻疹等。用于具有高度傳染性的疾病，如SARS、埃博拉等，采取嚴(yán)格的隔離措施。醫(yī)源性感染報告制度報告流程感染調(diào)查與控制反饋與追蹤培訓(xùn)與教育規(guī)定發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染的報告流程，包括初步診斷、報告對象、報告時限等。對發(fā)生的醫(yī)源性感染進行調(diào)查、分析和控制，提出改進措施。及時將感染情況反饋給相關(guān)科室和人員，并追蹤感染患者的治療情況。定期開展醫(yī)源性感染預(yù)防知識的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員防控意識。03監(jiān)測預(yù)警機制重點科室實時監(jiān)測感染監(jiān)測對感染科、ICU、手術(shù)室等重點科室進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染病例。監(jiān)測內(nèi)容包括感染癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果等，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。監(jiān)測結(jié)果反饋監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。監(jiān)測方法采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方式，提高監(jiān)測敏感性和及時性。感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案預(yù)案制定發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)時，應(yīng)立即進行確認(rèn)，并啟動應(yīng)急預(yù)案。暴發(fā)確認(rèn)暴發(fā)控制暴發(fā)調(diào)查制定詳細的感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確責(zé)任人和應(yīng)急流程。采取緊急措施，包括隔離感染患者、切斷傳播途徑等，防止感染擴散。對感染暴發(fā)進行調(diào)查，分析原因，提出改進措施。耐藥菌動態(tài)追蹤分析耐藥菌監(jiān)測預(yù)警機制追蹤分析合理使用抗菌藥物對常見耐藥菌進行動態(tài)監(jiān)測，了解其耐藥情況和變化趨勢。對耐藥菌感染病例進行追蹤分析，找出耐藥菌感染的原因和傳播途徑。建立耐藥菌預(yù)警機制，及時發(fā)布預(yù)警信息，采取干預(yù)措施，防止耐藥菌傳播。加強抗菌藥物管理，合理使用抗菌藥物，延緩耐藥菌的產(chǎn)生。04防控技術(shù)規(guī)范手衛(wèi)生執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生方法遵循六步洗手法或手消毒法，確保雙手徹底清潔。手衛(wèi)生時機在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸不同患者之間等時刻進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)施配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，包括水池、消毒液、干燥設(shè)備等。無菌操作技術(shù)要點無菌區(qū)域管理確保操作區(qū)域、器械、物品等處于無菌狀態(tài)。01無菌操作技巧遵循無菌操作原則，避免交叉污染和接觸污染。02無菌物品儲存無菌物品應(yīng)存放在指定位置，保持干燥、清潔，定期更換。03防護裝備使用規(guī)范防護裝備種類根據(jù)不同暴露風(fēng)險選擇合適的防護裝備，如手套、口罩、防護面罩等。防護裝備處理使用后及時脫卸、處理防護裝備，避免污染環(huán)境和他人。防護裝備使用正確佩戴、使用防護裝備，確保無暴露風(fēng)險。05教育培訓(xùn)體系崗位分級培訓(xùn)方案醫(yī)護人員包括醫(yī)療、護理、藥劑、檢驗等各類專業(yè)人員的培訓(xùn)，重點加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)等知識培訓(xùn)。管理人員包括醫(yī)院感染管理委員會成員、各部門負責(zé)人等，重點培訓(xùn)醫(yī)院感染管理法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度等。后勤保障人員包括保潔、污物處理、醫(yī)療廢物回收等人員，重點培訓(xùn)消毒滅菌技術(shù)、個人防護、環(huán)境衛(wèi)生等知識。新入職人員考核標(biāo)準(zhǔn)實踐能力安排新入職人員參與實際操作，如隔離患者、處理污物等，考核其在實際工作中的表現(xiàn)。03對新入職人員進行消毒滅菌技術(shù)、職業(yè)安全防護、醫(yī)療廢物處理等方面的技能培訓(xùn)及考核。02技能培訓(xùn)理論知識考核新入職人員對醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識、消毒隔離、手衛(wèi)生等知識的掌握情況。01患者及家屬宣教內(nèi)容感染預(yù)防知識手衛(wèi)生和消毒隔離措施探視制度向患者及家屬普及醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施等知識。教育患者及家屬如何正確洗手、使用消毒液等，以減少醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險。向患者及家屬介紹隔離措施的作用和意義，以及在醫(yī)院內(nèi)的具體實施方法。向患者家屬介紹醫(yī)院的探視制度，限制探視時間和人數(shù)，減少交叉感染的風(fēng)險。06設(shè)施設(shè)備管理空氣凈化系統(tǒng)配置空氣潔凈度要求確保手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門的空氣凈化達到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。空氣凈化設(shè)備選用選擇高效過濾、低噪音、易于維護的空氣凈化設(shè)備?？諝鈨艋到y(tǒng)運行定期進行空氣凈化系統(tǒng)的維護和檢測，確保其正常運行。醫(yī)療區(qū)域三區(qū)劃分污染區(qū)包括病房、手術(shù)室、污染走廊等，需嚴(yán)格控制人員流動和消毒。清潔區(qū)包括醫(yī)務(wù)人員辦公室、治療室、無菌室等，需保持高度潔凈。半污染區(qū)位于污染區(qū)和清潔區(qū)之間，起到緩沖作用，如更衣室、走廊等。