一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳真菌病伴流膿查房清理課件01前言前言站在耳鼻喉科的示教室，看著墻上掛著的耳解剖圖，我總能想起上個(gè)月那個(gè)反復(fù)耳癢、流膿三個(gè)月的患者——他捂著耳朵說(shuō)“晚上癢得睡不著，越掏越疼”時(shí)的焦慮，至今仍讓我心頭一緊。耳真菌病，這個(gè)被很多人誤認(rèn)為“小毛病”的疾病，近年來(lái)在門(mén)診的發(fā)病率逐年攀升。據(jù)2023年《中國(guó)耳真菌病診療共識(shí)》統(tǒng)計(jì)，我們科室近三年收治的耳真菌病患者中，約65%合并不同程度的耳道流膿，其中30%因自行掏耳或不當(dāng)治療導(dǎo)致病情反復(fù)。為什么會(huì)這樣？真菌喜歡溫暖潮濕的環(huán)境，而耳道正是天然的“培養(yǎng)皿”——游泳、洗頭進(jìn)水，頻繁使用棉簽、挖耳勺破壞耳道皮膚屏障，長(zhǎng)期使用抗生素滴耳液抑制了正常菌群……這些看似普通的生活習(xí)慣，都可能成為真菌滋生的溫床。更關(guān)鍵的是，當(dāng)真菌與細(xì)菌混合感染時(shí)，耳道會(huì)出現(xiàn)膿性分泌物，患者常誤以為是“中耳炎”，自行使用抗生素，反而加重菌群失調(diào)，形成惡性循環(huán)。前言今天的查房，我們就以一例典型的“耳真菌病伴流膿”病例為切入點(diǎn)，從評(píng)估到護(hù)理，從治療到預(yù)防，一步步梳理這個(gè)“小問(wèn)題”背后的大文章。畢竟，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，止癢、止膿只是第一步，更重要的是教會(huì)他們?nèi)绾巍安粡?fù)發(fā)”。02病例介紹病例介紹“王阿姨，今天感覺(jué)耳朵還癢嗎？”查房時(shí)，我輕輕掀開(kāi)治療巾，38歲的王芳（化名）正半躺在檢查床上，右手還攥著沒(méi)拆封的棉簽——這是她從家?guī)?lái)的“老習(xí)慣”。主訴：左耳反復(fù)瘙癢、悶脹3月，近1周流膿伴疼痛。現(xiàn)病史：患者3月前游泳后出現(xiàn)左耳瘙癢，自行用棉簽掏耳后緩解，但2周后癥狀加重，夜間癢醒，自行購(gòu)買(mǎi)“氧氟沙星滴耳液”（具體用法不詳），初期有效，1月前開(kāi)始出現(xiàn)淡黃色分泌物，近1周分泌物變稠、呈豆腐渣樣，伴耳痛、聽(tīng)力下降，否認(rèn)發(fā)熱、眩暈。既往史：體健，無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)?。宦殬I(yè)為幼兒園教師，常需接聽(tīng)電話（耳機(jī)頻繁接觸耳道）；愛(ài)好游泳，每周2-3次。專(zhuān)科檢查：左側(cè)外耳道充血腫脹，可見(jiàn)大量白色絮狀分泌物（部分與膿液混合），清理后見(jiàn)耳道皮膚散在糜爛，鼓膜標(biāo)志欠清（因腫脹遮擋，未窺及穿孔）；右側(cè)外耳道正常。病例介紹輔助檢查：分泌物真菌涂片可見(jiàn)菌絲（+），細(xì)菌培養(yǎng)（-）；純音測(cè)聽(tīng)提示左耳傳導(dǎo)性聾（氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾35dB）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予3%過(guò)氧化氫溶液沖洗耳道（每日2次），清理分泌物后局部涂抹硝酸咪康唑乳膏（每日1次），口服氯雷他定緩解瘙癢?！按蠓?，我就想不通，掏耳朵不是挺正常的嗎？怎么就成真菌病了？”王阿姨一邊說(shuō)，一邊不自覺(jué)地摸向耳朵，被我輕輕攔?。骸霸蹅兿炔慌鏊葧?huì)清理完您就明白了。”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王阿姨這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只看“耳朵”，更要“看人”。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面展開(kāi)：生理評(píng)估No.3癥狀評(píng)估：瘙癢（VAS評(píng)分6分，夜間加重）、耳痛（VAS評(píng)分3分，咀嚼時(shí)加?。?、分泌物（量：中量，性狀：豆腐渣樣混合膿液，氣味：輕度腥臭味）、聽(tīng)力下降（自述“聽(tīng)不清孩子說(shuō)話”）。局部體征：外耳道皮膚紅腫（腫脹度約2/3管徑）、糜爛（范圍約0.5cm×0.5cm）、分泌物黏附（與皮膚黏連緊密，需溫和清理）。全身情況：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分），無(wú)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大，血糖正常（排除糖尿病繼發(fā)感染）。No.2No.1心理社會(huì)評(píng)估疾病認(rèn)知：認(rèn)為“耳癢是耳屎多，掏掏就好”，對(duì)真菌病無(wú)概念，誤以為“滴抗生素就能治所有耳病”。行為習(xí)慣：高頻掏耳（每日1-2次）、游泳后未及時(shí)清理耳道、長(zhǎng)期使用入耳式耳機(jī)（每日約4小時(shí)）。心理狀態(tài)：焦慮（因影響工作和睡眠，SAS評(píng)分52分）、自責(zé)（“都怪自己手賤掏耳朵”）。020103評(píng)估關(guān)鍵點(diǎn)通過(guò)與王阿姨的溝通，我們發(fā)現(xiàn)她的核心問(wèn)題在于“不良習(xí)慣-皮膚損傷-真菌定植-自行用藥-菌群失調(diào)-癥狀加重”的惡性循環(huán)。而護(hù)理的第一步，就是打破這個(gè)循環(huán)——不僅要清理耳道，更要糾正認(rèn)知和行為。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01急性疼痛（耳痛）：與外耳道皮膚炎癥、分泌物刺激有關(guān)。02皮膚完整性受損（外耳道糜爛）：與真菌感染、掏耳導(dǎo)致的皮膚損傷有關(guān)。03知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏耳真菌病的防治知識(shí)及正確的耳道護(hù)理方法。04焦慮：與癥狀反復(fù)、影響生活質(zhì)量有關(guān)。05潛在并發(fā)癥：鼓膜穿孔、真菌性中耳炎（因耳道腫脹遮擋，需動(dòng)態(tài)觀察鼓膜情況）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和措施，其中“清理耳道”是貫穿全程的關(guān)鍵操作，需要耐心、技巧和人文關(guān)懷。急性疼痛：72小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤2分措施：局部處理：采用“溫鹽水-過(guò)氧化氫-生理鹽水”三步?jīng)_洗法（37℃溫鹽水軟化分泌物→3%過(guò)氧化氫分解膿液→生理鹽水沖凈），動(dòng)作輕柔（壓力≤0.5kPa），避免損傷皮膚。藥物干預(yù)：清理后予復(fù)方克霉唑乳膏（含激素+抗真菌藥）薄涂，緩解炎癥和瘙癢；疼痛明顯時(shí)，指導(dǎo)患者口服對(duì)乙酰氨基酚（餐后服用，避免胃腸道刺激）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，減少患耳受壓；通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)分散注意力（王阿姨喜歡兒歌，我們特意準(zhǔn)備了她教孩子的歌曲清單）。皮膚完整性受損：1周內(nèi)糜爛面縮小50%，2周內(nèi)愈合措施：規(guī)范清理：使用無(wú)菌棉簽（直徑≤3mm）蘸取聯(lián)苯芐唑溶液，沿耳道壁螺旋式輕擦（避免用力刮擦），重點(diǎn)清理縫隙處的分泌物（如耳甲腔、外耳道峽部）。促進(jìn)修復(fù)：清理后涂抹重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠（薄涂，避免堵塞耳道），每日1次；告知患者避免耳道進(jìn)水（洗澡時(shí)用棉球堵塞外耳道口）。避免刺激：嚴(yán)格禁止掏耳（王阿姨的棉簽被“收走”，換成了我們制作的“防掏耳提醒卡”，貼在她手機(jī)上）。知識(shí)缺乏：3天內(nèi)掌握正確的耳道護(hù)理方法措施：一對(duì)一宣教：用耳模型演示真菌的“生存條件”（潮濕、皮膚損傷），解釋“為什么掏耳會(huì)越掏越癢”（破壞皮膚屏障，真菌趁機(jī)侵入）。操作示范：教王阿姨家屬如何正確清理耳道（戴無(wú)菌手套，棉簽僅擦拭外1/3耳道，禁止深入），并讓她復(fù)述步驟（“輕、慢、淺，不硬擦”）。發(fā)放手冊(cè)：包含“游泳后處理指南”（側(cè)頭單腳跳+無(wú)菌棉簽輕擦）、“耳機(jī)使用注意事項(xiàng)”（每日≤2小時(shí)，定期消毒）、“異常癥狀預(yù)警”（耳痛加劇、發(fā)熱、聽(tīng)力驟降）。焦慮：SAS評(píng)分1周內(nèi)≤45分措施：共情溝通：“我理解您晚上癢得睡不著有多難受，我媽以前也這樣，后來(lái)學(xué)會(huì)了正確護(hù)理，現(xiàn)在半年沒(méi)犯了。”（用家屬案例拉近距離）效果反饋：每日查房時(shí)展示清理前后的對(duì)比圖（用耳內(nèi)鏡拍攝），讓王阿姨直觀看到“分泌物減少、皮膚紅腫消退”，增強(qiáng)信心。社會(huì)支持：聯(lián)系她的同事（幼兒園老師），告知病情特點(diǎn)，建議暫時(shí)減少接聽(tīng)電話（改用免提），減輕她的工作壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理耳真菌病看似“表淺”，但如果處理不當(dāng)，可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。我們?yōu)橥醢⒁讨贫恕叭?jí)觀察法”：一級(jí)觀察（日常護(hù)理）重點(diǎn)：耳道分泌物性狀、氣味、量的變化；耳痛是否向顳部放射（提示炎癥擴(kuò)散）；是否出現(xiàn)耳周紅腫（提示耳周蜂窩織炎）。行動(dòng)：每日晨晚間護(hù)理時(shí)用耳內(nèi)鏡拍照留存，對(duì)比分泌物變化（王阿姨的照片從“白色絮狀+膿液”逐漸變?yōu)椤吧倭壳辶烈后w”）。二級(jí)觀察（異常信號(hào)）重點(diǎn)：體溫≥37.5℃（警惕全身感染）；耳悶加重伴耳鳴（可能波及中耳）；劇烈耳痛伴頭痛（需排除顱外并發(fā)癥）。行動(dòng)：發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，完善血常規(guī)、顳骨CT（王阿姨住院期間未出現(xiàn)上述情況，但我們?nèi)苑磸?fù)強(qiáng)調(diào)“有不舒服馬上說(shuō)”）。三級(jí)觀察（極端情況）重點(diǎn)：突發(fā)眩暈、面癱（提示侵犯面神經(jīng)）；劇烈頭痛伴嘔吐（警惕顱內(nèi)感染，雖罕見(jiàn)但致命）。行動(dòng)：備齊急救物品（如甘露醇、地塞米松），與神經(jīng)內(nèi)科建立快速會(huì)診通道。07健康教育健康教育出院前一天，王阿姨握著我的手說(shuō)：“大夫，我現(xiàn)在最怕復(fù)發(fā)，您再多教我點(diǎn)吧?！边@正是健康教育的核心——把“醫(yī)院護(hù)理”延伸到“家庭護(hù)理”?！胺缽?fù)發(fā)”三要素環(huán)境管理：保持耳道干燥（游泳后用吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)檔距離20cm吹30秒）；避免長(zhǎng)時(shí)間戴入耳式耳機(jī)（換成頭戴式，每日≤1小時(shí)）。行為矯正：徹底告別掏耳（想掏時(shí)改做“耳周按摩”：用指腹輕壓耳屏、耳后）；若耳道有痂皮，用聯(lián)苯芐唑溶液軟化后自然脫落。用藥規(guī)范：抗真菌藥膏需堅(jiān)持使用2-4周（即使癥狀消失），避免“見(jiàn)好就收”導(dǎo)致真菌殘留；禁用不明成分的滴耳液（尤其是含激素的“偏方”）。321“早發(fā)現(xiàn)”三信號(hào)持續(xù)癢+脫皮：警惕真菌活躍，及時(shí)就診；癢+痛+流膿：必須24小時(shí)內(nèi)就醫(yī)，避免加重。偶爾癢：正常，可能是皮膚代謝，觀察即可；08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，王阿姨的耳道已經(jīng)基本清理干凈，皮膚紅腫消退，她笑著說(shuō)：“現(xiàn)在耳朵像剛洗過(guò)澡一樣舒服，我再也不瞎掏了！”這句話，比任何護(hù)理評(píng)價(jià)表都更有意義。耳真菌病伴流膿，看似是“小問(wèn)題”，卻藏著“大學(xué)問(wèn)”——它不僅考驗(yàn)我們