胎盤早期剝離伴纖維蛋白溶解亢進(jìn)個(gè)案護(hù)理一、前言胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。纖維蛋白溶解亢進(jìn)在胎盤早期剝離的病理過程中較為常見，會(huì)進(jìn)一步加重出血及組織損傷。因此，對(duì)于此類患者的護(hù)理需要我們醫(yī)護(hù)人員高度重視，密切觀察病情變化，采取有效的護(hù)理措施，以提高治療效果，保障母嬰安全。本文將通過對(duì)一例胎盤早期剝離伴纖維蛋白溶解亢進(jìn)患者的護(hù)理查房，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者，XXX，32歲，孕35周，因“突發(fā)腹痛伴陰道流血2小時(shí)”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，孕期產(chǎn)檢無異常。入院前2小時(shí)，無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有陰道流血，量較多，色暗紅。急診入院后，查體：體溫36.8℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。貧血貌，腹部壓痛明顯，子宮硬如板狀，胎位不清，胎心音110次/分，宮縮間歇期子宮不能松弛。B超檢查提示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)，考慮胎盤早剝。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白80g/L，血小板計(jì)數(shù)80×10?/L；凝血功能檢查提示纖維蛋白原含量0.8g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，提示纖維蛋白溶解亢進(jìn)。診斷為胎盤早期剝離伴纖維蛋白溶解亢進(jìn)，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見胎盤早剝面積約1/3，子宮表面有凝血塊及壓跡，胎兒娩出后，子宮收縮乏力，出血較多。術(shù)后給予輸血、補(bǔ)液、糾正凝血功能障礙等治療，患者病情逐漸穩(wěn)定。三、護(hù)理評(píng)估1.病情觀察-密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘測(cè)量一次，待病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。觀察患者的腹痛情況，注意腹痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無緩解因素。-觀察陰道流血的量、顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的出血量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血增多的跡象。-監(jiān)測(cè)胎心音變化，每15-30分鐘聽診一次，必要時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫。2.心理狀態(tài)評(píng)估患者因突發(fā)病情，對(duì)自身及胎兒的安危極度擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等不良情緒。通過與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。3.凝血功能評(píng)估密切關(guān)注患者的凝血功能指標(biāo)變化，如纖維蛋白原含量、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，為治療提供依據(jù)。4.手術(shù)切口及子宮復(fù)舊情況評(píng)估觀察剖宮產(chǎn)手術(shù)切口有無滲血、紅腫、疼痛等情況，保持切口清潔干燥，防止感染。定期檢查子宮底高度、硬度及惡露情況，了解子宮復(fù)舊情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。四、護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：失血性休克與胎盤早剝導(dǎo)致的大量出血有關(guān)。2.組織灌注無效：與胎盤早剝引起的循環(huán)血量減少有關(guān)3.恐懼：與擔(dān)心自身及胎兒安危有關(guān)4.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、產(chǎn)后抵抗力下降有關(guān)5.知識(shí)缺乏：缺乏胎盤早剝相關(guān)的疾病知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.潛在并發(fā)癥：失血性休克-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血情況，維持患者的血容量，防止失血性休克的發(fā)生。-護(hù)理措施：-迅速建立兩條靜脈通路，確保輸血、補(bǔ)液順利進(jìn)行。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸入新鮮血液、血漿、纖維蛋白原等，補(bǔ)充凝血因子，糾正凝血功能障礙。-密切觀察患者的生命體征及陰道流血情況，準(zhǔn)確記錄出血量。若發(fā)現(xiàn)出血速度加快、血壓下降、脈搏細(xì)速等休克早期表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。-協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)變化，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。-保持患者平臥，給予吸氧，以增加組織氧供，改善休克癥狀。2.組織灌注無效-護(hù)理目標(biāo)：改善組織灌注，維持重要臟器的功能。-護(hù)理措施：-密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及尿量變化，每小時(shí)記錄尿量一次。若尿量少于30ml/h，提示腎臟灌注不足，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-觀察患者的皮膚溫度、色澤及末梢循環(huán)情況，若皮膚蒼白、濕冷，提示組織灌注不良，應(yīng)采取保暖措施，如加蓋棉被、使用熱水袋等，但要注意防止?fàn)C傷。-遵醫(yī)囑合理調(diào)整輸液速度及種類，維持有效循環(huán)血量。根據(jù)患者的中心靜脈壓、血壓等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量，避免補(bǔ)液過多或過少。3.恐懼-護(hù)理目標(biāo)：緩解患者的恐懼心理，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)疾病的信心。-護(hù)理措施：-主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其恐懼的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹病情及治療方案，講解成功治愈的病例，消除其緊張情緒。-安排家屬陪伴患者，給予情感支持。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理，增強(qiáng)患者的安全感。-操作前向患者解釋目的、方法及注意事項(xiàng)，取得患者的配合，減輕其恐懼心理。4.有感染的危險(xiǎn)-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防感染的發(fā)生。-護(hù)理措施：-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，保持病房環(huán)境清潔，每日通風(fēng)換氣2次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。-加強(qiáng)手術(shù)切口護(hù)理，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無滲血、紅腫、疼痛等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-做好會(huì)陰部護(hù)理，每日用0.5%碘伏棉球擦洗會(huì)陰部2次，保持會(huì)陰部清潔，防止泌尿系統(tǒng)感染。-鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。-密切觀察患者的體溫變化，若體溫超過38℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找原因并給予相應(yīng)處理。5.知識(shí)缺乏-護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能夠了解胎盤早剝的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。-護(hù)理措施：-向患者及家屬講解胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。-指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后的飲食、休息、活動(dòng)等注意事項(xiàng)，如術(shù)后禁食6小時(shí)后可進(jìn)食少量流食，逐漸過渡到普食；保證充足的睡眠，避免勞累；術(shù)后早期可在床上翻身、活動(dòng)四肢，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止腸粘連等。-教會(huì)患者及家屬觀察陰道流血、惡露情況及子宮復(fù)舊情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。-對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，告知其出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持心情舒暢，定期復(fù)查。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的皮膚黏膜有無瘀點(diǎn)、瘀斑，穿刺部位有無滲血、出血不止，有無鼻出血、牙齦出血等情況。監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，如纖維蛋白原含量、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等，若纖維蛋白原含量持續(xù)下降、凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，提示可能發(fā)生DIC。-護(hù)理措施：-遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充凝血因子，如輸入新鮮血液、血漿、纖維蛋白原等，糾正凝血功能障礙。-避免不必要的穿刺和注射，操作后按壓穿刺部位時(shí)間延長(zhǎng)，防止出血。-觀察患者有無咯血、嘔血、便血等內(nèi)臟出血表現(xiàn)，若出現(xiàn)上述情況，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救。2.急性腎衰竭-觀察要點(diǎn)：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，觀察患者有無少尿或無尿。監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等，若血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，提示可能發(fā)生急性腎衰竭。-護(hù)理措施：-嚴(yán)格控制液體入量，遵循“量出為入”的原則，根據(jù)患者的尿量、嘔吐量、腹瀉量等調(diào)整補(bǔ)液量，防止水鈉潴留。-觀察患者的電解質(zhì)平衡情況，定期復(fù)查血鉀、血鈉、血氯等指標(biāo)，若出現(xiàn)高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等，防止壓瘡及感染的發(fā)生。-若患者出現(xiàn)少尿或無尿，遵醫(yī)囑給予利尿劑或進(jìn)行血液透析等治療，做好相應(yīng)的護(hù)理配合。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)講解胎盤早剝的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及危害，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.孕期保健教育告知孕婦孕期要定期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理孕期并發(fā)癥。注意休息，避免過度勞累和腹部外傷，保持心情舒暢，預(yù)防胎盤早剝的發(fā)生。3.自我護(hù)理教育指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)觀察陰道流血、腹痛等情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。術(shù)后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持切口清潔干燥，避免感染。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)身體恢復(fù)。4.心理調(diào)適教育幫助患者及家屬了解疾病對(duì)心理的影響，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)壓力和焦慮的方法。鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。八、總結(jié)通過對(duì)該例胎盤早期剝離伴纖維蛋白溶解亢進(jìn)患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到密切觀察病情、及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理評(píng)估、有效的護(hù)理措施對(duì)于保障患者生命安全的重要性。在護(hù)理過程中，我們針對(duì)患者的不同護(hù)理診斷，采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，成功預(yù)防了失血性休克、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。同時(shí)，通過健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和自我護(hù)理能力，為患者的出院后康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。在今后的臨床工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)胎盤