臨床心電圖教程

Clinicalelectrocardiography

teachingcourse心電圖概念心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動，心房和心室的電激動可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形.心血管傳導(dǎo)系統(tǒng)

cardiovascularintrinsicconductionsystem

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem

正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。正常心電圖波形

normalelectrocardiographiccomplexes正常心電圖波形

normalelectrocardiographiccomplexesP波表示心房除極化

PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS綜合波表示心室的除極化

QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室復(fù)極化形成

TandUwavesariseformventricularrepolarizationS-ANA-VN返回心電圖導(dǎo)聯(lián)

leadsoftheECG

臨床心電圖的信號主要是從體表采集的。如將探測電極安置于體表相隔一定距離的任意兩點(diǎn)，原則上約可測出心電的電位變化，此兩點(diǎn)即構(gòu)成一個導(dǎo)聯(lián)。兩點(diǎn)的連線代表導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個。雙極肢體導(dǎo)聯(lián)bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA加壓肢體導(dǎo)聯(lián)augmentedextremityleadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)＋＋

－－＋－胸前導(dǎo)聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)心電軸的檢測

determinationofaxisdeviation

通常可根據(jù)肢體Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位： 若Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0

～90

）；ⅠⅡⅢ

若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；ⅠⅡⅢ

若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左（上）偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。ⅠⅡⅢ正常位心臟normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF心電軸轉(zhuǎn)位

rotationonthelongaxis右心室向左移動，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)左心室表面波型（Ｒ波為主）。（１）Ｉ導(dǎo)聯(lián)P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換（３）胸導(dǎo)聯(lián)V1～V5Ｒ波逐漸減低，Ｓ波逐漸加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐漸增高，Ｓ波逐漸減淺。順時鐘轉(zhuǎn)位逆時鐘轉(zhuǎn)位右位心順時鐘轉(zhuǎn)位clockwiserolationV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF逆時鐘轉(zhuǎn)位counterclockwiserolationⅠⅡⅢaVRV1V2V4V5V6V3aVLaVF右位心dextrocardiaV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV6RV5RV4RV3R返回心電圖綜合波、間期和段的檢測

determinationofECGcomplexes,intervals,andsegments定標(biāo)電壓10mm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec

每1大格＝0.2sec心率的檢測

determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments1.Ｐ波：表示心房除極化，寬度不超過0.11sec；振幅肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments2.PR段（PRsegment）：反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments3.P-R間期（P-Rinterval）：P波與P-R段合計(jì)為P-R間期，正常為0.12～0.20secP-Rinterval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments4.QRS波群（QRSinterval）：表示心室的除極化，正常為0.06～0.10sec，最寬不超過0.11secQRS波群

正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，RV1<1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波不超過2.5mV。在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相似，V1～V6R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr’或Qr，RaVR<0.5mV。aVL與aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL<1.2mv、RaVF<2.0mV。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波均為向上，RⅠ<1.5mV。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments5.心室肌興奮時間（ventricularactivationtime,VAT）心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1~V2<0.03sec，在V5~V6<0.05secVAT正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments6.ST段（STsegment）：為QRS綜合波之后位于基線上的一個平段，其后出現(xiàn)向上或向下轉(zhuǎn)折的一個波為T波正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments7.Q-T間期（Q-Tinterval）：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間，正常為0.32～0.44secQ-Tinterval正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments8.Ｔ波（Twave）：由心室復(fù)極化形成，正常情況下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegmentsⅠ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments9.U波（Uwave）：由心室復(fù)極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低返回心律失常

cardiacarrthythmias

凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。一般屬于正?；蚧菊９?jié)律。返回心律失常

cardiacarrthythmias1.心臟激動異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction1.心臟激動異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation（1）竇性心律sinusrhythmia（2）交界性心律atrialventricularjunctionalrhythm（3）過早搏動prematurebeat（4）逸搏與逸搏心律escapeandescaperhythms（5）異位性心動過速ectopictachycardia（6）撲動與顫動flutterandfibrillation（1）竇性心律sinusrhythmia心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即I、Ⅱ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.頻率40－150次／min；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min；同一導(dǎo)聯(lián)中P－P間期差值應(yīng)＜0.16sec。Ⅱ竇性心動過緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。Ⅱ竇性心動過速sinustachycardia心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min。 竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運(yùn)動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。ⅠⅡⅢ竇性心律不齊sinusarrhythmia心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.12sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。Ⅱ竇性靜止sinusarrest心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙，在一段時間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動，心電圖上見規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落,形成長P-P間距,且長P-P間距與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系,竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率＜50次／min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴(yán)重的竇房阻滯。3.在顯著的竇性心動過緩的基礎(chǔ)上常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩－過速綜合征。（3）過早搏動prematurebeat

期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的激動。期前收縮的產(chǎn)生機(jī)制包括：

1、折返激動

2、觸發(fā)活動

3、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高。根據(jù)異位搏動發(fā)生的部位，可分為房性、交界性和室性期前收縮，其中以室性期前收縮最為常見，房性此之，交界性比較少見。返回室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。PPPX2X房性早搏atrialprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的異位P’，其形態(tài)與竇性P波不同，P’-R>0.12sec;2.代償間歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。X<2X交界性早搏junctionalprematurebeat

交界性早搏的激動發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相近。交界性早搏junctionalprematurebeat心電圖特征1.期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同2.如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P`波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.交界區(qū)激動不能上傳者，可以不出現(xiàn)P'波；5.常有完全性代償間歇。Ⅱ交界性早搏與房性早搏

junctional&atrialprematurebeat房性早搏其后無完全性代償性間歇，P’波直立ⅡP’PPP’PP交界性早搏其后有完全性代償間歇，P’波倒置

過早搏動按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。早搏〈5-6個/min，稱為偶發(fā)性；如〉5個/min，稱為頻發(fā)性；當(dāng)早搏連發(fā)2次，稱為連發(fā)性早搏，當(dāng)早搏連發(fā)>3次,則稱為短陣心動過速,在某些頻發(fā)性早搏中，可見一定的配對規(guī)律：如1正常＋1早搏稱二聯(lián)律

2正常＋1早搏稱三聯(lián)律。偶發(fā)單源性室性早搏

occasionalunifocalventricularprematurebeat頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)多源性頻發(fā)室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat連發(fā)室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat短陣室性心動過速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-Tphenomenon返回（5）異位性心動過速

ectopictachycardia

異位性心動過速是異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動引起快速異位心律。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位，可分為房性、交界性及室性心動過速。返回①陣發(fā)性心動過速

paroxysmaltachycardia

陣發(fā)性房性心動過速

paroxysmalatrialtachycardia,PAT

陣發(fā)性交界性心動過速

paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT

陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

torsiveventriculartachycardia,TVT陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT

房性和交界性陣發(fā)性心動過速，因P'波常不易明辨，在臨床意義和治療上兩者無大差別，故將兩者統(tǒng)稱為室上性陣發(fā)性心動過速。ⅠⅡV1V6

發(fā)作前返回心電圖特征1.呈突發(fā)、突止的特點(diǎn)，QRS形態(tài)一般正常。2.頻率一般為160～250次/min，節(jié)律快而規(guī)則。室上性陣發(fā)性心動過速不一定具有器質(zhì)性心臟疾患，但常有反復(fù)發(fā)作趨勢。發(fā)作中ⅠⅡV1V6

陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心電圖特征QRS波寬大畸形，，時限>0.12S；常有繼發(fā)性ST－T波改變；可見房室分離、心室奪獲及室性融合波3.心室頻率為140－200次／min，節(jié)律可稍不齊；4.有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。返回陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后扭轉(zhuǎn)型室性心動過速

torsiveventriculartachycardia

扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3－10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿－斯綜合征。Ⅱ返回（6）撲動與顫動

flutterandfibrillation

可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。返回心房撲動atrialflutter心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；

通常認(rèn)為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。心房撲動atrialflutter心電圖特征2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；心房撲動atrialflutter3.QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率>350次/min，稱不純性心房撲動。心房顫動atrialfibrillation心房顫動是臨床上很常見的心律失常心電圖特征1.各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；心房顫動atrialfibrillation4.若是前一個R－R間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實(shí)為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 許多心臟疾病如冠心病，風(fēng)心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴(kuò)大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。心室撲動ventricularflutter心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達(dá)200－250次/min心室顫動ventricularfibrillation

心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達(dá)200－500次/min返回2.心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction（1）房室傳導(dǎo)阻滯A-Vblock（2）束支傳導(dǎo)阻滯與分束支傳導(dǎo)阻滯

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock（3）預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome（1）房室傳導(dǎo)阻滯A-Vblock

竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯firstdegreeA-Vblock心電圖特征

P－R間期延長為主要表現(xiàn)：成人P－R≥0.20sec或?qū)纱螜z測結(jié)果進(jìn)行比較，心率沒有改變而P－R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡、心率而存在明顯變化）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock

其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。

I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。通常以P波數(shù)與P波下傳數(shù)的比例來表示房室阻滯的程度。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群，長R-R間期等于竇性心動周期的兩倍或略短

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會發(fā)放沖動激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。

心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)律，也應(yīng)診斷為心房顫動合并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-VblockⅢ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏室性逸搏返回（2）束支傳導(dǎo)阻滯與分束支傳導(dǎo)阻滯

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock

激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進(jìn)入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左前分支左后分支右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支細(xì)而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供 血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯多見。左束支傳導(dǎo)正常左心室除極化正常右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙+110°-30°0°右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB心電圖特征1.QRS波群時限≥0.12sec；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限≥0.04sec；3.V1導(dǎo)聯(lián)的綜合波rsR‘型或M形波，其VAT時限≥0.06sec；aVR導(dǎo)聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4.V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5.單純右束支阻滯時，QRS電軸在＋110°至-30°范圍內(nèi)。右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB右束支傳導(dǎo)阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支傳導(dǎo)阻滯合并右心室肥大時，心電圖表現(xiàn)為：（1）心電軸右偏；（2）V5、V6導(dǎo)聯(lián)的S波明顯加深（>0.5mV）,V1導(dǎo)聯(lián)R'明顯增高（>1.5mV）

左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB心電圖特征1.QRS時限≥0.12s；2.Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬大的R波，頂端平坦帶有切跡，其前無q波，心電軸有不同程度的左偏3、V1、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或rS波，S波寬大4.ST－T波方向與QRS主波方向相反。

左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB

左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。左束支傳導(dǎo)阻滯，左心室除極化障礙右束支傳導(dǎo)正常-30°0°左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3左束支傳導(dǎo)阻滯

leftbundlebranchblock,LBBB

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯和不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波的形態(tài)相似，但前者QRS波時限≥0.12sec，后者<0.12sec。CLBBBILBBBQRS<0.12secQRS≥0.12sec左前分支傳導(dǎo)阻滯

leftanteriorfascicularblock,LAFB

左前分支細(xì)長，支配左心室左前上方，易發(fā)生傳導(dǎo)障礙。右束支傳導(dǎo)正常左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常-90°-45°0°左前分支傳導(dǎo)阻滯

leftanteriorfascicularblock,LAFB心電圖特征1.心電軸明顯左偏，可達(dá)-30°－

-90°，超過-45°者更具診斷價(jià)值；2.II、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波大于II導(dǎo)聯(lián)S波；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RI;3.QRS波時限無明顯增寬。左前分支傳導(dǎo)阻滯

leftanteriorfascicularblock,LAFBⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6

左后分支傳導(dǎo)阻滯

leftposteriorfascicularblock,LPFB

左后分支粗，向下向后散開分布于左室的隔面，具有雙重血液供應(yīng)，故左后分支傳導(dǎo)阻滯比較少見。右束支傳導(dǎo)正常左后分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余部分傳導(dǎo)正常180°0°+110°

左后分支傳導(dǎo)阻滯

leftposteriorfascicularblock,LPFBⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6

左后分支傳導(dǎo)阻滯

leftposteriorfascicularblock,LPFB心電圖特征1.心電軸右偏達(dá)+90°－+180°，尤以超過120°為最可靠；2.QRS波在I

、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；RⅢ特別高；3.QRS波的時限正?；蛏栽鰧?<0.12sec)。（3）預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

在正常的房室傳導(dǎo)通路之外，激動通過旁路傳導(dǎo)束提前到達(dá)，使部分（或全部）心室肌預(yù)先激動，形成預(yù)激綜合征。旁路傳導(dǎo)束bypasstract預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心電圖特征1.在QRS波之前出現(xiàn)“Δ”（delta）波；2.P－R間期縮短(<0.12sec)，但P－j間期正常；3.QRS波增寬；4.常有繼發(fā)性ST－T波改變?！唉ぁ保╠elta）波JP-J正常預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

根據(jù)預(yù)激向量方向的不同，一般分為A、B、C三型。預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeA型：“Δ"向量對向左前，使胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖均呈R型，常以V3R為最高?！唉?波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeB型：“Δ”向量對向左后，V1導(dǎo)聯(lián)“Δ”波向下，R波消失或減少，S波加深；V5

、V6導(dǎo)聯(lián)“Δ”波向上，QRS波以R波為主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ預(yù)激綜合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeC型：“Δ”向量對向右前，V1、V2導(dǎo)聯(lián)的“Δ”波及主波均向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)相反。預(yù)激綜合征多見于健康人，除少數(shù)發(fā)生頑固的室上速之外，一般預(yù)后良好。但預(yù)激綜合征的圖形改變，與束支傳導(dǎo)阻滯和心肌梗死相似，兩者可相互混淆，應(yīng)予重視。返回心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心肌梗死的三種基本圖形

inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌梗死的演變過程

inprocessofmyocardialinfarctionQ波型心肌梗死Q-waveinfarction非Q波型心肌梗死non-Q-waveinfarction心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction心肌梗死

絕大多數(shù)心肌梗死系由冠狀動脈粥樣硬化所引起，是冠心病的嚴(yán)重類型。除臨床表現(xiàn)外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律是確定診斷和估計(jì)病情的主要依據(jù)。

基本圖形及機(jī)制冠狀動脈發(fā)生閉塞后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。各部分心肌接受不同冠狀動脈分支的血液供應(yīng)，因此圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點(diǎn)心肌缺血myocardialischemia

冠狀動脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血性T波改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。心內(nèi)膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。缺血區(qū)透壁心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。缺血區(qū)心肌損傷myocardialinjury

隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②。①②返回心肌壞死m(xù)yocardialinfarction

更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心電圖特征1.在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.03sec心肌梗死的圖形演變及分期

inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血單擊左圖

請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程心肌梗死的演變過程

inprocessofmyocardialinfarction

變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)日至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波超急性期(數(shù)分至數(shù)小時)ECG波形心肌梗死m(xù)yocardialinfarction

在心肌缺血、損傷和壞死三種心電圖改變中，缺血性T波改變常見，而損傷性ST改變少見，但只有出現(xiàn)典型的心肌壞死時方認(rèn)為心肌梗死較為可靠的診斷依據(jù)。若上述三種改變同時存在，則診斷心肌梗死的可靠性就較大。心肌梗死的定位診斷

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。臨床上常按心肌梗死圖形出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)而作出梗死部位的定位判斷。心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前間隔梗死：V1－V3出現(xiàn)壞死型Q波V1

V2V3心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前壁梗死：V2－V3出現(xiàn)壞死型Q波V3V4V5心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction側(cè)壁梗死：V5－V6、Ⅰ、aVL出現(xiàn)壞死型Q波ⅠⅡV5V6

心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction廣泛前壁梗死：V1－V6出現(xiàn)壞死型Q波V1

V3V5心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波ⅡⅢaVF心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarctionⅡⅢaVF后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction后下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)壞死型Q波，V1－V3出現(xiàn)反常R波增高V1

V2V3（六）電解質(zhì)與心電圖

electrolytesandtheECG高鉀血癥與低鉀血癥

hyperkalaemiaandhypokalaemia

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L高鉀血癥與低鉀血癥

hyperkalaemia

a