2025年醫(yī)保知識(shí)考試試題及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分）1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用B.急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用C.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用D.按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，以下哪種報(bào)銷方式是正確的？（）A.全額報(bào)銷B.按一定比例報(bào)銷C.超過(guò)起付線后全額報(bào)銷D.不報(bào)銷3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“甲類目錄”藥品（）。A.由參保人員先自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付B.按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，不設(shè)個(gè)人自付比例C.全部由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)D.報(bào)銷比例低于“乙類目錄”藥品4.醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付以下哪些費(fèi)用？（）A.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買生活用品的費(fèi)用B.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用C.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用D.美容整形手術(shù)費(fèi)用5.參保人員異地就醫(yī)時(shí)，以下哪種說(shuō)法是正確的？（）A.無(wú)需辦理任何手續(xù)，直接就醫(yī)即可報(bào)銷B.必須先在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)C.只能在異地的公立醫(yī)院就醫(yī)才能報(bào)銷D.異地就醫(yī)報(bào)銷比例與本地就醫(yī)報(bào)銷比例相同6.以下哪種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍？（）A.掛號(hào)費(fèi)B.手術(shù)費(fèi)C.檢查費(fèi)D.治療費(fèi)7.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是（）。A.職工上一年度月平均工資B.當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資C.職工當(dāng)月工資D.以上都不對(duì)8.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式是（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.政府補(bǔ)貼C.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合D.單位繳費(fèi)與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年10.參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)（）。A.每次都要重新計(jì)算B.只計(jì)算第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)C.第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半D.以上都不對(duì)11.以下哪種藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？（）A.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品B.國(guó)家基本藥物C.急救、搶救用藥D.治療高血壓的常用藥品12.醫(yī)保電子憑證不具備以下哪種功能？（）A.掛號(hào)就診B.費(fèi)用結(jié)算C.藥店購(gòu)藥D.購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)13.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額是（）。A.當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的一定倍數(shù)B.當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入的一定倍數(shù)C.當(dāng)?shù)厣弦荒甓绒r(nóng)村居民人均純收入的一定倍數(shù)D.沒(méi)有最高支付限額14.參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須出示（）。A.身份證B.醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證C.病歷本D.診斷證明15.以下哪種情況不屬于醫(yī)保欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員將本人的醫(yī)保卡借給他人使用C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理收費(fèi)D.定點(diǎn)零售藥店串換藥品，以藥易物16.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象不包括（）。A.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在校學(xué)生D.在職職工17.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式中，按病種付費(fèi)是指（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收費(fèi)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用D.以上都不對(duì)18.參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，下一年度（）。A.不能繼續(xù)參保B.可以降低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.可以提高報(bào)銷比例D.以上都不對(duì)19.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診費(fèi)用B.住院費(fèi)用C.藥店購(gòu)藥費(fèi)用D.以上都包括20.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式不包括（）。A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.年度考核D.邀請(qǐng)患者評(píng)價(jià)21.以下哪種藥品屬于醫(yī)保“乙類目錄”藥品？（）A.青霉素B.胰島素C.阿膠D.以上都不對(duì)22.參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的急診費(fèi)用（）。A.不能報(bào)銷B.可以按照參保地的規(guī)定報(bào)銷C.只能在異地報(bào)銷D.以上都不對(duì)23.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來(lái)源不包括（）。A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入部分C.利息收入D.政府補(bǔ)貼24.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例一般（）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。A.高于B.低于C.等于D.以上都不對(duì)25.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行（）。A.物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)B.自行制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.以上都不對(duì)26.參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議的，可以（）。A.直接向法院起訴B.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴C.找醫(yī)療機(jī)構(gòu)理論D.以上都不對(duì)27.以下哪種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可以由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付？（）A.體檢費(fèi)用B.康復(fù)理療費(fèi)用C.疫苗接種費(fèi)用D.以上都可以28.醫(yī)?；鸬墓芾碓瓌t不包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有結(jié)余D.超支挪用29.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院帶藥的劑量一般不超過(guò)（）。A.3天B.7天C.14天D.30天30.以下哪種情況可以申請(qǐng)醫(yī)保門診慢性病待遇？（）A.感冒B.高血壓（二級(jí)及以上）C.急性腸胃炎D.以上都可以二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保類型包括（）。A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.新型農(nóng)村合作醫(yī)療D.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.以下哪些費(fèi)用可以從醫(yī)保個(gè)人賬戶中支付？（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用B.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用C.住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分D.體檢費(fèi)用3.醫(yī)保欺詐騙保行為的主要表現(xiàn)形式有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；養(yǎng).串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)保基金C.為參保人員提供虛假發(fā)票D.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，騙取醫(yī)?；?.參保人員異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上備案，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道辦理B.線下備案，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理C.電話備案，撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話辦理D.委托他人備案5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的調(diào)整原則包括（）。A.堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向B.堅(jiān)持醫(yī)?；鹂沙惺蹸.堅(jiān)持中西藥并重D.堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整6.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要有（）。A.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)B.按病種付費(fèi)C.按人頭付費(fèi)D.總額預(yù)付7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇包括（）。A.門診待遇B.住院待遇C.大病保險(xiǎn)待遇D.生育醫(yī)療待遇8.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)包括（）。A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保政策執(zhí)行情況C.費(fèi)用控制情況D.信息化建設(shè)情況9.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體包括（）。A.用人單位B.職工個(gè)人C.政府D.工會(huì)組織10.以下哪些情況可以使用醫(yī)保電子憑證？（）A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診B.在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥結(jié)算C.查詢醫(yī)保賬戶信息D.辦理醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)三、判斷題（每題1分，共10分）1.參保人員只要在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所有醫(yī)療費(fèi)用都可以由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以隨意支取使用。（）3.異地就醫(yī)備案后，參保人員可以在備案地的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。（）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)情況，自行提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）5.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇相同。（）6.醫(yī)保欺詐騙保行為不僅損害了醫(yī)保基金的安全，也損害了廣大參保人員的利益。（）7.參保人員將本人的醫(yī)保卡借給他人使用，不屬于醫(yī)保欺詐騙保行為。（）8.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品分為“甲類目錄”和“乙類目錄”，“甲類目錄”藥品的報(bào)銷比例高于“乙類目錄”藥品。（）9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算無(wú)關(guān)。（）10.參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴。（）四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保欺詐騙保行為的危害及防范措施。2.請(qǐng)說(shuō)明參保人員異地就醫(yī)的流程及注意事項(xiàng)。五、案例分析題（每題10分，共20分）1.案例：某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，在患者住院期間，虛構(gòu)了多項(xiàng)檢查項(xiàng)目，并將這些費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。請(qǐng)分析該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為屬于哪種醫(yī)保欺詐騙保行為，并說(shuō)明醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)采取的處理措施。2.案例：參保人員張某在異地出差期間突發(fā)疾病，在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院急診治療，花費(fèi)了一定的醫(yī)療費(fèi)用。張某回到參保地后，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以張某未辦理異地就醫(yī)備案為由拒絕報(bào)銷。請(qǐng)分析醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的做法是否合理，并說(shuō)明理由。答案解析一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。A、B、D選項(xiàng)的費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付條件。2.答案：B解析：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，一般按一定比例報(bào)銷，并非全額報(bào)銷，也不是超過(guò)起付線后全額報(bào)銷，部分門診費(fèi)用是可以報(bào)銷的。3.答案：B解析：“甲類目錄”藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，不設(shè)個(gè)人自付比例；“乙類目錄”藥品由參保人員先自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。4.答案：C解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用等。不能用于購(gòu)買生活用品、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及美容整形手術(shù)費(fèi)用。5.答案：B解析：參保人員異地就醫(yī)時(shí)，必須先在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。并非無(wú)需辦理手續(xù)直接就醫(yī)即可報(bào)銷，也不是只能在異地公立醫(yī)院就醫(yī)才能報(bào)銷，異地就醫(yī)報(bào)銷比例通常與本地就醫(yī)報(bào)銷比例不同。6.答案：A解析：掛號(hào)費(fèi)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。7.答案：A解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是職工上一年度月平均工資。當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資通常用于確定繳費(fèi)基數(shù)的上下限。8.答案：C解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式是個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。9.答案：A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年。10.答案：C解析：參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半。11.答案：A解析：主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，國(guó)家基本藥物、急救搶救用藥、治療高血壓的常用藥品可以納入。12.答案：D解析：醫(yī)保電子憑證具備掛號(hào)就診、費(fèi)用結(jié)算、藥店購(gòu)藥等功能，但不能用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。13.答案：A解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額是當(dāng)?shù)厣弦荒甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的一定倍數(shù)。14.答案：B解析：參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，必須出示醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證。15.答案：C解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理收費(fèi)不屬于醫(yī)保欺詐騙保行為，A、B、D選項(xiàng)均屬于欺詐騙保行為。16.答案：D解析：在職職工參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象包括城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、在校學(xué)生等。17.答案：B解析：按病種付費(fèi)是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。A選項(xiàng)是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。18.答案：D解析：參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，下一年度仍需按規(guī)定繼續(xù)參保繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例一般不會(huì)因未發(fā)生費(fèi)用而改變。19.答案：B解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，門診費(fèi)用一般先由個(gè)人賬戶支付，藥店購(gòu)藥費(fèi)用也主要從個(gè)人賬戶支付。20.答案：D解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式包括日常巡查、專項(xiàng)檢查、年度考核等，邀請(qǐng)患者評(píng)價(jià)不屬于主要的監(jiān)督檢查方式。21.答案：B解析：胰島素屬于醫(yī)?！耙翌惸夸洝彼幤罚嗝顾匾话銓儆凇凹最惸夸洝彼幤?，阿膠主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用，不能納入醫(yī)保目錄。22.答案：B解析：參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的急診費(fèi)用可以按照參保地的規(guī)定報(bào)銷。23.答案：D解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來(lái)源包括個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入部分以及利息收入，不包括政府補(bǔ)貼。24.答案：B解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例一般低于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例。25.答案：A解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不能自行制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。26.答案：B解析：參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議的，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，不能直接向法院起訴，也不應(yīng)找醫(yī)療機(jī)構(gòu)理論。27.答案：D解析：體檢費(fèi)用、康復(fù)理療費(fèi)用、疫苗接種費(fèi)用等可以由醫(yī)保個(gè)人賬戶支付。28.答案：D解析：醫(yī)?；鸬墓芾碓瓌t是以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，嚴(yán)禁超支挪用。29.答案：B解析：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院帶藥的劑量一般不超過(guò)7天。30.答案：B解析：高血壓（二級(jí)及以上）可以申請(qǐng)醫(yī)保門診慢性病待遇，感冒、急性腸胃炎等一般不屬于門診慢性病范圍。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：AB解析：目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保類型主要包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.答案：ABCD解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及體檢費(fèi)用等。3.答案：ABCD解析：醫(yī)保欺詐騙保行為的主要表現(xiàn)形式包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；?；串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)保基金；為參保人員提供虛假發(fā)票；誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，騙取醫(yī)保基金等。4.答案：ABCD解析：參保人員異地就醫(yī)備案的方式有線上備案（通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道辦理）、線下備案（到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理）、電話備案（撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)電話辦理）以及委托他人備案。5.答案：ABCD解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的調(diào)整原則包括堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向、堅(jiān)持醫(yī)?；鹂沙惺堋?jiān)持中西藥并重、堅(jiān)持動(dòng)態(tài)調(diào)整。6.答案：ABCD解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等。7.答案：ABCD解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇包括門診待遇、住院待遇、大病保險(xiǎn)待遇以及生育醫(yī)療待遇。8.答案：ABC解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用控制情況等，信息化建設(shè)情況不是主要考核指標(biāo)。9.答案：AB解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主體包括用人單位和職工個(gè)人，政府主要是對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)貼。10.答案：ABCD解析：醫(yī)保電子憑證可以用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診、在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥結(jié)算、查詢醫(yī)保賬戶信息以及辦理醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)等。三、判斷題1.答案：錯(cuò)誤解析：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，只有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，才能由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，并非所有費(fèi)用都能支付。2.答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金主要用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)費(fèi)用，不能隨意支取使用。3.答案：錯(cuò)誤解析：異地就醫(yī)備案后，參保人員只能在備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能按規(guī)定報(bào)銷。4.答案：錯(cuò)誤解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不能自行提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5.答案：錯(cuò)誤解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇不同，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)通常較高，保障待遇也相對(duì)較好。6.答案：正確解析：醫(yī)保欺詐騙保行為會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，損害了醫(yī)保基金的安全，也會(huì)影響廣大參保人員的利益，導(dǎo)致醫(yī)保制度的可持續(xù)性受到威脅。7.答案：錯(cuò)誤解析：參保人員將本人的醫(yī)保卡借給他人使用，屬于醫(yī)保欺詐騙保行為，可能導(dǎo)致他人冒用參保人員身份騙取醫(yī)?；?。8.答案：正確解析：“甲類目錄”藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，不設(shè)個(gè)人自付比例；“乙類目錄”藥品由參保人員先自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，所以“甲類目錄”藥品的報(bào)銷比例高于“乙類目錄”藥品。9.答案：錯(cuò)誤解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算相關(guān)，考核結(jié)果良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)獲得更有利的結(jié)算政策，反之則可能受到相應(yīng)的處罰。10.答案：正確解析：參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議的，可以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)進(jìn)行調(diào)查處理。四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)保欺詐騙保行為的危害損害醫(yī)?；鸢踩浩墼p騙保行為直接導(dǎo)致醫(yī)?；鸬拇罅苛魇В褂邢薜尼t(yī)保資源被非法占用，影響醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。例如，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)騙取醫(yī)?；?，會(huì)使醫(yī)保基金無(wú)端支出，減少了可用于真正需要醫(yī)療保障的參保人員的資金。破壞醫(yī)療秩序：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的欺詐騙保行為，如串換藥品、過(guò)度診療等，擾亂了正常的醫(yī)療服務(wù)秩序，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?；颊呖赡芙邮懿槐匾臋z查和治療，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，還可能對(duì)身體健康造成潛在風(fēng)險(xiǎn)。損害參保人員利益：一方面，欺詐騙保行為導(dǎo)致醫(yī)?；鹗軗p，可能會(huì)影響醫(yī)保待遇的正常支付和保障水平的提高；另一方面，參保人員可能被誘導(dǎo)參與欺詐騙保活動(dòng)，面臨法律風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也破壞了醫(yī)保制度的公平性，損害了廣大誠(chéng)信參保人員的權(quán)益。影響社會(huì)和諧穩(wěn)定：醫(yī)保是一項(xiàng)重要的民生保障制度，欺詐騙保行為引發(fā)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保制度的信任危機(jī)，影響政府的公信力，不利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定。防范措施加強(qiáng)宣傳教育：通過(guò)多種渠道，如電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳等，廣泛宣傳醫(yī)保政策和欺詐騙保的法律后果，提高參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)。例如，開(kāi)展醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)活動(dòng)，向居民普及醫(yī)保知識(shí)和騙保的危害。完善監(jiān)管制度：建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員的全方位監(jiān)管。運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療行為和費(fèi)用支出。加大執(zhí)法力度：醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安等部門加強(qiáng)協(xié)作，建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐騙保行為。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保案件，依法依規(guī)給予嚴(yán)厲處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。強(qiáng)化內(nèi)部管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店要加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理制度和內(nèi)部控制制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和藥品銷售行為。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員和工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其業(yè)務(wù)水平和法律意識(shí)。暢通舉報(bào)渠道：建立健全醫(yī)保欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)社會(huì)公眾對(duì)欺詐騙保行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)，形成全社會(huì)共同參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的良好氛圍。2.參保人員異地就醫(yī)的流程異地就醫(yī)備案：線上備案：參保人員可以通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信小程序、支付寶小程序等渠道，按照操作指引進(jìn)行異地就醫(yī)備案申請(qǐng)。在備案時(shí)，需要選擇就醫(yī)地、備案類型（如長(zhǎng)期異地居住、臨時(shí)外出就醫(yī)等），并上傳相關(guān)證明材料（如異地居住證明、出差證明等）。線下備案：參保人員也可以到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。需要攜帶本人身份證、社保卡等有效證件，填寫異地就醫(yī)備案登記表，并提交相關(guān)證明材料。電話備案：部分地區(qū)提供電話備案服務(wù)，參保人員可以撥打參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的電話，按照工作人員的指引進(jìn)行備案。選擇就醫(yī)醫(yī)院：備案成功后，參保人員可以在就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇符合自己需求的醫(yī)院就醫(yī)?？梢酝ㄟ^(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道查詢就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。就醫(yī)結(jié)算：直接結(jié)算：參保人員在就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證，在醫(yī)院的結(jié)算窗口直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。手工報(bào)銷：如果就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不支持直接結(jié)算，參保人員需要先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后將醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單等材料帶回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照參保地的報(bào)銷規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷。注意事項(xiàng)提前備案：參保人員應(yīng)在異地就醫(yī)前及時(shí)辦理備案手續(xù)，以免影響就醫(yī)結(jié)算。如果因緊急情況來(lái)不及備案的，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一定要選擇就醫(yī)地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則可能無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。了解報(bào)銷政策：不同地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷政策可能存在差異，參保人員在異地就醫(yī)前應(yīng)了解參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保報(bào)銷政策，包括報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、起付線、最高支付限額等。保存好相關(guān)材料：無(wú)論是直接結(jié)算還是手工報(bào)銷，參保人員都應(yīng)妥善保存好醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、費(fèi)用清單等相關(guān)材料，以備報(bào)銷時(shí)使用。遵守醫(yī)保規(guī)定：參保人員在異地就醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，不得偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、騙取醫(yī)保基金等，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、案例分析題1.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)