一、前言演講人2025耳鼻喉科腺樣體肥大伴鼻塞查房手術課件01前言前言清晨的陽光透過耳鼻喉科病房的窗戶灑在護士站的病歷上，我翻看著今天要查房的患兒資料，腦海里又想起門診時家長焦慮的描述：“醫(yī)生，我家孩子睡覺總張著嘴，打鼾聲大得像小火車，最近連白天都沒精神，學習也跟不上……”這樣的場景，我們在耳鼻喉科再熟悉不過——腺樣體肥大，這個看似“小問題”的兒科常見病，正悄悄影響著越來越多孩子的健康。腺樣體，是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，兒童期增生旺盛，正常情況下6-7歲達高峰，10歲后逐漸萎縮。但反復的上呼吸道感染、過敏或鼻竇炎刺激，會讓它過度增生，像堵在鼻腔后方的“小肉團”，不僅導致鼻塞、打鼾，還可能引發(fā)中耳炎、腺樣體面容（上頜骨變長、牙齒不齊、上唇上翹），甚至影響生長發(fā)育和智力。據統(tǒng)計，我國兒童腺樣體肥大發(fā)病率約13%-30%，其中60%以上伴有不同程度的鼻塞和睡眠呼吸障礙。前言今天查房的主角是7歲的小宇（化名），一個被鼻塞、打鼾困擾近兩年的孩子。通過這個病例，我們將系統(tǒng)梳理腺樣體肥大伴鼻塞患者的圍手術期護理要點，從評估到干預，從并發(fā)癥預防到健康教育，希望能為臨床護理提供更清晰的思路。02病例介紹病例介紹小宇，男，7歲，因“鼻塞、夜間打鼾2年，加重伴睡眠呼吸暫停3個月”入院。家長主訴：患兒2年前感冒后出現(xiàn)鼻塞，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，需張口呼吸；近3個月打鼾明顯加重，夜間睡眠時頻繁翻身、呼吸暫停（家長描述“有時能憋10多秒，然后突然大喘氣”），白天精神差、注意力不集中，學習成績下降。無過敏性鼻炎史，否認中耳炎、哮喘病史，既往體健，生長發(fā)育與同齡人無明顯差異。入院查體：體溫36.5℃，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg；面型稍顯“腺樣體面容”（上頜骨略前突，上唇稍短），雙側鼻腔黏膜充血，下鼻甲腫大，鼻道可見少量黏性分泌物，后鼻鏡檢查見腺樣體堵塞后鼻孔約80%（堵滿為100%）；口咽部無充血，扁桃體Ⅰ度腫大；心肺聽診無異常。病例介紹輔助檢查：多導睡眠監(jiān)測（PSG）提示：睡眠中最低血氧飽和度85%，呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）12.3次/小時（兒童正常＜1），屬中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）；鼻竇CT示腺樣體肥大，鼻咽腔狹窄；血常規(guī)、凝血功能未見異常。診斷：腺樣體肥大（重度）伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、鼻塞。治療方案：全麻下經鼻內鏡腺樣體低溫等離子消融術（目前主流術式，創(chuàng)傷小、出血少）。03護理評估護理評估站在小宇的病床前，他正抱著玩具熊看動畫片，卻不時用手揉鼻子，張著嘴喘氣。媽媽坐在旁邊，手里攥著繳費單，眼神里全是擔憂。我們的護理評估，需要從“人”出發(fā)，不僅關注疾病本身，更要關注患兒和家庭的需求。生理評估局部癥狀：持續(xù)性鼻塞（經鼻呼吸費力，需張口代償）、夜間打鼾（響度大，與呼吸暫停交替出現(xiàn)）、鼻腔分泌物（黏性，無膿涕，提示無急性感染）。01全身影響：睡眠質量差導致白天嗜睡、注意力不集中；長期張口呼吸可能影響頜面發(fā)育（已出現(xiàn)輕度腺樣體面容）；暫無生長發(fā)育遲緩（身高體重在同齡兒P25-P50，家長未提及食欲下降）。02輔助檢查：PSG提示中度OSAHS（需警惕術后呼吸改善情況）；后鼻孔堵塞80%（手術指征明確）；無感染或凝血異常（降低手術風險）。03心理評估患兒：7歲處于學齡期，對醫(yī)院環(huán)境陌生，害怕打針、手術（入院時看到護士推治療車就躲到媽媽懷里）；但能通過動畫片、玩具轉移注意力，溝通能力良好。家長：焦慮源于對疾病危害的認知不足（“之前以為打鼾是睡沉，沒想到會影響腦子”）、對手術風險的擔憂（“全麻會不會影響智力？”“術后會不會復發(fā)？”），以及照護能力的不確定（“術后怎么護理？什么時候能上學？”）。社會支持家庭結構：父母均為上班族，奶奶協(xié)助照顧，家庭關系和睦，經濟條件良好（能配合術后復查及可能的治療）。照護需求：患兒術后需避免劇烈活動、保持口腔清潔，家長需掌握觀察出血、感染的方法。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出以下核心護理診斷：氣體交換受損與腺樣體肥大導致鼻腔通氣障礙有關（依據：鼻塞、張口呼吸、PSG示低氧血癥）。睡眠型態(tài)紊亂與夜間打鼾、呼吸暫停有關（依據：家長主訴睡眠不安、白天嗜睡）。焦慮（家長）與疾病知識缺乏、擔心手術風險有關（依據：家長反復詢問手術細節(jié)、頻繁核對知情同意書）。知識缺乏（家長及患兒）缺乏腺樣體肥大相關知識及圍手術期護理知識（依據：家長不了解疾病危害，不清楚術后飲食、活動注意事項）。潛在并發(fā)癥：術后出血、感染、腺樣體殘留與手術創(chuàng)傷、兒童不配合護理有關（依據：腺樣體位置深，術后創(chuàng)面易受吞咽、哭鬧刺激；兒童免疫力較低）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標是“讓小宇安全度過圍手術期，緩解鼻塞和睡眠障礙，家長掌握照護技能，焦慮程度降低”。圍繞目標，我們分術前、術后制定措施：術前護理改善通氣，緩解缺氧保持病房溫濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），避免冷空氣、粉塵刺激鼻腔。遵醫(yī)囑予生理鹽水鼻腔沖洗（每日2次），清理鼻腔分泌物；短期使用鼻用糖皮質激素（如糠酸莫米松）減輕黏膜腫脹（需向家長解釋“激素用量小、局部作用，無全身副作用”）。指導側臥位睡眠（可在患兒背部墊軟枕固定），減少舌根后墜，緩解打鼾。術前護理心理護理，建立信任用患兒能理解的語言溝通：“小宇，我們明天要做一個‘小手術’，就像給鼻子里的‘小肉肉’洗個澡，之后呼吸就更順暢啦！”配合卡通圖講解手術過程，消除恐懼。與家長深度溝通：用PSG報告直觀展示缺氧對大腦的影響（“看這里，血氧掉下來的時候，就像大腦暫時‘沒氧氣’了”），解釋手術必要性；用科室既往成功案例緩解焦慮（“上個月有個和你一樣大的小朋友，術后1周打鼾就輕了，現(xiàn)在能閉著嘴睡覺”）。術前準備飲食：術前6小時禁食固體食物，4小時禁飲（避免全麻嘔吐誤吸），可提前告知家長“凌晨4點后別再給孩子吃東西，早上可以喝一小口水吃藥”。口腔清潔：指導家長用兒童軟毛牙刷為患兒刷牙，術前用生理鹽水漱口（減少口腔細菌，降低術后感染風險）。術后護理小宇手術很順利，歷時20分鐘，出血量約5ml。返回病房時，他迷迷糊糊地喊“喉嚨痛”，媽媽立刻湊過去，手都在抖。我們的護理重點轉向“觀察并發(fā)癥、緩解不適、促進恢復”。06生命體征與出血觀察生命體征與出血觀察術后24小時內每30分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧（腺樣體術后出血多發(fā)生在6小時內，兒童咽反射敏感，出血易誤吞導致嘔血或黑便）。重點觀察：患兒是否頻繁吞咽（可能是咽后壁積血刺激）、口吐物是否帶鮮血（少量血絲正常，持續(xù)鮮血需警惕）、面色是否蒼白（失血表現(xiàn)）。小宇術后2小時吐了兩口淡紅色分泌物，我們解釋“這是創(chuàng)面滲血和口水的混合，不用擔心”，媽媽才松了口氣。疼痛管理兒童對疼痛表述不清，需觀察行為（哭鬧、拒食、摸喉嚨）、面部表情（皺眉、咧嘴）。小宇術后3小時開始哭鬧，我們用數(shù)字評分法（0-10分，0是不疼，10是最疼）引導他：“小宇，喉嚨的疼像吃辣椒一樣嗎？是3分還是5分？”評估為4分（中度疼痛）。生命體征與出血觀察措施：冰袋冷敷頸部（每次15分鐘，間隔1小時），緩解局部腫脹；遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚口服（兒童安全的退熱鎮(zhèn)痛藥）；用玩具、動畫片轉移注意力（小宇看到喜歡的《超級飛俠》，哭聲慢慢小了）。飲食與活動指導術后6小時禁食禁飲（全麻未完全清醒），6小時后可喂溫涼流質（如米湯、藕粉），避免過熱（刺激創(chuàng)面出血）、過酸（橙汁等刺激疼痛）。小宇第一次喝米湯時皺著眉頭說“不好喝”，我們笑著說：“等喉嚨不疼了，就能吃冰淇淋啦！但今天先喝米湯保護傷口哦~”術后24小時內避免劇烈活動（跑跳、哭鬧），2周內不做彎腰、用力擤鼻動作（防止顱內壓升高導致出血）。07并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腺樣體手術雖成熟，但兒童配合度低、解剖結構特殊，仍需警惕以下并發(fā)癥：術后出血觀察：口吐鮮血（每10分鐘1次以上）、頻繁吞咽、面色蒼白、心率增快（＞120次/分）、血壓下降（＜85/50mmHg）。處理：立即頭偏向一側，防止誤吸；用吸引器清理口腔積血；通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予止血藥或重新止血（極少數(shù)需二次手術）。小宇術后6小時有一次“突然吐了一口紅水”，我們快速檢查發(fā)現(xiàn)是他偷偷吃了媽媽給的草莓（紅色果汁），虛驚一場——這也提醒我們要反復強調“術后24小時內只能吃白色或無色的食物”。感染觀察：術后3天仍持續(xù)發(fā)熱（＞38.5℃）、咽痛加重、口咽部充血明顯、分泌物變膿。處理：加強口腔護理（生理鹽水+氯己定含漱，每日4次）；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢克洛）；鼓勵多飲水（溫涼開水，保持口腔濕潤）。腺樣體殘留觀察：術后1個月仍有鼻塞、打鼾（需排除鼻腔黏膜腫脹），鼻內鏡檢查可見腺樣體組織殘留。處理：輕度殘留可繼續(xù)用鼻用激素治療；重度殘留需評估是否二次手術（極少發(fā)生，與術者經驗相關）。08健康教育健康教育出院前一天，小宇已經能閉著嘴安靜睡覺，媽媽收拾行李時反復問：“回家后要注意什么？什么時候能上學？”我們整理了一份“小宇專屬健康手冊”：近期照護（術后1-2周）飲食：溫涼軟食（粥、面條），避免硬、燙、辛辣食物（如薯片、火鍋）；可少量吃冰淇淋（緩解咽部腫脹，但別貪多）。1活動：避免跑跳、游泳、用力擤鼻（可用生理鹽水沖洗鼻腔）；上學后暫不參加體育課。2觀察：若出現(xiàn)“吐鮮血、持續(xù)發(fā)熱、呼吸費力”，立即返院。3長期管理預防上感：季節(jié)交替時戴口罩，避免去人多場所；流感季前接種疫苗。01過敏管理：若出現(xiàn)打噴嚏、流清涕（可能合并過敏性鼻炎），及時就診，規(guī)范使用鼻用激素。02定期復查：術后1個月、3個月復查鼻內鏡（看創(chuàng)面愈合情況），6個月復查PSG（評估睡眠改善）。03心理支持鼓勵患兒用鼻子呼吸（可做“閉唇訓練”：用手指輕壓上唇，提醒閉口）；家長避免過度關注“腺樣體面容”，以免增加患兒心理負擔（多數(shù)輕度面容可隨呼吸改善逐漸恢復）。09總結總結看著小宇蹦蹦跳跳出院，媽媽臉上終于有了笑容，我深知：腺樣體肥大不是“小問題”，它背后是孩子的呼吸健康、生長發(fā)育，甚至一生的面容與自信。作為耳鼻喉科護士，我們的工作不僅是