一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科過敏性鼻炎合并哮喘伴胸悶伴喘息查房處理課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上“過敏性鼻炎-哮喘綜合征”的病理示意圖，耳邊回想起上周門診王主任說的那句話：“這不是兩個病，是同一氣道的‘孿生兄弟’。”作為從業(yè)12年的耳鼻喉科護(hù)士長，我太清楚這類患者的痛苦——晨起連打十幾個噴嚏，鼻癢到揉得鼻尖發(fā)紅，接著便是胸悶像壓了塊石頭，夜里喘得沒法平躺。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，過敏性鼻炎患者中約30%-40%會合并哮喘，而哮喘患者中78%存在過敏性鼻炎，這個數(shù)字在2025年的門診統(tǒng)計里甚至更高。今天查房的主角是32歲的李女士，她已經(jīng)是我們科的“老熟人”了——近3年每到春秋天必發(fā)作，這次因“鼻塞、流涕1周，伴胸悶、喘息3天”急診入院。這類患者的護(hù)理從來不是“頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”，從鼻腔到下呼吸道的全程管理，從急性發(fā)作控制到長期慢病管理，每一步都需要護(hù)理團(tuán)隊“精耕細(xì)作”。02病例介紹病例介紹推開11床的病房門，李女士正半靠在床頭，右手攥著霧化器面罩，左手指尖還夾著血氧飽和度監(jiān)測儀。她的丈夫張先生坐在床邊，手里捏著皺巴巴的就診記錄，抬頭時眼里滿是焦慮：“護(hù)士，她昨晚又喘醒了，說胸口像被人掐著脖子……”讓我先梳理下她的病例：主訴：反復(fù)鼻塞、流涕3年，再發(fā)伴胸悶、喘息3天?，F(xiàn)病史：患者3年前春季接觸花粉后出現(xiàn)鼻癢、陣發(fā)性噴嚏（每天10-15個）、清水樣涕，未系統(tǒng)治療；2年前開始出現(xiàn)發(fā)作性咳嗽、胸悶，夜間明顯，當(dāng)?shù)卦\斷“支氣管哮喘”，間斷使用沙丁胺醇?xì)忪F劑；1周前因小區(qū)綠化修剪（楊絮增多）后鼻塞加重，夜間需張口呼吸，3天前晨起突發(fā)胸悶、氣促，活動后喘息，自行吸入沙丁胺醇2噴無緩解，急診查血氣提示氧分壓78mmHg（正常95-100mmHg），以“過敏性鼻炎合并哮喘急性發(fā)作”收入院。病例介紹既往史：過敏性體質(zhì)，兒時有濕疹史；否認(rèn)高血壓、糖尿病；無煙酒嗜好。過敏史：過敏原篩查提示屋塵螨（+++）、蒿草（++）、貓毛（+）；血清總IgE890IU/ml（正常＜100）。查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，SPO?92%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；鼻腔黏膜蒼白水腫，下鼻甲肥大，中鼻道可見清水樣分泌物；雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛呼氣相哮鳴音，未聞及濕啰音；心率齊，未聞及雜音。輔助檢查：肺功能（發(fā)作期）：FEV?/FVC68%（預(yù)計值85%），支氣管舒張試驗陽性；鼻竇CT提示雙側(cè)下鼻甲肥大，鼻竇無明顯炎癥。病例介紹“這次發(fā)作前，您有注意到哪些‘預(yù)警信號’嗎？”我邊翻病歷邊問李女士。她揉了揉發(fā)紅的鼻尖：“先是鼻子堵得睡不著，半夜起來擤鼻涕，接著喉嚨像有毛絮粘著，咳嗽了兩天，然后就喘上了……”張先生補(bǔ)充：“她總說‘鼻炎是小毛病，扛扛就過去’，誰知道會拖累肺呢？”03護(hù)理評估護(hù)理評估合上病歷本，我掏出評估表，從“生理-心理-社會”三維度展開：生理評估——氣道的“連環(huán)警報”癥狀評估：鼻塞（VAS評分8分，0-10分）、流涕（每天用1包紙巾）、噴嚏（晨起和接觸灰塵后加重）；胸悶（靜息狀態(tài)下持續(xù)，活動后加重）、喘息（呼氣時“嘶嘶”響）、咳嗽（以干咳為主，夜間2-3次/晚）。01生命體征：呼吸頻率偏快（24次/分，正常12-20），血氧飽和度偏低（92%，目標(biāo)≥95%），心率代償性增快（112次/分）。02用藥依從性：鼻用激素（糠酸莫米松）僅發(fā)作時用，未規(guī)律；哮喘控制藥物（布地奈德福莫特羅）因擔(dān)心“激素副作用”自行減量；沙丁胺醇急救用藥使用頻繁（近1周用了5次）。03心理評估——被“窒息感”困住的焦慮李女士反復(fù)說：“我現(xiàn)在都不敢出門，生怕吸到什么就喘?！彼吡勘碓u估顯示，近1周睡眠質(zhì)量PSQI評分12分（正常≤7），主要因鼻塞和夜間喘息影響入睡；焦慮自評量表（SAS）58分（輕度焦慮），她坦言：“每次發(fā)作都怕自己‘一口氣上不來’，連累家人?！鄙鐣u估——藏在生活里的“過敏原陷阱”家庭環(huán)境：住一樓，臥室有地毯（已使用5年未清洗），陽臺養(yǎng)了綠蘿（土中可能有塵螨）；張先生是程序員，工作忙，日常照護(hù)以李女士為主；經(jīng)濟(jì)條件中等，對長期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有顧慮。“您家的空調(diào)濾網(wǎng)上次清洗是什么時候？”我問。李女士愣了一下：“好像……去年夏天之后就沒動過?！睆埾壬慌哪X門：“對了，她上周還說書房有股霉味，可能和這個有關(guān)。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們團(tuán)隊討論后梳理出4個核心護(hù)理診斷：01氣體交換受損與支氣管痙攣、鼻黏膜水腫導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)02（依據(jù)：喘息、胸悶，SPO?92%，F(xiàn)EV?/FVC68%）03清理呼吸道無效與鼻后滴漏、痰液黏稠（雖以干咳為主，但鼻分泌物后流刺激氣道）有關(guān)04（依據(jù)：頻繁清嗓，夜間咳嗽，鼻腔可見大量分泌物）05知識缺乏（特定疾病管理）與未系統(tǒng)接受過敏性鼻炎-哮喘綜合征聯(lián)合管理教育有關(guān)06（依據(jù)：未規(guī)律使用控制藥物，對過敏原規(guī)避方法認(rèn)知不足）07焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，睡眠質(zhì)量差，反復(fù)詢問“能不能根治”）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施：1.氣體交換受損——48小時內(nèi)改善氧合，72小時內(nèi)控制急性發(fā)作氧療管理：維持鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，每2小時監(jiān)測SPO?，目標(biāo)≥95%；若活動后SPO?＜90%，臨時改為面罩吸氧。霧化吸入護(hù)理：遵醫(yī)囑予布地奈德2mg+特布他林5mg霧化，每日3次；操作前協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)“深吸氣-屏氣2秒-緩慢呼氣”的呼吸技巧，霧化后協(xié)助漱口、清潔面部（避免藥物殘留刺激鼻黏膜）。體位干預(yù)：夜間睡眠時抬高床頭30，使用記憶棉枕頭（減少鼻黏膜充血）；白天鼓勵坐靠椅，減少回心血量減輕肺淤血。護(hù)理目標(biāo)與措施2.清理呼吸道無效——3天內(nèi)鼻分泌物減少50%，咳嗽頻率降低鼻腔護(hù)理：每日2次生理鹽水鼻腔沖洗（37℃溫鹽水，壓力適中），沖洗后予糠酸莫米松鼻噴劑（每側(cè)2噴，早晨使用），指導(dǎo)“頭稍前傾，噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁”的正確方法（避免噴向鼻中隔）。氣道濕化：病房濕度維持50%-60%（使用加濕器），指導(dǎo)患者多飲溫水（每日1500-2000ml），避免干燥空氣刺激鼻黏膜和氣道。3.知識缺乏——出院前掌握“四位一體”管理法（避、忌、替、移）用藥教育：制作“用藥時間表”卡片（圖1），用不同顏色標(biāo)注鼻用激素（藍(lán)色）、哮喘控制藥物（綠色）、急救藥物（紅色），重點強(qiáng)調(diào)“控制藥物需規(guī)律使用3個月以上，不可隨意停藥”；演示布地奈德福莫特羅吸入器的“旋松-吸入-屏氣”步驟（圖2），讓李女士現(xiàn)場操作，糾正“吸完立刻呼氣”的錯誤。護(hù)理目標(biāo)與措施過敏原規(guī)避：發(fā)放《家庭環(huán)境清潔指南》，指導(dǎo)“每周用55℃以上熱水清洗床上用品”“地毯更換為防螨床墊套”“空調(diào)濾網(wǎng)每2周清洗1次”；建議將綠蘿移至陽臺（減少室內(nèi)霉菌），若無法避免養(yǎng)貓（李女士家有1只貓），需設(shè)置“無貓臥室”。4.焦慮——1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，建立疾病控制信心認(rèn)知行為干預(yù)：每日晨間護(hù)理時花5分鐘“話療”，傾聽李女士的擔(dān)憂（如“激素會不會變胖？”），用數(shù)據(jù)解釋“鼻用激素全身吸收＜1%，吸入激素每日劑量≤400μg不會導(dǎo)致明顯副作用”；分享既往患者的成功案例（如“2床的陳姐堅持用藥1年，現(xiàn)在春秋季基本不發(fā)作”）。家庭支持強(qiáng)化：單獨與張先生溝通，教他“發(fā)作時的應(yīng)急處理”（保持環(huán)境安靜、協(xié)助取坐位、及時使用急救藥物），鼓勵他參與護(hù)理（如幫忙清洗鼻腔沖洗器），讓李女士感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者最危險的就是急性發(fā)作控制不佳，可能引發(fā)呼吸衰竭、氣胸等并發(fā)癥。我們在護(hù)理中始終保持“三早”意識：呼吸衰竭——早識別、早干預(yù)觀察要點：監(jiān)測血氣分析（重點看PaO?、PaCO?），若PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭；觀察患者意識（是否嗜睡、煩躁）、呼吸節(jié)律（是否出現(xiàn)點頭樣呼吸）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP模式），協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)“用鼻深吸氣，用嘴緩慢呼氣”配合機(jī)器。氣胸——早發(fā)現(xiàn)、早處理觀察要點：若患者突發(fā)劇烈胸痛、呼吸急促加重、一側(cè)呼吸音消失，需警惕氣胸；床邊胸片是快速確診手段。護(hù)理措施：協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流，保持引流管通暢（避免折疊、受壓），觀察引流液顏色和量（正常為淡紅色，若大量鮮血需警惕肺損傷）。昨天查房時，李女士說“今天鼻塞輕多了，晚上能睡整覺了”，聽著她平穩(wěn)的呼吸聲，我懸著的心終于放下一半——但更重要的是，要讓她明白“出院不是終點，是長期管理的起點”。07健康教育健康教育出院前一天，我?guī)е】到逃謨宰诶钆看策?，逐條核對：疾病知識——打破“鼻炎不用治”的誤區(qū)“過敏性鼻炎和哮喘就像一根藤上的兩個瓜，控制鼻炎能減少哮喘發(fā)作50%以上?！蔽抑钢謨陨系氖疽鈭D，“鼻黏膜是呼吸道的‘第一道門’，它水腫了，下呼吸道就要‘加班’，所以一定要同時管鼻子和肺。”用藥指導(dǎo)——“控制藥”比“急救藥”更重要“這瓶糠酸莫米松（鼻噴劑）要每天早晨用，即使沒癥狀也要堅持3個月；布地奈德福莫特羅（吸入劑）是‘控制藥’，每天2次，不能因為不喘了就停；沙丁胺醇（急救藥）是‘滅火器’，只有發(fā)作時用，一個月用超過8次就要來醫(yī)院調(diào)藥?！弊晕冶O(jiān)測——做自己的“健康管家”教李女士用峰流速儀（PEF），“每天早晨起床后測3次，取最大值，記錄在哮喘日記里（圖3）。如果PEF低于平時的80%，說明可能要發(fā)作，得提前用藥?！彼龑W(xué)得很認(rèn)真，邊記邊說：“以前總覺得麻煩，現(xiàn)在知道這是在‘防患于未然’?！彪S訪計劃——“復(fù)診不是任務(wù)，是保險”“出院后2周、1個月、3個月要來門診復(fù)查，查肺功能、鼻內(nèi)鏡，調(diào)整用藥劑量。如果出現(xiàn)‘鼻塞加重、夜間咳嗽’這些‘小信號’，別拖，及時來醫(yī)院?！?8總結(jié)總結(jié)站在病房門口，看著李女士收拾出院物品，張先生小心地把霧化器放進(jìn)包里，我突然想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的：“護(hù)理過敏性鼻炎合并哮喘的患者，要像照顧一盆對溫度、濕度都敏感的花——既要及時澆水（控制癥狀），又要調(diào)整光照（長期管理），更要清除周圍的雜草（過敏原）?！睆睦钆康牟±铮覀兛吹搅恕巴粴獾?，同一疾病”理念在護(hù)理中的具體實踐：從鼻腔到支氣管的全程評估，從急性發(fā)作到慢病管理的無縫銜接，從患者到家屬的共同參與。2025年的今