匯報人：文小庫2025-07-09重疾保險產(chǎn)品講解目CONTENTS錄02核心保障內(nèi)容01產(chǎn)品基礎(chǔ)介紹03產(chǎn)品優(yōu)勢分析04投保流程指南05理賠操作流程06常見問題解答01產(chǎn)品基礎(chǔ)介紹重疾保險定義商業(yè)保險行為重大疾病保險是由保險公司經(jīng)辦的商業(yè)保險產(chǎn)品，以特定重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、心肌梗死、腦溢血等）為保障核心，當(dāng)被保險人確診合同約定的疾病狀態(tài)后，保險公司按條款支付保險金。新舊定義更替長期風(fēng)險覆蓋2021年2月1日起，舊版重疾定義產(chǎn)品全面下架，新規(guī)引入輕度疾病分級賠付機制，并將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥按嚴重程度分為重度和輕度兩級，輕度疾病賠付比例上限為總保額的30%。重疾險通常為長期或終身型產(chǎn)品，可提供持續(xù)保障，部分產(chǎn)品支持續(xù)保，確保被保險人在不同生命周期獲得穩(wěn)定保障。123核心疾病分級新版重疾險覆蓋病種較舊版顯著增加，包含28種統(tǒng)一定義的重疾和3種輕癥，部分產(chǎn)品擴展至100種以上疾病，涵蓋罕見病和特定人群高發(fā)疾病。病種數(shù)量擴展輕癥責(zé)任優(yōu)化除核心輕癥外，多數(shù)產(chǎn)品新增冠狀動脈介入術(shù)、輕度腦中風(fēng)等輕癥責(zé)任，賠付比例從20%提升至30%，部分產(chǎn)品提供多次賠付，增強保障靈活性。新規(guī)明確將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥三類疾病按嚴重程度劃分等級，輕度疾病可獲部分賠付，重度疾病則按全額賠付，覆蓋疾病診斷、治療及康復(fù)各階段需求。疾病保障范圍市場定位價值家庭經(jīng)濟補償重疾險核心價值在于彌補因罹患重疾導(dǎo)致的收入中斷、高額醫(yī)療費用及康復(fù)支出，保險金可自由支配，用于治療、護理或家庭日常開支。風(fēng)險轉(zhuǎn)移工具通過杠桿效應(yīng)，以較低保費撬動高額保障，轉(zhuǎn)移家庭因重大疾病引發(fā)的財務(wù)風(fēng)險，尤其適合中產(chǎn)階級及家庭經(jīng)濟支柱配置。健康管理延伸部分產(chǎn)品附加健康管理服務(wù)（如綠色通道、二次診療意見），幫助被保險人優(yōu)化醫(yī)療資源獲取，提升疾病治愈率和生存質(zhì)量。02核心保障內(nèi)容根據(jù)新規(guī)，惡性腫瘤被細分為重度（如晚期癌癥）和輕度（如早期甲狀腺癌），確保不同階段的疾病均能獲得相應(yīng)賠付，輕度疾病賠付比例最高達保額的30%。覆蓋疾病種類惡性腫瘤分級覆蓋涵蓋急性心肌梗死、冠狀動脈搭橋術(shù)、腦中風(fēng)后遺癥等核心病種，并按嚴重程度劃分賠付等級，輕度心腦血管疾病同樣適用30%保額賠付規(guī)則。心腦血管疾病擴展2021年新規(guī)新增嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病等病種，覆蓋范圍從舊版的25種擴展至28種以上，部分產(chǎn)品還可附加特定罕見病保障。新增罕見病與慢性病賠付標準條件臨床診斷與病理報告惡性腫瘤需提供組織病理學(xué)報告，心肌梗死需符合心電圖及心肌酶異常等醫(yī)學(xué)標準，確保賠付依據(jù)科學(xué)嚴謹。生存期要求部分疾病如腦中風(fēng)后遺癥需滿足確診后180天仍遺留功能障礙的條件，避免短期癥狀導(dǎo)致的爭議性賠付。分級賠付機制輕度疾病需達到新規(guī)定義的臨床分期（如甲狀腺癌T1N0M0期），且累計賠付金額不超過總保額的30%，重度疾病則按100%保額一次性給付。保險金額選項提供10萬至200萬不等的保額區(qū)間，高保額產(chǎn)品通常要求健康告知更嚴格，并可能附加財務(wù)核保流程。階梯式保額設(shè)計多次賠付與分組規(guī)則附加輕癥豁免條款部分產(chǎn)品支持重疾多次賠付，將疾病分為3-6組（如癌癥單獨分組），每組間隔期1年，每次賠付后保額重置但總限額不變。若被保險人確診輕癥，可豁免后續(xù)保費且保障繼續(xù)有效，同時輕癥賠付不影響重疾保額，部分產(chǎn)品還提供輕癥多次賠付（最多3次）。03產(chǎn)品優(yōu)勢分析獨特保障特點分級賠付機制根據(jù)2021年新規(guī)，首次將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥按嚴重程度分為重度和輕度兩級，輕度疾病可獲賠保額的30%，覆蓋疾病早期干預(yù)階段，提升保障精準性。病種覆蓋擴容新規(guī)下賠付病種數(shù)量顯著增加，涵蓋罕見病及高發(fā)疾?。ㄈ绻跔顒用}搭橋術(shù)、終末期腎病等），滿足多元化健康風(fēng)險防范需求。續(xù)保靈活性支持合同期內(nèi)續(xù)保，即使發(fā)生過輕度疾病理賠，仍可繼續(xù)享受重度疾病保障，避免保障中斷風(fēng)險?？蛻羰找媪咙c經(jīng)濟補償前置化輕度疾病賠付可覆蓋早期治療費用（如靶向藥物、康復(fù)治療），緩解患者經(jīng)濟壓力，避免因病致貧?；砻鈼l款優(yōu)化若被保險人確診輕癥/中癥，可豁免后續(xù)保費且保障持續(xù)有效，最大限度降低投保人經(jīng)濟負擔(dān)。杠桿效應(yīng)顯著通過較低保費撬動高額保額（如50萬保額對應(yīng)年繳保費數(shù)千元），尤其適合家庭經(jīng)濟支柱配置，對沖收入損失風(fēng)險。附加服務(wù)資源健康管理服務(wù)提供三甲醫(yī)院綠色通道（快速掛號/住院安排）、二次診療意見、海外醫(yī)療咨詢等增值服務(wù)，輔助客戶優(yōu)化診療方案?？祻?fù)支持體系涵蓋心理疏導(dǎo)、術(shù)后護理指導(dǎo)、家庭醫(yī)生簽約等長期康復(fù)資源，幫助患者提升生存質(zhì)量。數(shù)據(jù)化風(fēng)控工具依托保險公司健康管理APP，定期推送疾病預(yù)防知識、體檢提醒及個性化健康評估，強化疾病預(yù)防能力。04投保流程指南資格要求說明年齡限制不同保險公司對投保年齡有明確限制，通常為出生滿28天至60周歲，部分產(chǎn)品可放寬至65周歲，需根據(jù)具體條款確認。高齡投?？赡苊媾R保費上浮或保額限制。01健康狀況告知投保時需如實填寫健康問卷，包括既往病史、家族遺傳病、近期體檢異常等。隱瞞健康狀況可能導(dǎo)致后續(xù)理賠糾紛或合同解除。職業(yè)類別限制高風(fēng)險職業(yè)（如礦工、高空作業(yè)人員）可能被拒保或加費承保，需提供職業(yè)證明并核對保險公司職業(yè)分類表。經(jīng)濟能力評估部分高保額產(chǎn)品要求投保人提供收入證明，確保保費支出不超過年收入的10%-15%，以避免經(jīng)濟壓力。020304申請步驟詳解需詳細填寫個人信息、受益人指定、保額及繳費年限，健康告知部分需逐項核對，必要時附上體檢報告或病歷復(fù)印件。填寫投保申請書

0104

03

02

通過銀行轉(zhuǎn)賬或線上支付完成首期保費繳納，電子保單即時生成，紙質(zhì)保單郵寄后需簽署回執(zhí)，猶豫期通常為15-30天可無條件退保。保費支付與合同生效通過保險公司官網(wǎng)、代理人或第三方平臺對比產(chǎn)品責(zé)任（如病種覆蓋、賠付比例、豁免條款），明確需求后預(yù)約專業(yè)顧問進行方案定制。產(chǎn)品選擇與咨詢保險公司根據(jù)健康告知決定是否要求補充資料或安排體檢（如血常規(guī)、超聲檢查），核保結(jié)果可能為標準體承保、加費、除外責(zé)任或拒保。核保與體檢等待期注意事項等待期定義合同生效后90-180天內(nèi)確診重大疾病不予賠付（意外導(dǎo)致的重大疾病除外），旨在防范逆選擇風(fēng)險，等待期后保障才完全生效。等待期出險處理若等待期內(nèi)確診輕癥，可能終止輕癥責(zé)任但主險繼續(xù)有效；若確診重疾則退還已交保費并終止合同，具體以條款約定為準。等待期檢查異常等待期內(nèi)體檢發(fā)現(xiàn)異常指標（如腫瘤標志物升高）但未確診，需及時告知保險公司，可能觸發(fā)二次核?；蜇?zé)任免除。續(xù)保與等待期續(xù)保時一般無等待期，但產(chǎn)品停售或條款變更可能導(dǎo)致重新計算等待期，需關(guān)注續(xù)保通知中的特別約定。05理賠操作流程理賠觸發(fā)條件確診約定重大疾病被保險人需經(jīng)二級及以上公立醫(yī)院或保險公司認可的醫(yī)療機構(gòu)確診為合同約定的重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、急性心肌梗死等），并提供病理報告、影像學(xué)檢查等醫(yī)學(xué)證明文件。生存期要求某些疾病條款可能要求被保險人在確診后存活超過特定天數(shù)（如腦中風(fēng)后遺癥需觀察180天），需提供持續(xù)治療的病歷記錄及復(fù)查報告。達到疾病定義標準部分疾病需滿足特定臨床分期或嚴重程度（如惡性腫瘤需符合ICD-10惡性病變分類，腦中風(fēng)后遺癥需遺留永久性功能障礙），需提交?？漆t(yī)生出具的病情描述及診斷證明。材料準備清單基礎(chǔ)身份證明醫(yī)療證明文件理賠申請表其他補充材料被保險人身份證、銀行卡復(fù)印件、保險合同原件及保單號，若為代理人代辦需附加授權(quán)委托書。包括住院病歷、門診記錄、病理切片報告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）原件及復(fù)印件，以及醫(yī)院蓋章的疾病診斷證明書。需填寫保險公司提供的標準表格，包含疾病詳情、治療經(jīng)過及被保險人簽字確認，部分公司要求主治醫(yī)生填寫醫(yī)療聲明部分。如有手術(shù)需提供手術(shù)記錄，若涉及殘疾鑒定需提交殘聯(lián)或司法鑒定機構(gòu)出具的傷殘等級證明。賠付處理時效材料審核周期保險公司收到完整材料后，通常需5-15個工作日完成初審，復(fù)雜案件可能延長至30天，期間會要求補充材料或進行第三方調(diào)查。賠付到賬時間審核通過后，保險公司應(yīng)在10個工作日內(nèi)完成財務(wù)打款，具體到賬時間受銀行處理效率影響，部分公司提供加急賠付服務(wù)。爭議處理流程若對賠付結(jié)果有異議，被保險人可申請復(fù)核或提交仲裁，保險公司需在60天內(nèi)出具書面答復(fù)，超期未決可向銀保監(jiān)會投訴。06常見問題解答疑問澄清點新舊重疾定義差異續(xù)保條款解讀病種覆蓋范圍2021年2月1日后，新規(guī)將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥按嚴重程度分為重度和輕度兩級，輕度疾病賠付比例上限為保額的30%，舊版產(chǎn)品則無此分級，需注意條款變更對理賠的影響。新規(guī)增加病種數(shù)量并明確定義，部分既往模糊病癥（如早期甲狀腺癌）可能被列為輕度疾病，賠付比例降低，投保時需仔細核對病種清單及對應(yīng)賠付條件。新規(guī)允許續(xù)保，但需關(guān)注保險公司是否設(shè)置健康告知復(fù)查或費率調(diào)整條款，避免因健康狀況變化導(dǎo)致續(xù)保被拒或保費大幅上漲。并非所有重疾險均為確診即賠，部分疾病需達到特定臨床狀態(tài)（如腦中風(fēng)后遺癥需確診180天后仍遺留功能障礙）或?qū)嵤┨囟ㄊ中g(shù)（如冠狀動脈搭橋術(shù)）方可理賠，需仔細閱讀條款。誤區(qū)解讀“確診即賠”誤解部分產(chǎn)品宣傳“覆蓋百種重疾”，但高發(fā)核心疾病（如惡性腫瘤、心腦血管疾?。┑馁r付條件才是關(guān)鍵，過度關(guān)注病種數(shù)量可能忽略實際保障力度。病種數(shù)量盲目追求新規(guī)下輕度疾病賠付比例雖為30%，但多次輕癥理賠可能占用總保額，且部分產(chǎn)品對輕癥有賠付次數(shù)限制，需綜合評估輕癥保障的實用性。輕癥賠付忽略維護建議事項定期保單檢視每年復(fù)核保單條款與自身健康狀況變化，確保保障范圍與需求匹配，尤其關(guān)注家庭成員結(jié)構(gòu)、收入變動對保額需求的潛在影響。01健康告知更新若投保后出現(xiàn)新增健康問題（如慢性?。柚鲃勇?lián)系保險公司補充告知，避免未來理賠