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文檔簡介

藥品賠償協(xié)議書藥品賠償協(xié)議書甲方（患者）：_________，性別：_________，年齡：_________，身份證號碼：_________乙方（醫(yī)療機構）：_________鑒于甲方于_________年_________月_________日因_________疾病在乙方處就診，期間使用了乙方提供的藥品，后因藥品質量問題導致甲方出現(xiàn)_________不良反應/健康損害。經(jīng)雙方協(xié)商，達成如下賠償協(xié)議：一、乙方確認，甲方所使用的藥品存在質量問題，具體表現(xiàn)為：_________（詳細描述藥品問題及對甲方造成的影響）。乙方對因此給甲方造成的損害承擔賠償責任。二、賠償金額及支付方式1.乙方同意賠償甲方因藥品質量問題導致的醫(yī)療費用、誤工費、護理費、交通費等各項損失，共計人民幣_________元（大寫：_________）。2.支付方式：乙方應于本協(xié)議簽訂之日起_________日內，一次性將賠償金支付至甲方指定的銀行賬戶。賬戶名稱：_________開戶銀行：_________銀行賬號：_________三、甲方承諾1.甲方收到賠償金后，自動放棄因藥品質量問題對乙方提出的其他任何賠償要求，包括但不限于精神損害賠償?shù)取?.甲方保證所提供的個人信息及賠償金額等均真實有效，如有虛假，愿承擔相應法律責任。四、協(xié)議的生效及履行1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.雙方應按照協(xié)議約定履行各自義務，如一方違約，應承擔違約責任，并賠償因此給對方造成的損失。五、爭議解決如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_________法定代表人（簽字）：_________簽訂日期：_________年_________月_________日甲方指定銀行賬戶信息：賬戶名稱：_________開戶銀行：_________銀行賬號：_________乙方指定收款賬戶信息：賬戶名稱：_________開戶銀行：_________銀行賬號：_________甲方手寫確認：我已仔細閱讀本協(xié)議內容，并完全理解協(xié)議條款，自愿簽署本協(xié)議，并按協(xié)議約定履行義務。

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