第四十一章結(jié)腸、直腸肛管疾病解剖生理概要結(jié)腸解剖結(jié)腸長(zhǎng)約1．5m．約為小腸的1／4。外觀L有4個(gè)特征，易與小腸鑒別：①結(jié)腸帶：是結(jié)腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶、自盲腸端至乙狀結(jié)腸直腸交界處；②結(jié)腸袋：因結(jié)腸袋較短而結(jié)腸較長(zhǎng)，引起腸壁皺縮成袋狀，②脂肪垂(腸脂垂)，是結(jié)腸的臟層腹膜下脂肪組織集聚而成．沿結(jié)腸帶分布最多，在近端結(jié)腸較扁平，在乙狀結(jié)腸則多呈帶蒂狀；①腸腔較大，腸壁較薄。動(dòng)靜脈及淋巴回流

右半結(jié)腸的血液供應(yīng)來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈分出的結(jié)腸中動(dòng)脈的右側(cè)支、結(jié)腸右動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈。橫結(jié)腸的血液供向來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈的結(jié)腸中動(dòng)脈。左半結(jié)腸血液來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈分出的結(jié)腸左動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。靜脈與動(dòng)脈伴行，最終注入門靜脈。淋巴管也與血管伴行，經(jīng)過(guò)腸系膜上、下動(dòng)脈根部淋巴管至脂主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)．最后注入胸導(dǎo)管。因此，在根治結(jié)腸時(shí)．須該部結(jié)腸動(dòng)脈所供應(yīng)的整段腸管及其系膜全部切除。結(jié)腸生理吸收水分儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便直腸肛管解剖肛柱肛瓣肛竇（隱窩）齒狀線肛乳頭肌肉

肛管、直腸肌肉包括隨意肌和不隨意肌兩種。隨意肌位于肛管之外．即肛管外括約肌與肛提肌，不隨意肌位于肛管壁內(nèi)．即肛管內(nèi)括約肌；中間肌層為聯(lián)合縱肌、既有隨意肌又有不隨意肌纖維．但以后者較多。以上肌肉能控制肛管閉合及開放。外科間隙1、骨盆直腸間隙2、坐骨肛管間隙3、直腸后間隙直腸肛管生理

肛管、直腸的主要生理是排除糞便、糞是種非常復(fù)雜而協(xié)調(diào)的動(dòng)作、是由多個(gè)系統(tǒng)參與的生理反射機(jī)能。其中既有不隨意活動(dòng)，又有隨意可控制的活動(dòng)。排糞一般是骨盆神經(jīng)叢發(fā)出沖動(dòng)完成排糞動(dòng)作。加有便意感而不去排便，則由腹下神經(jīng)和陰部神經(jīng)傳火沖動(dòng)．隨意收縮肛管外括約肌，制止糞便排出。先天性巨結(jié)腸

結(jié)腸和直腸遠(yuǎn)端缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，致該腸段痙攣狹窄，近段結(jié)腸繼發(fā)性擴(kuò)張肥厚，引起便秘、腹脹等低位腸梗阻的一種先天性疾病。病因病理病因：1、遺傳因素

2、環(huán)境因素病理：狹窄段、擴(kuò)張段、移行段分型1、常見型：痙攣累及全段直腸及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端2、短段型：痙攣限于直腸遠(yuǎn)端3、長(zhǎng)段型：痙攣累及全段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，甚至橫結(jié)腸4、全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥臨床表現(xiàn)1、胎糞排出延遲2、頑固性便秘3、嚴(yán)重腹脹4、主要并發(fā)癥：小腸結(jié)腸炎、腸穿孔、腹膜炎5、體征：壺腹空虛征輔助檢查1、影象學(xué)檢查：腹平片、鋇灌腸2、直腸肛管測(cè)壓3、活組織檢查：HE染色、乙酰膽堿酯酶組化檢查處理原則1、非手術(shù)療法：擴(kuò)肛、溫鹽水灌腸2、手術(shù)治療：結(jié)腸造瘺術(shù)、巨結(jié)腸根治術(shù)結(jié)腸癌年齡:50~60居多好發(fā)部位依次是：乙狀結(jié)腸、回盲部、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸病因癌前病變病理：潰瘍型腫塊型浸潤(rùn)型分期：DukesA期：僅腸壁內(nèi)A0：黏膜內(nèi)

A1：黏膜下層

A2：肌層

B期：穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C期：穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腸道常見的惡性腫瘤之一。約占全國(guó)消化道癌腫的5～8％，占全部大腸癌的30～40％。好發(fā)部位多見于乙狀結(jié)腸，其次為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。男女比例約2：1，以40～50歲的發(fā)病率最高。一、病因不完全清楚，已知與下列因素有關(guān)：1.良性病的惡變：如結(jié)腸腺瘤，乳頭狀瘤、息肉病等有惡變的傾向；

2.結(jié)腸的長(zhǎng)期炎癥：慢性潰瘍性結(jié)腸炎有惡變的傾向；

3.血吸蟲病引起的慢性肉芽腫，亦可以轉(zhuǎn)變成癌；

4.腸道的甲基膽蒽是已知的致癌物質(zhì)，如有便秘、高濃度的甲基膽蒽與結(jié)腸粘膜長(zhǎng)時(shí)間的接觸潰瘍致癌。二．病理95％是腺癌，其次粘液癌、未分化癌；肉眼可以分成以下三型：

1．菜花型――肉眼或髓樣癌：（腫塊型）

癌腫向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，易潰爛、出血、壞死，浸潤(rùn)小且轉(zhuǎn)移晚，好發(fā)于右半結(jié)腸，特別是回盲部。

2．縮窄型（硬癌）：亦稱浸潤(rùn)型

瘤體小，纖維組織多，癌組織主要沿腸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，容易發(fā)生腸腔狹窄而引起腸梗阻，好發(fā)于乙狀結(jié)腸、、降結(jié)腸。

3．潰瘍型

不多見，癌腫表面呈潰瘍狀，邊緣隆起，成碟形，易出血和發(fā)生穿孔，好發(fā)于左半結(jié)腸。分期（Dukes）：

A僅限于腸壁內(nèi)；

B浸潤(rùn)及腸壁外；

C有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

D有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。擴(kuò)散有以下四種方式：

1、直接蔓延：

早期主要在粘膜及粘膜下層呈環(huán)狀生長(zhǎng)，后沿腸壁向周圍浸潤(rùn)，但不沿長(zhǎng)軸浸潤(rùn)，晚期腫瘤可以通過(guò)腸壁向鄰近臟器浸潤(rùn)發(fā)展，乙狀結(jié)腸至膀胱、子宮等。

2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

主要方式：先主要至腸壁上和結(jié)腸淋巴結(jié)，再至系膜血管周圍和系膜根部動(dòng)脈的深淋巴結(jié)。

3、血行轉(zhuǎn)移：

癌細(xì)胞浸潤(rùn)毛細(xì)血管及靜脈，而轉(zhuǎn)移至肝、其次為肺、骨，多種原因的擠壓可以促進(jìn)此轉(zhuǎn)移發(fā)生。

4、種植轉(zhuǎn)移：

大網(wǎng)膜、腸系膜和各個(gè)部位腹膜上形成大小不等的癌結(jié)節(jié)。三．臨床表現(xiàn)因腫瘤的類型、生長(zhǎng)部位和病程長(zhǎng)短不同，表現(xiàn)有不同的特點(diǎn)，共同的癥狀為：

1．排便習(xí)慣改變與糞便性狀改變

常為早期癥狀，排便次數(shù)增加，糞便有粘液、血或呈膿血便，這是癌腫壞死，形成潰瘍及繼發(fā)感染的結(jié)果。

2．腹痛：定位不準(zhǔn)，隱痛

3．腹部腫塊

一般為癌腫本身，亦可為繼發(fā)感染和糞便淤積的結(jié)果。

腫塊質(zhì)硬，形狀不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)狀。早期有一定的活動(dòng)度，當(dāng)癌腫穿透腸壁伴有繼發(fā)感染時(shí)，壓痛明顯，邊界不清，腫塊固定。

可以形成內(nèi)瘺。4．腸梗阻癥狀

一般出現(xiàn)較晚。

早期出現(xiàn)腹部不適、隱痛和排氣不暢感覺(jué)，晚期逐漸出現(xiàn)低位性腸梗阻癥狀，結(jié)腸完全性梗阻時(shí)，可以形成閉襻式腸梗阻，造成結(jié)腸極度擴(kuò)張，甚至腸壁壞死和穿孔，出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征。

5．全身癥狀

固有慢性失血、中毒和腸梗阻，病人出現(xiàn)貧血、消瘦、浮腫、乏力和惡病質(zhì)。

6．其它表現(xiàn)

晚期出現(xiàn)肝大、腹水、直腸前凹腫塊等。

四．左、右半結(jié)腸癌各自特點(diǎn)（一）右半結(jié)腸癌特點(diǎn)：1．貧血和慢性中毒癥狀

因右半結(jié)腸腸腔大，腸內(nèi)容物為液狀，腫瘤多屬菜花型，易潰爛出血，所以少有腸梗阻癥狀，多繼發(fā)感染和毒素的吸收。

2.有便血、貧血、惡病質(zhì)。

3．局部出現(xiàn)腫塊。（二）左半結(jié)腸癌特點(diǎn)1．腸道梗阻：

因左半結(jié)腸腸腔小，腸內(nèi)容物為固體和半固體的大便，加之癌腫多為縮窄型，易引起環(huán)狀浸潤(rùn)。

2．排便紊亂：

3．便血：1/4的發(fā)生。

五．結(jié)腸癌的診斷1．中年人以上病人，近期以內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹脹、不適和隱痛，經(jīng)一般的治療不見緩解；

2．有腹瀉或便秘，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，而無(wú)明顯的誘因；

3．大便帶膿血、粘液，而無(wú)痢疾、潰瘍型結(jié)腸炎史；

4．結(jié)腸部位出現(xiàn)腫塊；

5．原因不明的貧血或體重減輕。

6.有以上表現(xiàn)者應(yīng)疑有結(jié)腸癌，進(jìn)行以下檢查：（1）檢查X線檢查：

鋇灌：觀察腸管的病變范圍、大體形態(tài)，在治療部位見到充盈缺損、粘膜破壞、腸壁僵硬、腸腔狹窄或梗阻。

（2）結(jié)腸鏡檢：

乙狀結(jié)腸鏡：可見距肛緣25cm以內(nèi)的病變，59～70％結(jié)腸可在乙狀結(jié)腸鏡觀察的范圍以內(nèi)。

纖維結(jié)腸鏡：120～180cm，觀察全結(jié)腸。

（3）其它：

BUS及CT：腹內(nèi)腫塊，肝轉(zhuǎn)移判斷有幫助。六．結(jié)腸癌的治療一）手術(shù)治療：

一般一期完成，在左半結(jié)腸癌有急性完全性梗阻時(shí)宜分期進(jìn)行，即先作橫結(jié)腸造瘺、解除梗阻后，再擇期行左半結(jié)腸清除術(shù)；切除病變腸段以上、下8～10cm腸；

1.右半結(jié)腸切除術(shù)：

#適應(yīng)于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲腫瘤。

#切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、末端回腸20～25cm以內(nèi)所屬系膜及淋巴結(jié)，回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。2.左半結(jié)腸切除術(shù)：

*適應(yīng)于結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的癌腫。

*切除范圍包括橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及所屬的系膜淋巴結(jié)，然后行結(jié)腸端端吻合術(shù)。

*如經(jīng)過(guò)腸道準(zhǔn)備，可以一期完成，否則應(yīng)同時(shí)作盲腸造口術(shù)、或先行盲腸或橫結(jié)腸造口術(shù)，1～2周以后，再行左半結(jié)腸切除術(shù)。3.橫結(jié)腸切除術(shù)：

*適應(yīng)于橫結(jié)腸癌。

*切除橫結(jié)腸及其系膜淋巴結(jié)，然后行端端吻合術(shù)

4.結(jié)腸癌姑息性手術(shù)：

*適應(yīng)于結(jié)腸無(wú)法切除，又有梗阻者，行姑息性減壓術(shù)。

*右半結(jié)腸癌：行回腸――橫結(jié)腸側(cè)側(cè)/端側(cè)吻合術(shù)

*左半結(jié)腸癌：橫結(jié)腸造口術(shù)。（二）化療：5－Fu

（三）放療：

▼較大而固定的腫瘤；

▼術(shù)后部位有殘留癌組織；

▼骨轉(zhuǎn)移而減輕疼痛。

先天性直腸肛管畸形病因和病理泄殖腔分隔過(guò)程中發(fā)生障礙：瘺管肛門開通過(guò)程發(fā)生障礙：閉鎖、狹窄、異位肛門等分型臨床表現(xiàn)和診斷一、癥狀和體征1、正常位置沒(méi)有肛門2、無(wú)胎糞或少量胎糞排出、腹脹、嘔吐3、直腸泌尿系瘺：從尿道口排氣和胎糞4、陰道或前庭瘺5、一穴肛

二、理學(xué)檢查

1、肛門指診

2、探針三、影象學(xué)檢查

1、B超

2、CT3、X線檢查治療

早期手術(shù)直腸癌直腸癌簡(jiǎn)介在我國(guó)，直腸癌占結(jié)直腸癌的60%～70%約3/4的直腸癌位于腹膜返折平面以下我國(guó)直腸癌男女比例為1.3～1.4:1美國(guó)90%患者>50歲，我國(guó)患者平均年齡比美國(guó)小10歲，<30歲者占11%～13%，30～40歲者占1/3直腸癌的危險(xiǎn)因素飲食中的脂肪、纖維和熱量飲食中的維生素和礦物質(zhì)遺傳因素直腸炎性疾病直腸腺瘤其他高危因素病理大體分型：腫塊型、浸潤(rùn)型、潰瘍型組織學(xué)分類：腺癌、黏液腺癌、未分化癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移分期：Dukes分期臨床表現(xiàn)1、排便失常2、腸梗阻征象3、其他：癌腫侵犯周圍組織器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀診斷1、直腸指診2、內(nèi)鏡檢查3、影象學(xué)檢查4、其他：CEA、DNA倍體測(cè)定、癌基因及抑癌基因檢查治療手術(shù)治療化學(xué)治療其他治療經(jīng)典直腸癌根治手術(shù)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann手術(shù)）拉下式直腸癌切除術(shù)（改良Bacon手術(shù)）其他低位直腸癌外科治療位于腹膜返折以下的直腸癌即低位直腸癌，嚴(yán)格講應(yīng)是腹膜返折至肛直腸環(huán)，3/4的直腸癌發(fā)生于此以往Miles手術(shù)為“黃金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”，患者常因肛門的喪失造成生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降現(xiàn)在Miles手術(shù)的地位發(fā)生變化，淪為迫不得已才施行的選擇.

痔定義：痔是由直腸下端粘膜或肛管皮下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張，曲張形成的靜脈團(tuán)。稱為痔。是一種最常見的多發(fā)病，俗稱“十人九痔,成年人好發(fā)”病因：久座久站，慢性便秘，門脈高壓癥,心功能障礙，盆腔大腫瘤，前列腺肥大---導(dǎo)致直腸靜脈瘀血，靜脈壓力高，形成痔核。臨床表現(xiàn)：1內(nèi)痔：位于齒線以上的痔上靜脈擴(kuò)大曲張所致。痔表面上不粘膜，基底較大，有時(shí)脫肛門外，痔破裂引起出血。臨床上常出現(xiàn)便血，多少不等，色鮮紅（主要癥狀時(shí)）。急性發(fā)作時(shí)：肛門痔脫出，腫大、疼痛、甚至痔嵌頓，產(chǎn)發(fā)感染、壞死。2外痔：位于齒線以下，痔下v叢擴(kuò)張，曲張所致。痔表面為肛管皮膚。外痔發(fā)作時(shí)炎癥水腫、疼痛，局部檢查：可見突出暗紫色、硬節(jié)、觸痛明顯，稱血栓性外痔手術(shù)切開，剝出淤血塊，坐浴、換藥，愈合快。3混合痔：為內(nèi)外痔合并，其臨床表現(xiàn)二者兼有。診斷：根據(jù)典型癥狀和檢查，診斷無(wú)困難。鑒別診斷：1直腸癌2直腸息肉3肛裂治療：治療方法多可根據(jù)病情選擇。痔靜止期：多飲水，保持大便通暢，無(wú)需特殊治療。1一般性治療：便秘者輕瀉劑內(nèi)痔脫出者應(yīng)立即回納，坐?。≒P液）2注射療法：適用于III期內(nèi)痔。常用血管硬化劑：5%魚肝油酸鈉，2