2023年婦科臨床手術(shù)操作規(guī)范匯編前言婦科手術(shù)是治療婦科疾病的重要手段，其操作規(guī)范性直接影響患者預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)技術(shù)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，2023年婦科手術(shù)規(guī)范在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上不斷更新，強(qiáng)調(diào)"個體化治療、最小創(chuàng)傷、最大保留功能"的原則。本匯編結(jié)合《FIGO婦科腫瘤診療指南（2023版）》《NCCN婦科臨床實踐指南（2023.v1）》及國內(nèi)最新專家共識，涵蓋常見婦科手術(shù)的操作流程、圍手術(shù)期管理及并發(fā)癥處理，旨在為臨床醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)化、可操作的指導(dǎo)方案，保障醫(yī)療安全。一、總論（一）手術(shù)基本原則1.個體化原則：根據(jù)患者年齡、生育需求、病變性質(zhì)（良性/惡性）、全身狀況制定手術(shù)方案（如年輕良性卵巢囊腫患者首選囊腫剝除術(shù)，而非卵巢切除術(shù)）。2.微創(chuàng)優(yōu)先：在條件允許時，優(yōu)先選擇腹腔鏡、宮腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷（如早期子宮內(nèi)膜癌首選腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)）。3.功能保留：對于有生育需求的患者，盡量保留子宮、卵巢或輸卵管功能（如宮外孕患者保留輸卵管的保守性手術(shù)）。4.無菌操作：嚴(yán)格遵循外科無菌原則，避免醫(yī)源性感染（如手術(shù)器械滅菌、切口保護(hù)、術(shù)中沖洗）。（二）術(shù)前評估與準(zhǔn)備1.患者評估：一般狀況：年齡、體重指數(shù)（BMI）、心肺功能、合并癥（高血壓、糖尿病、血栓病史）；生育需求：明確是否保留生育功能；病變評估：通過超聲、MRI、病理活檢明確病變性質(zhì)（如卵巢囊腫的良惡性鑒別）。2.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、腫瘤標(biāo)志物（如CA125、HE4用于卵巢癌評估）。3.術(shù)前準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備：經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)需術(shù)前1天口服導(dǎo)瀉劑（如聚乙二醇電解質(zhì)散），陰道手術(shù)無需嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備；皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)區(qū)域備皮（避免剃毛，采用剪毛或脫毛膏）；陰道準(zhǔn)備：子宮切除術(shù)或陰道手術(shù)需術(shù)前3天陰道沖洗（如0.5%聚維酮碘溶液）；簽署知情同意書：詳細(xì)告知手術(shù)風(fēng)險（出血、感染、損傷鄰近器官）、替代治療方案及預(yù)后。（三）麻醉選擇全身麻醉：適用于腹腔鏡手術(shù)、復(fù)雜子宮切除術(shù)（如合并盆腔粘連）；椎管內(nèi)麻醉（硬膜外/腰麻）：適用于經(jīng)陰道手術(shù)、簡單經(jīng)腹手術(shù)（如子宮肌瘤剔除術(shù)）；局部麻醉：僅用于小型手術(shù)（如宮頸息肉摘除術(shù)）。二、常見婦科手術(shù)操作規(guī)范（一）腹腔鏡下全子宮切除術(shù)（LTH）1.適應(yīng)癥良性子宮病變（如多發(fā)性子宮肌瘤、子宮腺肌?。┣覠o生育需求；早期子宮內(nèi)膜癌（FIGOⅠA期，G1-G2）；宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅢ）累及腺體且無生育需求。2.禁忌癥嚴(yán)重盆腔粘連（如多次腹部手術(shù)史）；凝血功能障礙；心肺功能無法耐受氣腹。3.操作步驟（1）建立氣腹：臍部切口，插入氣腹針，注入CO?氣體，維持腹內(nèi)壓12-14mmHg；（2）穿刺孔選擇：臍部放置10mmTrocar（鏡頭孔），左右下腹分別放置5mmTrocar（操作孔）；（3）游離子宮：切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶（保留卵巢者），打開闊韌帶前后葉，暴露子宮動脈；（4）處理子宮血管：用雙極電凝或超聲刀凝固子宮動脈后切斷，避免損傷輸尿管（輸尿管沿子宮動脈下方走行）；（5）切除子宮：沿宮頸外口水平切斷陰道壁，取出子宮（可通過陰道或粉碎器取出）；（6）縫合陰道殘端：用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，放置盆腔引流管（如有滲血）。4.術(shù)后處理禁食6小時后改流食，逐漸過渡到正常飲食；術(shù)后24小時拔除尿管，鼓勵早期下床活動（預(yù)防下肢靜脈血栓）；抗生素預(yù)防感染（如頭孢呋辛+甲硝唑，使用24小時）。5.注意事項術(shù)中需用舉宮器暴露子宮，避免子宮過度牽拉；處理子宮動脈時需確認(rèn)輸尿管位置，可通過游離輸尿管下段減少損傷風(fēng)險；陰道殘端縫合需緊密，避免術(shù)后出血。（二）宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）1.適應(yīng)癥異常子宮出血（如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長）；子宮內(nèi)膜息肉直徑＞1cm或有癥狀；不孕患者合并子宮內(nèi)膜息肉。2.禁忌癥急性生殖道感染；宮頸狹窄無法擴(kuò)張；嚴(yán)重心、肺功能不全。3.操作步驟（1）擴(kuò)張宮頸：用宮頸擴(kuò)張棒從4號開始，逐漸擴(kuò)張至10號；（2）建立膨?qū)m：注入5%葡萄糖溶液（非糖尿病患者）或生理鹽水（糖尿病患者），維持膨?qū)m壓力____mmHg；（3）定位息肉：通過宮腔鏡觀察息肉位置、大小、數(shù)量（單發(fā)/多發(fā)）；（4）切除息肉：用宮腔鏡電切環(huán)從息肉根部切斷，避免過度切除正常子宮內(nèi)膜（推薦使用冷刀切除，減少熱損傷）；（5）檢查創(chuàng)面：確認(rèn)無活動性出血，退出宮腔鏡。4.術(shù)后處理術(shù)后口服抗生素3天（如頭孢克洛）；禁止性生活及盆浴2周；術(shù)后1個月復(fù)查超聲，了解子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況。5.注意事項膨?qū)m壓力不宜過高，避免水中毒（表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛，需立即停止手術(shù)并利尿）；切除息肉根部時需淺嘗輒止，避免損傷子宮肌層導(dǎo)致穿孔；多發(fā)息肉需徹底切除，避免殘留復(fù)發(fā)。（三）經(jīng)陰道子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)（曼氏手術(shù)）1.適應(yīng)癥輕度子宮脫垂（POP-QⅡ度）合并陰道前壁膨出；年輕患者（＜50歲）需保留子宮。2.禁忌癥嚴(yán)重陰道后壁膨出；宮頸延長＞4cm；合并子宮惡性病變。3.操作步驟（1）體位：膀胱截石位，暴露陰道；（2）切開陰道黏膜：于陰道前壁距宮頸外口1cm處做橫切口，向兩側(cè)延伸；（3）分離膀胱：用組織剪分離陰道黏膜與膀胱之間的間隙，暴露膀胱宮頸韌帶；（4）縮短主韌帶：用可吸收線縫合主韌帶，縮短其長度，提升子宮；（5）修補(bǔ)陰道前壁：折疊縫合陰道前壁黏膜，縮小陰道腔；（6）縫合切口：連續(xù)縫合陰道黏膜切口，放置陰道紗條壓迫止血（24小時后取出）。4.術(shù)后處理保留尿管24-48小時，避免膀胱過度充盈；術(shù)后3個月禁止重體力勞動及性生活；定期進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練（如凱格爾運動），預(yù)防復(fù)發(fā)。5.注意事項分離膀胱時需避免損傷膀胱黏膜（如出現(xiàn)尿液滲漏，需立即縫合）；主韌帶縮短需適度，避免過度牽拉導(dǎo)致子宮缺血；術(shù)后需指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌康復(fù)，提高手術(shù)療效。三、圍手術(shù)期管理（一）術(shù)中管理1.體位護(hù)理：腹腔鏡手術(shù)采用頭低腳高位（Trendelenburg位），角度15-30°，避免膈肌壓迫；陰道手術(shù)采用膀胱截石位，腿架高度需低于髖關(guān)節(jié)，預(yù)防神經(jīng)損傷。2.生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末CO?（腹腔鏡手術(shù)），及時處理低血壓、高碳酸血癥等異常。3.止血技巧：對于小血管出血，可用雙極電凝或超聲刀止血；對于較大血管（如子宮動脈），需用絲線結(jié)扎或血管夾閉合，避免電凝不徹底導(dǎo)致術(shù)后出血。（二）術(shù)后管理1.疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛（如術(shù)后靜脈注射帕瑞昔布鈉，口服對乙酰氨基酚），減少阿片類藥物的使用（避免呼吸抑制）。2.并發(fā)癥觀察：出血：觀察切口滲血、陰道流血量（如超過月經(jīng)量需及時處理）；感染：監(jiān)測體溫（術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃需考慮感染）、血常規(guī)（白細(xì)胞計數(shù)升高）；下肢靜脈血栓：觀察下肢腫脹、疼痛，術(shù)后早期下床活動可預(yù)防。3.出院指導(dǎo)：告知患者術(shù)后注意事項（如休息、飲食、復(fù)查時間），發(fā)放書面指導(dǎo)手冊。四、常見并發(fā)癥預(yù)防與處理（一）術(shù)中出血原因：血管結(jié)扎不徹底、創(chuàng)面止血不良（如子宮肌層創(chuàng)面）；表現(xiàn)：術(shù)中視野模糊、血壓下降、心率加快；處理：立即止血（電凝、結(jié)扎、壓迫），必要時輸血（如血紅蛋白＜70g/L）。（二）輸尿管損傷原因：手術(shù)中誤切、電凝（如處理子宮動脈時）；表現(xiàn)：術(shù)后出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱、尿漏（陰道流液）；處理：立即行輸尿管鏡檢查，放置雙J管引流（如損傷嚴(yán)重需行輸尿管吻合術(shù)）。（三）術(shù)后感染原因：術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分、術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格、術(shù)后引流不暢；表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、陰道分泌物異常（異味、膿性）；處理：根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑），保持引流通暢（如盆腔引流管）。（四）下肢靜脈血栓（DVT）原因：術(shù)后長期臥床、血液高凝狀態(tài)（如惡性腫瘤患者）；表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、皮溫升高；處理：抬高患肢、抗凝治療（如低分子肝素），避免按摩（防止血栓脫落）。五、特殊人群手術(shù)處理（一）妊娠期婦科手術(shù)手術(shù)時機(jī)：盡量選擇在妊娠中期（14-28周），此時胎兒相對穩(wěn)定，子宮尚未過大；手術(shù)注意事項：避免牽拉子宮（防止流產(chǎn)），使用對胎兒影響小的抗生素（如青霉素），術(shù)后監(jiān)測胎心。（二）老年患者（＞65歲）術(shù)前評估：重點評估心肺功能（如心電圖、肺功能檢查）、肝腎功能，調(diào)整合并癥藥物（如高血壓患者術(shù)前需控制血壓＜150/90mmHg）；手術(shù)選擇：優(yōu)先選擇微創(chuàng)技術(shù)（如腹腔鏡手術(shù)），減少手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后管理：加強(qiáng)營養(yǎng)支持（如蛋白質(zhì)補(bǔ)充），預(yù)防肺部感染（鼓勵咳嗽、咳痰）。（三）合并糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備：控制空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L；術(shù)中管理：避免使用葡萄糖溶液（如膨?qū)m液選擇生理鹽水），監(jiān)測血糖；術(shù)后管理：繼續(xù)胰島素治療，預(yù)防切口感染（糖尿病患者切口愈合慢）。附錄（一）常用手術(shù)器械清單手術(shù)類型必備器械腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡鏡頭、Trocar（10mm、5mm）、超聲刀、雙極電凝、舉宮器宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡鏡頭、宮頸擴(kuò)張棒（4-10號）、電切環(huán)、膨?qū)m泵經(jīng)陰道手術(shù)陰道拉鉤、組織剪、止血鉗、可吸收縫線（2-0、3-0）（二）術(shù)后隨訪時間表手術(shù)類型隨訪時間子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后1個月（超聲檢查子宮恢復(fù)情況）、術(shù)后6個月（避孕情況）子宮內(nèi)膜癌手術(shù)術(shù)后1個月（復(fù)查血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物）、術(shù)后3個月（盆腔CT）、每6個月隨訪1次（2年）子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)術(shù)后1個月（盆底功能評估）、術(shù)后3個月（性生活指導(dǎo)）、每1年隨訪1次（預(yù)防復(fù)發(fā)）結(jié)語本匯編涵蓋了2023年婦科臨床常見手術(shù)的操作規(guī)范及管理要點，強(qiáng)調(diào)"規(guī)范、安全、個體化"的治療理念。臨床醫(yī)師需結(jié)合患者具體情況，靈活應(yīng)用指南，同時關(guān)注最新研究進(jìn)展（如機(jī)器人輔助手術(shù)、靶向治療在婦科腫瘤中的應(yīng)用），不斷提高手術(shù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后。參考文獻(xiàn)（示例）：1.FIGOGuidelinesfortheManagementofGynecologicCancer（2023）.